25 lipca 2005

Opieka nad osobami niepoczytalnymi

Współpraca psychiatrii z wymiarem sprawiedliwości nie ogranicza się wyłącznie do pracy biegłych sądowych wydających opinie o poczytalności sprawców lub o zdolności do wyrażenia woli (testament) w prawie cywilnym. Pisaliśmy o tym w wywiadzie z doc. Januszem HEITZMANEM w „Pulsie” nr 6/2005 („Problemy psychiatrii sądowej”). Drugi obszar, którym zajmuje się psychiatria sądowa, wiąże się z opieką medyczną w zakładach zamkniętych nad niepoczytalnymi sprawcami przestępstw.

Osoby takie nie są karane, gdyż za ich czyny odpowiedzialna jest choroba. Ale pozostawione na wolności mogą być groźne dla otoczenia. Nieleczone – mogą ponownie popełnić przestępstwo. Powinny zatem być izolowane w specjalnych ośrodkach i poddane terapii. Kodeks karny wykonawczy stanowi, że sprawcę, wobec którego wykonywany jest środek zabezpieczający, obejmuje się odpowiednim postępowaniem leczniczym, terapeutycznym, rehabilitacyjnym i resocjalizacyjnym.
Zamknięty zakład psychiatryczny realizujący środek zabezpieczający na pierwszym miejscu stawia bezpieczeństwo społeczne, na drugim – terapię i resocjalizację. Widać to choćby po znacznie różniących się nakładach na cały system zabezpieczający w stosunku do środków przeznaczanych na tworzenie programów terapeutycznych. Osoby kierowane przez sądy na tzw. detencję przebywają na niej dopóty, dopóki ich stan zdrowia i zachowanie stwarzają ryzyko ponownego popełnienia podobnego przestępstwa o szczególnej szkodliwości społecznej. Celem detencji nie jest całkowite wyleczenie. Nie zawsze byłoby to możliwe. Zdecydowana większość niepoczytalnych sprawców to osoby chorujące na psychozy z kręgu schizofrenii lub upośledzone umysłowo. Zwolnienie z detencji – gdy zniknie ryzyko powtórzenia się zachowań zagrażających życiu lub zdrowiu innych lub powodujących niszczenie przedmiotów znacznej wartości
– będące efektem leczenia, bo nie samej izolacji, może być jedynie początkiem wieloletniej terapii poza psychiatrycznym zakładem zabezpieczającym. Przy niemożliwym często do osiągnięcia całkowitym wyleczeniu terapia ta jest nieodzowna, by nie doszło do wystąpienia groźnej sytuacji
o szczególnej szkodliwości społecznej. Ma charakter zapobiegawczo-podtrzymujący, ale po sądowym uchyleniu detencji dalsze leczenie nie jest już regulowane przepisami kodeksów, lecz ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zakładana jest w niej dobrowolność leczenia, nie wyklucza się więc, że
pacjent może przerwać leczenie i ponownie ujawnić zaburzone i groźne zachowania. W trakcie realizowania detencji biegli psychiatrzy muszą w swoich okresowych opiniach kierowanych do sądu (nie rzadziej niż co 6 miesięcy) uwzględniać informację, że osoba taka przestaje stanowić zagrożenie i należy ją wypuścić.
Wprowadzone w ostatnich latach zmiany w prawie karnym (mocą ustawy zastąpiono dotychczasowe rozporządzenia ministerialne) zalecają tworzenie zamkniętych zakładów psychiatrycznych i zakładów leczenia odwykowego przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających wobec niepoczytalnych sprawców przestępstw, których nie można karać, ale należy izolować.
Jednak ośrodków takich, o tzw. wzmocnionym i maksymalnym stopniu zabezpieczenia, nadal mamy zbyt mało, zaledwie kilkanaście. Wszystkie miejsca są w nich zajęte. Leczenie osób tam kierowanych trwa latami, nawet do końca życia. Lekarze nie są w stanie przewidzieć, kiedy się skończy, kiedy zatem zwolnią się miejsca dla następnych. Z drugiej strony poczucie zagrożenia społecznego ze strony niepoczytalnych przestępców jest tak duże – choć często nieuzasadnione
– że pojawiają się protesty, gdy sprawcy zabójstw zbyt wcześnie opuszczają zakłady zamknięte. Istnieją trzy rodzaje tego typu placówek: o podstawowym zabezpieczeniu (normalne oddziały psychiatryczne, w których tylko kilka miejsc przeznaczonych jest dla pacjentów detencyjnych),
o wzmocnionym zabezpieczeniu (specjalnie przygotowane oddziały w szpitalach psychiatrycznych – jest ich 12) oraz
o maksymalnym zabezpieczeniu. W całym kraju istnieje tylko jeden zakład zamknięty i zarazem zakład leczenia odwykowego, realizujący środek zabezpieczający dla kobiet. Ma 35 miejsc. Zakłady nie zaspokajają w pełni istniejących potrzeb. Obecnie mamy tylko trzy zakłady o maksymalnym stopniu zabezpieczenia: w Starogardzie Gdańskim, Branicach i Gostyninie. Przebywają w nich osoby szczególnie niebezpieczne dla otoczenia, chorzy sprawcy szczególnie agresywnych przestępstw przeciwko zdrowiu i życiu.
Tylko te placówki finansowane są w sposób wyodrębniony przez Ministerstwo Zdrowia. Działalność pozostałych jest finansowana przez NFZ, na zasadzie kontraktu usług, gdzie jak wiadomo fundusze są ograniczone. A przecież osoby kierowane do tych ośrodków, poza izolacją i otrzymywaniem leków, powinny także być resocjalizowane i reedukowane. Konieczne jest więc przygotowanie programów rehabilitacji i resocjalizacji. Ale na te programy nie starcza środków finansowych. Chodzi tu nie o „papierowe” programy, lecz o konkretne etaty dla osób przygotowanych
do pracy z tą specyficzną grupą pacjentów.
Chorych wymagających izolacji i leczenia z powodu popełnionych przestępstw jest coraz więcej, bo w trudnych warunkach życiowych ludzie słabi częściej wpadają w konflikt
z prawem. To jest prawidłowość socjologiczna, ale też
i medyczna, wynikająca z faktu, że nagromadzenie stresogennych sytuacji czyni człowieka ofiarą, a wówczas szczególnie łatwo zostaje się sprawcą.
Zdarza się, że sprawcy przestępstw, dla których na razie nie ma miejsc w placówkach leczniczych, przebywają
w aresztach, gdzie nie zawsze są leczeni. Więzienna służba zdrowia zwykle identyfikuje osoby chore po dłuższym czasie, gdy naruszają one regulamin więzienia czy aresztu
w sposób drastyczny. Ale czy naruszanie regulaminu więziennego to jedyny sposób diagnozowania psychozy?
Tak jest najczęściej. Ilu jest, jak to się mówi w powszechnym negatywnym znaczeniu, „wariatów pod celą”, mogą powiedzieć sami więźniowie. Człowiek chory psychicznie nie powinien przebywać w celi więziennej. W szczególnie trudnych przypadkach osoby takie są kierowane do oddziałów psychiatrycznych szpitali przy aresztach śledczych.
Są w nich leczone, ale w warunkach więziennych. Jest to zwykle leczenie mało skuteczne, a oddziały te – nieliczne
– również są przepełnione.
Współfinansowanie przez resort sprawiedliwości ośrodków o wzmocnionym zabezpieczeniu pozwoliłoby na tworzenie ich większej liczby, na opracowanie programów terapeutycznych i resocjalizacyjnych. Zadaniem służby zdrowia jest wyleczenie z psychozy, ale resocjalizacją i reintegracją społeczną powinien zająć się wymiar sprawiedliwości, choćby finansując etaty dla reedukatorów, specjalistów w dziedzinie resocjalizacji, pedagogiki specjalnej czy probatorów – nieznanego w Polsce zawodu realizatorów systemu probacji, czyli monitorowania sprawców zbrodni już po ich wyjściu na wolność z zakładu karnego czy zamkniętego zakładu psychiatrycznego. Pozostawienie tego problemu NFZ jest przyzwoleniem na nieskuteczność profilaktyki przestępczości i zadowalanie się tylko tym, że ktoś nie ujawnia ewidentnych objawów choroby.
Sprawcami przestępstw bywają także osoby o znacznie ograniczonej – lecz niezniesionej – poczytalności, przeważnie z zaburzeniami osobowości i popędu, uwarunkowanymi uszkodzeniem mózgu albo innym, nieznanym czynnikiem. Najczęściej osoby takie popełniają przestępstwa seksualne (gwałty, pedofilia, dewiacyjne zabójstwa na tle seksualnym). Obowiązujące już od dłuższego czasu regulacje prawne nie pozwalają na terapię tych osób w instytucjach leczniczych i realizację zasad detencji. Odbywają one karę i nie są objęte ustawowym leczeniem, bo zakład karny to nie szpital, nie jest przystosowany do leczenia psychiatrycznego. W ich przypadku izolacyjny charakter kary musi jednak zakładać postępowanie terapeutyczne. Tylko w 2 zakładach karnych w Polsce podjęto próbę tworzenia programów terapeutyczno-resocjalizacyjnych dla sprawców przestępstw seksualnych, ale jest to kropla w morzu potrzeb. Jednak i tam występują kontrowersje i trudności – zarówno w opracowaniu programów terapeutycznych, jak i w doborze kadr przygotowanych do ich realizacji.
Zwykle po odbyciu kary za przestępstwo seksualne taka osoba opuszcza zakład karny i wraca do społeczeństwa. Wiemy, że jest niebezpieczna, ale prawo nie ma żadnego tytułu do zajmowania się nią dalej. Ona sama często ma świadomość, że stanowi zagrożenie. Woła o pomoc, lecz napotyka mur obojętności i zamkniętych drzwi. „To nie do nas”; „my się na tym nie znamy”; „może tu…, może tam…” – i kółko się zamyka, aż do kolejnej tragedii.
Dopiero ostatnio pojawiły się inicjatywy ustawodawcze, poza zaostrzeniem kar, wprowadzające obowiązek
leczenia sprawców przestępstw seksualnych i ich
monitorowanie.
W tym zakresie nasz system prawny jest niedoskonały. Brakuje instytucji, znanej w innych krajach jako wspomniany już „program probacji” – instytucjonalnego nadzoru nad osobami mogącymi stwarzać społeczne zagrożenie po zakończeniu kary odosobnienia. Instytucja probacji podlega zwykle bezpośrednio Ministerstwu Sprawiedliwości, ma oddziały przy jednostkach policji, sądach lub pracujące samodzielnie, zatrudnia socjologów, psychologów, terapeutów, którzy monitorują osoby po odbyciu kary, udzielają wszelkiej pomocy medycznej
i psychicznej. U nas istnieje funkcja kuratora, ale do jego zadań nie należy nadzór nad osobami, które odbyły karę.
Inna trudność wynika z braku oddziałów przystosowanych do prowadzenia obserwacji sądowo-psychiatrycznych, zwłaszcza osób aresztowanych. Osoby, które powinny być w nich badane, kieruje się z konieczności do psychiatrycznych oddziałów o wzmocnionym i maksymalnym zabezpieczeniu. Przebywają w nich chorzy, często ze zdrowymi, których się podejrzewa o chorobę, stwierdza charakteropatię czy psychopatię, niekoniecznie spełniającą kryterium znacznie ograniczonej poczytalności.
Przynosi to fatalne skutki. Krajowy nadzór psychiatryczny od dawna postuluje tworzenie oddziałów obserwacji sądowo-psychiatrycznej.
Odrębne zagadnienie na styku psychiatrii i prawa wiąże się z realizacją ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Na podstawie wypowiedzi doc. Janusza HEITZMANA, kierownika Kliniki Psychiatrii Sądowej
Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie,
opracowała Małgorzata Skarbek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza