22 lutego 2003

Szkolenie ustawiczne, ale dobrowolne

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie we współpracy z Warszawską Akademią Medyczną, pod patronatem prezesa NRL, zorganizowała 11 stycznia br. konferencję „System kształcenia ustawicznego dla lekarzy samodzielnie praktykujących”.
W konferencji uczestniczyli przedstawiciele okręgowych izb lekarskich, a także goście zagraniczni: dr Otmar Kloiber z Niemiec, prof. Aly Rashid (EURACT) z Wielkiej Brytanii, dr Józef Słowik z Czech oraz prezes Federacji Polonijnych Organizacji Medycznych, dr Jakub Bodziony z Niemiec. Ministerstwo Zdrowia reprezentował dr Roman Danielewicz, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego – prof. Jacek Grygalewicz, a Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce – prof. Witold Lukas (krajowy konsultant ds. medycyny rodzinnej) oraz dr Jacek Putz, przewodniczący Komisji Kształcenia ORL w Warszawie. Konferencję prowadził dr Krzysztof Schreyer, przewodniczący Komisji ORL ds. Współpracy z Zagranicą i członek Komisji Kształcenia.
Kształcenie ustawiczne jest i chyba zawsze było obowiązkiem etycznym lekarza, w ostatnich dziesięcioleciach stało się także obowiązkiem nakazanym przez prawo, i to nie tylko w Polsce, ale również w wielu krajach Europy. U nas istnieje obowiązek prawny, ale na razie brakuje warunków i możliwości jego respektowania. W innych krajach te warunki stworzono, a jednak lekarze niechętnie i bez spodziewanych efektów poddają się rygorom prawa w tej dziedzinie. – W zakresie kształcenia ustawicznego, szczególnie ważnego w dobie tak szybkiego postępu medycyny, nie znaleziono dotąd dobrych i skutecznych rozwiązań – powiedział dr Andrzej Włodarczyk, prezes ORL w Warszawie, witając zebranych. Sądząc po wypowiedziach zagranicznych gości, stwierdzenie to można odnieść nie tylko do naszego kraju.
Dlaczego jest to tak trudne zagadnienie, wykazała – przynajmniej w pewnym stopniu – gorąca dyskusja podczas konferencji. Zebrani koncentrowali uwagę na kształceniu ustawicznym lekarzy samodzielnie praktykujących, gdyż jest to grupa zawodowa, która ma znacznie mniejsze możliwości, nawet dzisiaj, w dobie Internetu i poczty elektronicznej, gdy mamy stały dostęp do źródeł wiedzy i istnieje możliwość kontaktów z zespołami kolegów. W debacie pojawiały się też inne sprawy dotyczące doskonalenia zawodowego, we wszystkich jego aspektach.
Doc. Roman Danielewicz, dyrektor Departamentu Kształcenia Ministerstwa Zdrowia, przypomniał zebranym zagadnienia prawne związane z kształceniem ustawicznym. Ustawa o zawodzie lekarza nakłada na ministra zdrowia obowiązek wydania rozporządzeń dotyczących stażu podyplomowego, specjalizacji i doskonalenia umiejętności zawodowych.
Stworzono już przepisy dotyczące dwóch pierwszych elementów kształcenia podyplomowego (stosunkowo niedawno weszły w życie nowe przepisy dotyczące trybu i warunków zdobywania specjalizacji), w trzecim ich jeszcze brakuje, ale ministerstwo ma zamiar opracować je w bieżącym roku.
Dla krajów Unii Europejskiej jedyną wiążącą wytyczną przy tworzeniu ram prawnych systemu kształcenia ustawicznego jest deklaracja dublińska, której podstawową zasadą jest nałożenie na lekarza moralnego obowiązku doskonalenia zawodowego. Natomiast pomocą, z której mogą, ale nie muszą, korzystać poszczególne kraje, są wskazówki Europejskiej Unii Specjalności Medycznych dotyczące organizacji, akredytacji, finansowania kształcenia ustawicznego. Polski resort zdrowia z nich korzysta. Zdaniem doc. Danielewicza zadanie monitorowania procesu kształcenia powinny realizować samorządy zawodowe, uczelnie i towarzystwa medyczne. Te ostatnie, wspólnie z konsultantami krajowymi w poszczególnych dziedzinach medycyny, powinny zająć się tworzeniem katalogów umiejętności oraz systemu zdobywania certyfikatów. Według przedstawiciela resortu kwestia egzekwowania od lekarzy obowiązku kształcenia pozostaje jeszcze otwarta, ale powinna być uregulowana formalnie. Jedną z propozycji jest wprowadzenie systemu motywacyjnego, na którego podstawie kasy chorych zawierałyby wyższe kontrakty np. z lekarzami mającymi certyfikaty, świadectwa ukończenia kursów doskonalących itp.
Doświadczenia krajów, które już wprowadziły prawny obowiązek doskonalenia zawodowego, wskazują, że nie jest to łatwy proces. Prof. Aly Rashid przedstawił sytuację w Wielkiej Brytanii. Przed 1990 r. w Anglii kształcenie ustawiczne organizowały jedynie firmy farmaceutyczne i konsultanci w szpitalach. Jednak po serii niefortunnych zdarzeń w ochronie zdrowia (m.in. po ujawnieniu tzw. badań bristolskich, które wykazały, jak niekompetentnie leczono dzieci i osoby w stanach terminalnych), nastąpił kryzys zaufania społeczeństwa do lekarzy. Rząd zdecydował się na wprowadzenie wyższego progu odpowiedzialności zawodowej, wprowadzając system obowiązkowych szkoleń i rewalidacji. Każdy lekarz musi odbyć szkolenia w wymiarze 30 godz. rocznie i udokumentować to, a komisja złożona z kolegów co 5 lat sprawdza jego wiedzę i ocenia praktykę. Ponieważ system ten był już po wprowadzeniu modyfikowany, brak jest jeszcze oceny jego przydatności, ale innowacje zostały przyjęte przez lekarzy bez ntuzjazmu. Uważają się oni za zbyt przeciążonych pracą, w której do podstawowych zajęć, tj. leczenia, dochodzi jeszcze konieczność zajmowania się wieloma innymi sprawami, np. zarządzaniem, sprawozdawczością, prowadzeniem dokumentacji. Brakuje im czasu, by uczestniczyć w dodatkowych zajęciach (choć otrzymują dość wysoką gratyfikację z tytułu utraty zarobków w czasie kursów), nie chcą także oceniać się nawzajem. W ostatnim okresie w Wielkiej Brytanii zmalało zainteresowanie zdobywaniem i wykonywaniem zawodu lekarza, już brakuje dostatecznej liczby lekarzy w systemie ochrony zdrowia. Uważa się, że jedną z przyczyn tego stanu jest spadek atrakcyjności zawodu.
System recertyfikacji umiejętności i wiedzy przyjęły w ostatnich latach niektóre kraje dawnego bloku wschodniego, np. Rumunia, Węgry, Słowenia i Słowacja. Czy taki system podniósł poziom lecznictwa? – uczestnicy dyskusji nie potrafili jednoznacznie odpowiedzieć.
W Niemczech, w 1994 r., ministrowie zdrowia wszystkich landów zaproponowali wprowadzenie obowiązku recertyfikacji kształcenia. Jednak Niemieckie Stowarzyszenie Medyczne przeciwstawiło się temu żądaniu, twierdząc, że byłoby ono niekonstytucyjne – relacjonował sytuację w swoim kraju dr Otmar Kloiber. – Jego członkowie za oczywiste uważają, że lekarz musi praktykować zgodnie z wiedzą medyczną, zmieniającą się nieustannie i szybko, konieczne jest zatem doskonalenie zawodowe, ale nie może to być kształcenie w systemie restrykcyjnym. Wiedza i umiejętności powinny być rozwijane w procesie pracy, a nie obok niej. Zmuszenie dorosłego człowieka do nauki nie oznacza wcale, że przyswojoną wiedzę będzie stosował w praktyce. Zamiast kar trzeba stosować inny system – bodźców pozytywnych. Dopełnienie obowiązku kształcenia ustawicznego jest sprawdzane w Niemczech tylko w przypadkach, gdy lekarz zostaje oskarżony o popełnienie błędu w sztuce.
Dr Józef Słowik, neurolog pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej, przedstawił innowacje wprowadzone w czeskim systemie szkolenia lekarzy 5 lat temu. Każdy lekarz ma obowiązek uczestnictwa w kształceniu ustawicznym, które ma ustalone zasady i wyznaczone placówki akredytacji. Formami kształcenia są: staże kliniczne i dni kliniczne, kongresy i sympozja, publikacje, studiowanie literatury fachowej. Określony jest także system „certyfikatów” i „kredytów” – po zdobyciu pewnej ich liczby lekarz otrzymuje dyplom kształcenia ustawicznego.
W krajach Europy Zachodniej istnieją różne formy kształcenia ustawicznego. We wszystkich lekarze uczestniczący w szkoleniu otrzymują z tego tytułu wsparcie finansowe. Jest to rekompensata za stratę czasu pracy, a zatem i dochodu (wspomniana już sytuacja w Anglii). Istnieje też możliwość wpisania wydatków na kształcenie w koszty uzyskania przychodu. W Polsce ustawodawca nie przewidział takiej ewentualności i jest to sprawa, którą samorząd lekarski uważa za konieczną do rozwiązania – wielokrotnie też występował do ustawodawcy w tej sprawie. Dotychczas nie była rozważana także możliwość lepszego opłacania, w ramach kontraktów, lekarzy legitymujących się certyfikatami bądź dyplomami kursów doskonalących.
Choć nie mamy jednolitego systemu doskonalenia zawodowego, istnieją organizacje, które zajmują się tym na swój wewnętrzny użytek. Należy do nich Kolegium Lekarzy Rodzinnych, zrzeszające lekarzy praktykujących samodzielnie lub w niewielkich zespołach. – Kolegium od początku swego istnienia było świadome szczególnych utrudnień, jakie grożą lekarzom rodzinnym w zakresie pogłębiania wiedzy. Po pierwsze – mają oni do czynienia z ogromnym zakresem zagadnień medycznych, po drugie – pracują zwykle w osamotnieniu – powiedział prof. Witold Lukas, krajowy konsultant ds. medycyny rodzinnej. – Dlatego dążymy do tworzenia grup rówieśniczo-koleżeńskich, stworzyliśmy Szkołę Tutorów. Własna akademia kształcenia ustawicznego przeprowadzi w tym roku ok. 50 szkoleń w całej Polsce, według własnych programów kształcenia.
Po rozpowszechnieniu się Internetu możliwe jest również intensywne szkolenie się za pomocą tego medium i wielu lekarzy, przede wszystkim młodych, z tego korzysta. Dr Jakub Bodziony przedstawił założenia przygotowywanego właśnie pilotowego programu edukacyjnego dla lekarzy opieki podstawowej, który będzie współfinansowany przez Unię Europejską. Tworzeniem programu internetowego zajmują się towarzystwa medyczne z kilku krajów, a korzystać z niego będą mogli m.in. lekarze polscy i litewscy. Dr Bodziony podkreślił, że w procesie kształcenia zachodzą zasadnicze zmiany. Zanika relacja: mistrz – uczeń, jest zbyt dużo studentów, a za mało nauczycieli. Coraz powszechniejsza staje się technika autodydaktyki, korzystają z niej często np. studenci w Szwecji i w Niemczech. Ten trend trzeba także uwzględnić przy planowaniu doskonalenia zawodowego.
W trakcie dyskusji zgodzono się z założeniem, że kształcenie ustawiczne jest przede wszystkim obowiązkiem etycznym lekarzy. Znaczna część środowiska się z niego wywiązuje, uczestnicząc w kursach, szkoleniach, zdobywając certyfikaty. Jeżeli ma być również obowiązkiem ustawowym, to po pierwsze – muszą zostać stworzone warunki systemowe i finansowe do jego realizacji, a po drugie – obowiązek ten nie może być egzekwowany przez recertyfikację wiedzy i umiejętności. – Nie restrykcje wobec niekształcących się, ale wspieranie pozytywnymi bodźcami tych, którzy to robią – powiedział dr Konstanty Radziwiłł, prezes NIL.
Izby lekarskie czują się i odpowiedzialne za ten proces,
i powołane do jego współorganizacji.

Małgorzata SKARBEK

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza