28 marca 2005

Komasacja OW NFZ

Czy łączenie słabszych ekonomicznie oddziałów wojewódzkich NFZ może wpłynąć na poprawę sytuacji finansowej systemu płatniczego?

Podział administracyjny kraju na 16 województw spowodował przyjęcie podobnego układu (wojewódzkiego) dla terytorialnej działalności regionalnych kas chorych. Każde z województw różni się w znacznym stopniu demografią, infrastrukturą rolniczą, przemysłową, a także – przejętą po wcześniejszym systemie – infrastrukturą bazy szpitalnej. Powstanie nowych województw spowodowało konieczność scalania przez wojewodów często różnych systemów informatycznych, płatniczych, organizacyjnych, w tym systemu ochrony zdrowia, charakteryzującego się dużym zróżnicowaniem. W takich warunkach pilne wydaje się wprowadzenie jednorodnego, akceptowanego systemu płatniczego.
Aby uzyskać odpowiedź na pytanie postawione na początku artykułu, musimy cofnąć się do początku działania ustawy PUZ (ustawa z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym – Dz. U. 1997, nr 28, poz. 153 z późn. zm.) i powstania w jej wyniku pozabudżetowego systemu płatniczego. Pierwszy instytucjonalny podmiot powołany przez ustawodawcę to kasy chorych – instytucje samorządne, nienastawione na zysk. Ich zadaniem było zapewnienie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych mających na celu zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Na realizację tych zadań kasy chorych gromadziły środki finansowe pochodzące ze składek, zarządzały nimi oraz zawierały ze świadczeniodawcami umowy o udzielanie usług zdrowotnych, zarówno w zakresie profilaktyki, jak i leczenia.
Zgodnie z art. 69a ww. ustawy, regionalna kasa chorych jest podstawową jednostką organizacyjną ubezpieczenia zdrowotnego. Wprowadzając system, utworzono 16 regionalnych kas chorych oraz branżową kasę chorych dla służb mundurowych.
Obszar działania kasy chorych powinien uwzględniać granice administracyjne jednego lub kilku województw. Od września 2001 r. możliwe stało się łączenie kas chorych w drodze uchwały podjętej na wspólnym posiedzeniu rad łączących się kas. Obszar działania kasy chorych, powstałej w wyniku połączenia, określa się jako łączny obszar działania łączących się kas. Kasa powstała w wyniku połączenia wstępuje we wszystkie stosunki prawne, których podmiotami były łączące się kasy, bez względu na charakter tych stosunków, a ubezpieczeni łączących się kas stają się ubezpieczonymi w kasie chorych powstałej w wyniku połączenia. Tyle można przytoczyć z definicji na temat możliwości formalnoprawnych, które stworzono w czasie działania systemu płatniczego zgodnie z ustawą
o PUZ w instytucjach, jakimi były kasy chorych.
Możliwość łączenia się kas wprowadził ówczesny Zarząd Ministerstwa Zdrowia, a za jego realizację była odpowiedzialna podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Anna Knysok. W tamtym okresie brałem udział przynajmniej w dwóch nieformalnych rozmowach z panią minister na temat połączenia niektórych słabszych regionalnych kas w większe organizmy finansowe. Proces ten wymagał jednak akceptacji politycznej. W początkowej fazie dotyczył włączenia pod wspólny Zarząd i połączoną Radę Kasy – dwóch mniejszych i mających złą sytuację finansową instytucji na zachodzie kraju, w układzie politycznym zdominowanym przez partie opozycyjne (lewicowe), oraz na wschodzie, przy układzie politycznym zdominowanym prorządowo. Połączenie tych instytucji powinno być akceptowane przez stronę opozycyjną i rządową, aby układ wpływów politycznych na system kas chorych w Polsce pozostawał w sferze równowagi z 8:8 na 7:7 (nie licząc kasy branżowej 17B). W przyszłości umożliwiłoby to zmniejszenie ilości kas regionalnych do kilku, ale mających duży potencjał ludnościowy.
Według ekspertów Banku Światowego, optymalnym modelem kasy chorych jest instytucja skupiająca 2,5-3 mln ubezpieczonych – łączenie silniejszych ze słabszymi prowadziłoby do takiego modelu. Jednak już na tym etapie największa trudność wynikała z ambicji politycznych poszczególnych województw dążących do posiadania własnych instytucji płatniczych. Opisany problem zakończył się jednak na wstępnych konsultacjach politycznych i nie wprowadzono niewygodnej koncepcji wzmocnienia systemu płatniczego.
Na prezentowanych rysunkach widać wyraźnie, że problemy finansowe systemu rozpoczęły się w połowie 2001 r. Krzywa środków pieniężnych zaczęła się zmniejszać po osiągnięciu wartości maksymalnej. Zjawisko to dotyczyło całego systemu, ale najbardziej odczuwalne było w kasach regionalnych, które od początku swojego istnienia miały deficyt finansowy. Środki pieniężne znajdowały się poniżej krzywej zobowiązań. Problem pozostał, a stał się jeszcze poważniejszy po wprowadzeniu od początku 2002 r. tzw. ustaw okołobudżetowych.
Mający uzdrowić sytuację nowy system 16 wojewódzkich oddziałów NFZ sterowanych przez centralę doprowadził do jeszcze większych różnic w finansowaniu poszczególnych regionów kraju (województw). Zakwestionowanie ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia przez Trybunał Konstytucyjny oraz wprowadzenie od 1 października 2004 r. nowej ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie doprowadziły do jakiejkolwiek poprawy sytuacji finansowej systemu. Można przyjąć, iż ustawa ta przy okazji niejako regulowała również kwestie dostosowania się do prawodawstwa unijnego w zakresie ochrony zdrowia po wejściu Polski do UE w maju 2004 r. Pozostawiła jednak niesprawdzający się sterowany centralnie system NFZ. Należy tu zwrócić uwagę na takie elementy, jak: brak kontroli nad systemem przez instytucje do tego celu powołaną, spowodowany likwidacją UNUZ, fasadowość Rady Nadzorczej NFZ działającej od 1 kwietnia 2003 r. do 1 października 2004 r., możliwość jednoosobowego sterowania środkami w systemie płatniczym. Na proces stabilizacji systemu nie wpłynęły także zmiany personalne w Ministerstwie Zdrowia. Podejmowane działania miały charakter doraźny, a środki finansowe kierowano, bez zachowania jakichkolwiek prawidłowości, na zasadzie interwencji w oddziałach mających największe w danej chwili trudności finansowe.
Jednym z ważniejszych czynników warunkujących ilość środków pieniężnych na rynku usług medycznych i obrotu lekami, które byłyby ewidencjonowane, to powstanie równoległego, dodatkowego lub alternatywnego, prywatnego systemu płatniczego.
Opisane wyżej czynniki prowadzą do stwierdzenia, iż pomysł łączenia słabszych oddziałów NFZ, który nie doszedł do skutku w czasach kas chorych, nie stracił swojej aktualności i jest wart przemyślenia, a nawet działań studyjnych. Powstanie NFZ miało zmniejszyć w tym zakresie koszty administracyjne. Zmniejszenie ilości zatrudnionych urzędników po komasacji oddziałów wojewódzkich NFZ jest nieistotne dla sprawy w aspekcie finansowym. Jak można wyliczyć na podstawie dostępnych materiałów, nie zmieniły się one na korzyść w zauważalny sposób. W stosunku do prawie 33 mld zł budżetu stanowią nadal podobną pozycję w planie finansowym.
Biorąc pod uwagę przedłużający się okres przygotowywania podstaw prawnych do tworzenia w Polsce dodatkowych systemów ubezpieczeń zdrowotnych oraz znalezienia źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, logiczne wydaje się szukanie rozwiązań mogących poprawić publiczny system płatniczy. W statucie nadanym rozporządzeniem prezesa Rady Ministrów z 29 września 2004 r. Narodowemu Funduszowi Zdrowia nic nie mówi się o możliwości łączenia oddziałów wojewódzkich Funduszu, a w § 6 wymienia się istniejące oddziały i nie ma tam żadnego odniesienia do możliwości tworzenia innych podmiotów niż wymienione. Również w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. nie ma przesłanek prawnych do jakiejkolwiek zmiany zasięgu terytorialnego oddziałów. Można więc powiedzieć: co nie jest wyraźnie zakazane przepisami – możliwe jest do przeprowadzenia,
a zapisy nowelizacji ustawy o PUZ z 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o PUZ i niektórych innych ustaw, gdzie wprowadza się takie rozwiązanie, powinno być wykonalne na drodze legislacyjnej. Jest natomiast mało prawdopodobne, by do końca 2006 r. poważnie podjęto takie inicjatywy – powody wyhamowania znajdą swoją argumentację w ryzyku politycznym takich decyzji. Historyczne trwanie przy centralistycznym systemie rozdzielania pieniędzy „na zdrowie” może więc, niestety, mieć ciąg dalszy.
Zwiększenie efektywności finansowej w zarządzaniu środkami w obrębie większych instytucji finansowych nie wpłynie na ilość środków w systemie, powinno jednak poprawić miary płynności finansowej w słabszych oddziałach oraz przełożyć się na finansowanie kapitacyjne, które charakteryzuje się niczym nieuzasadnionymi dużymi różnicami w poszczególnych województwach.
Na rysunku nr 1 przedstawiono podział Polski na hipotetyczne, połączone oddziały NFZ, dobrane tak, aby nie zmieniać przyjętego podziału województw. Przy łączeniu trzeba wziąć pod uwagę m.in. alokację istniejącej bazy szpitalnej, która nie podlega zmianom lokalizacji ze względu na małą ilość likwidowanych szpitali i małą ilość powstających nowych jednostek.
Dla zobrazowania rozważań nad efektem łączenia oddziałów NFZ w większe instytucje płatnicze wybrany został na potrzeby tego opracowania Zachodni Oddział NFZ.

Hipotetyczny Zachodni Oddział NFZ utworzony zostałby z Zachodniopomorskiego OW NFZ, Lubuskiego OW NFZ oraz Wielkopolskiego OW NFZ. Można byłoby wybrać inny podział kraju na regionalne oddziały Funduszu, jednak wyniki uzyskane dla symulacji byłyby podobne. Ustawodawca, przyjmując dla kas chorych możliwość łączenia, nie dopuścił możliwości, aby łączyły się kasy niegraniczące ze sobą terytorialnie.
Wracając do początkowego pytania, przeanalizujmy wykresy dla wybranych regionalnych kas chorych, a od 1 kwietnia 2003 r. oddziałów wojewódzkich NFZ, pokazane dla środków pieniężnych i zobowiązań. Na rysunku nr 2 przedstawiono dane otrzymywane z tzw. sprawozdań dekadowych dla środków pieniężnych i zobowiązań dla Lubuskiej RKCh/ Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Przedstawione cienkimi przerywanymi liniami wielkości – to faktyczne dane pochodzące ze sprawozdań dekadowych. Linie ciągłe o większej grubości – to uśrednienie wielkości będących „fotografią” stanu środków pieniężnych
i zobowiązań w Oddziale Lubuskim wykonywanych w odstępie 10 dni. Na rysunku nr 2 widać, że w województwie lubuskim pozytywne zjawisko przewagi środków pieniężnych nad zobowiązaniami występowało w pierwszym okresie jej istnienia, tj. od 1 stycznia 1999 r. do końca listopada 2000 r. Pod koniec listopada 2000 r. następuje przecięcie linii zobowiązań z linią środków pieniężnych i w dalszych okresach kasa/ oddział ma stałą przewagę zobowiązań nad stroną przychodową.
Na rysunku nr 3. przedstawiono przebiegi środków pieniężnych i zobowiązań dla Wielkopolskiej RKCH/ Wielkopolskiego OW NFZ. Widać tu okres, w którym ten trzeci w kolejności co do największych w Polsce płatnik wojewódzki miał sporą przewagę środków pieniężnych nad zobowiązaniami. Przejście linii środków pieniężnych pod linię zobowiązań nastąpiło dopiero na początku grudnia 2002 r. Oddział ten jednak, w porównaniu z innymi, wykazywał i tak większą płynność finansową. Należy dodać, że województwo to jest bardzo dobrze oszacowane finansowo po dokonaniu agregacji.
Na rysunku nr 4. przedstawiona jest sytuacja finansowa dotycząca środków pieniężnych i zobowiązań dla Zachodniopomorskiej Regionalnej Kasy Chorych/ ZOW NFZ. Podobnie jak w Wielkopolsce – aż do końca sierpnia 2002 r. utrzymywała się tu znaczna przewaga środków pieniężnych nad zobowiązaniami. Zachodniopomorskie należy do województw, które w stawce kapitacyjnej przypadającej na jednego ubezpieczonego należą do najbiedniejszych w kraju. Przez dłuższy okres, w wyniku błędów centrali w dokonywaniu agregacji umów, województwo to pod względem stawki kapitacyjnej znajdowało się na ostatniej pozycji.
Hipotetyczne połączenie scharakteryzowanych wyżej instytucji płatniczych ubezpieczenia zdrowotnego w jedną, dużą firmę (liczącą prawie 6,5 miliona ubezpieczonych) powinno doprowadzić do poprawy sytuacji finansowej jej najsłabszych części składowych. Poprawę sytuacji finansowej uzyska się poprzez lepszą alokację środków pieniężnych na obszarze działania płatnika, przekładającą się na wzrost dostępności do świadczeń medycznych oraz na stopniową poprawę struktury i wzajemnych zależności pomiędzy świadczeniodawcami.
Rysunek nr 5. przedstawia wykres środków pieniężnych i zobowiązań dla hipotetycznego Zachodniego Oddziału NFZ. Przebieg środków pieniężnych i zobowiązań swoją charakterystyką przypomina trendy największego oddziału podlegającego komasacji – Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Charakterystyka dla połączonych oddziałów jest dużo bardziej korzystna niż indywidualnie dla Lubuskiego OW NFZ, jak również dla Zachodniopomorskiego OW NFZ.
Dla instytucji finansowych, podobnie jak dla innych organizacji gospodarczych, elementem porównawczym może być miara płynności finansowej. W tym przypadku powinna być ona przeliczona w zależności od wielkości danego jej składnika. Przyjmując płynność finansową jako iloraz środków pieniężnych do zobowiązań (Pfn = Śpn : Zn), należy dla każdego oddziału lub połączonych oddziałów przyjąć współczynnik charakteryzujący wielkość instytucji finansowej, zależną od ilości ubezpieczonych. Aby można było porównać parametry poszczególnych oddziałów wojewódzkich z wirtualnymi oddziałami regionalnymi, dla potrzeb tego opracowania została przyjęta miara płynności finansowej. Miara płynności dająca możliwość porównywania ze sobą poszczególnych oddziałów NFZ będzie w tym rozumieniu określona jako: MPfn = Pfn ˇ Wn – gdzie współczynnik proporcjonalności (Wn = Ln : 106 gdzie Ln gdzie to liczba ludności/ ubezpieczonych w danym oddziale) jest tak dobrany, aby miara płynności finansowej (MPfn) w wielkościach liczbowych zawierała się w przedziale od 0 do 2, podobnie jak dla płynności finansowej. Taki sposób przedstawienia miar płynności finansowej dla oddziałów NFZ pozwoli na ich porównywanie pod względem zdolności do terminowego regulowania zobowiązań lub wielkości opóźnień płatniczych.
Na rysunku nr 6. w sposób graficzny przedstawione są miary płynności finansowych dla rozważanych oddziałów wojewódzkich i utworzonego hipotetycznego Zachodniego Oddziału NFZ. Na wykresie wyraźnie widać, że wypadkowa miara płynności finansowej jest niższa od największej składowej, w tym wypadku Wielkopolskiego OW NFZ, ale jednocześnie większa od miar płynności Zachodniopomorskiego OW NFZ, a szczególnie Lubuskiego OW NFZ. Nie jest to odkrywcze i intuicyjnie wiemy, że połączenie słabszych jednostek organizacyjnych z silniejszymi finansowo w efekcie podnosi parametry finansowe słabszych, ale kosztem pogorszenia parametrów tych lepszych. W skali całego kraju ilość środków pieniężnych w systemie po dokonaniu operacji łączenia oddziałów NFZ w większe organizacje finansowe będzie taka sama, jednak ich alokacja – inna. Ustawa o ubezpieczeniu w NFZ oraz ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wprowadza, jak ustawa o PUZ, narzędzia takiego, jak algorytm wyrównania finansowego, który wraz z upływem czasu powodował coraz lepsze i bardziej sprawiedliwe społecznie rozdzielenie środków na poszczególne regiony kraju. Rozpiętość w stawce kapitacyjnej – zamiast stopniowo się zmniejszać w centralnie zarządzanym systemie NFZ – zaczęła się zwiększać. Brak wprowadzenia do systemu instytucji finansujących świadczenia zdrowotne równoległych do NFZ, w postaci ubezpieczeń dodatkowych czy alternatywnych, również nie powodował wzrostu środków pieniężnych zasilających dodatkowo konkurujących ze sobą świadczeniodawców. Można zatem przyjąć na podstawie takiego rozumowania, że połączenie słabszych ekonomicznie oddziałów NFZ z silniejszymi spowoduje jedynie wyrównanie ekonomiczne pomiędzy regionami. Będzie również miało negatywne skutki, pogłębi trend, jaki wprowadziła niefortunna ustawa o ubezpieczeniu w NFZ.
Lepsze finansowanie danego regionu powoduje też skutki odwrotne do procesu restrukturyzacji. Posługując się danymi otrzymanymi w wyniku inwentaryzacji świadczeniodawców – wykonanej przez spółki konsultingowe wspomagane przez Regionalne Grupy Wsparcia dla potrzeb Regionalnych Programów Restrukturyzacji, a szczególnie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, czyli bazy szpitalnej – możemy określić strukturę świadczeniodawców na rynku usług medycznych. Przykładem może być województwo dolnośląskie, które co prawda odziedziczyło nadmiernie rozbudowaną bazę szpitalną, co jest niekorzystne, ale jednocześnie otrzymało wysokie finansowanie świadczeń w układzie kapitacyjnym. Województwo zachodniopomorskie miało niższą stawkę kapitacyjną, mniej pieniędzy i w ten sposób zostało zmuszone do ich racjonalnego wydatkowania. Proces restrukturyzacji świadczeniodawców przebiegał tam intensywniej. Szczególnie dotyczyło to POZ, specjalistyki ambulatoryjnej, usług pogotowia oraz części szpitalnictwa, w tym opieki długoterminowej.
Reasumując, można stwierdzić, że demontaż systemu kas chorych spowodował przerwanie pewnego procesu rozwoju w układzie: płatnik – świadczeniodawca. Można nad tym ubolewać, ale nie można cofnąć czasu i wprowadzonych zmian ustawowych. Powstał system niekontrolowany, działający doraźnie, do tego – niewydolny finansowo. Zablokowano możliwość wspomagania finansów publicznych przez powstanie ubezpieczeń dodatkowych, a przeprowadzona tzw. agregacja umów z byłą Branżową Kasą dla Służb Mundurowych w sensie finansowym była przeprowadzona pospiesznie i obecnie wymagałaby inwentaryzacji przez audytora. Wyraźnie uwidaczniają się w systemie NFZ wpływy resortów siłowych i środowisk związanych z interesami świadczeniodawców resortowych.
Pomysł łączenia kas chorych w sprawniejsze instytucje finansowe realizowany w systemie NFZ na pewno poprawiłby sytuację w oddziałach Funduszu mających chroniczną przewagę zobowiązań nad środkami pieniężnymi.
Niestety poza poprawą w oddziałach takich, jak: Dolnośląski OW, Lubelski OW, Lubuski OW, Opolski OW, Podlaski OW, Pomorski OW, Świętokrzyski OW kosztem oddziałów będących w lepszej sytuacji finansowej – proces komasacji nie jest lekarstwem na wszelkie problemy systemowe. Można zatem powiedzieć, że względy polityczne spowodują zachowanie w strukturach województw jak największej ilości urzędów, w tym oddziałów wojewódzkich NFZ. W strukturach powiatowych, w szpitalach podległych starostom, opór wobec likwidacji oddziałów szpitalnych i całych jednostek oraz ich restrukturyzacji będzie równie silny. Wielokrotnie akcenty takie pojawiały się na posiedzeniach konwentów starostów. Jednym z czynników sprzyjających restrukturyzacji byłoby przekształcanie SPZOZ-ów w tzw. spółki użyteczności publicznej, przypominające w pewnym stopniu podmioty prawa handlowego. Jednak ustawa o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych innych ustaw zawiera także elementy hamujące proces prywatyzacji, polegające np. na specyfice spółek, w których samorządy posiadają udziały. Jest to zjawisko niebezpieczne – wystarczy, by samorząd posiadał jeden udział lub akcję w spółce, a spowoduje to jego dominującą pozycję w organach spółki. Będzie to zniechęcało potencjalnych inwestorów.
Ważąc zalety i wady komasacji instytucji płatniczych, trzeba podkreślić, że na pewno warto prowadzić badania dotyczące tego tematu. Poddawać analizie system ubezpieczeń zdrowotnych w różnych aspektach, aby uniknąć błędów popełnionych przy pochopnej zamianie regionalnych kas chorych na oddziały wojewódzkie NFZ.
Na postawione na początku pytanie nie można dziś odpowiedzieć jednoznacznie. Przedstawiona analiza prowadzi natomiast do ważnego wniosku: że nie opłaca się pochopnie „majstrować” w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Każde doraźne działanie skutkuje zwiększaniem zakłóceń. Jak w procesach opisanych w fizyce, częste zmiany legislacyjne, przygotowywane w pośpiechu – pod względem częstotliwości i amplitudy wzmacniają te zakłócenia. Te zaś przenoszą się w sposób patologiczny na obszar całego rynku usług medycznych oraz – co najważniejsze – również na samych ubezpieczonych.
Można powiedzieć, że w budowie i ulepszaniu systemu ubezpieczeń zdrowotnych obowiązuje zasada konsekwentnego monitorowania i poprawiania. Przykładem może tu być maleńka Estonia, mająca 1350 tys. mieszkańców i startująca po uzyskaniu niepodległości z prawie 90 szpitalami i systemem Siemaszki w najlepszym wydaniu. Władze utrzymały i modernizowały system kas chorych, który po kilkunastu latach od wprowadzenia powoli uzyskuje coraz większą przychylność społeczną, spowodowaną dobrym stanem ochrony zdrowia.
Łączenie słabszych ekonomicznie oddziałów wojewódzkich NFZ wpływa na poprawę sytuacji finansowej systemu płatniczego pod względem alokacji środków oraz zmniejszenie różnic w finansowaniu kapitacyjnym ubezpieczonych. Wprowadzenie takiego rozwiązania przy dzisiejszej skali deficytu środków pieniężnych w systemie, bez jednoczesnego wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych, zmniejszenia zadłużenia jednostek szpitalnych, przygotowania mechanizmów zachęty do ich przekształceń własnościowych i konstrukcji sprawnych systemów kontrolnych, można zaliczyć do nieopłacalnych.
Decydując się na zmiany w strukturze płatnika publicznego, należy dobrze się do tego przygotować, również pod względem nadbudowy ideologicznej. Teoretycy zajmujący się analizami systemów finansowania świadczeń zdrowotnych na świecie, opisując zjawiska przyczynowo-skutkowe, zaczynają od uwarunkowań politycznych i dominujących doktryn, które mają wpływ na przyjmowane rozwiązania legislacyjne. Ü

Mariusz TARHONI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza