25 września 2006

Zdaniem konsultanta: diabetologia – Niedoszacowane kontrakty

Z prof. dr. hab. med. Waldemarem KARNAFELEM, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie diabetologii na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek

Czy mamy w województwie dostateczną liczbę diabetologów i placówek leczących cukrzyków?
Województwo mazowieckie liczy ponad 5,13 mln mieszkańców. Liczba chorych na cukrzycę wynosi ok. 250 tys., w tym 1,2 tys. dzieci. Na cukrzycę typu pierwszego cierpi ok. 26 tys. chorych. Mamy 34 poradnie pierwszego stopnia dla dorosłych, 23 – drugiego stopnia i 2 – trzeciego stopnia, przykliniczne. Dysponujemy także 3 poradniami diabetologicznymi dla dzieci i młodzieży. 73 lekarzy ma drugi stopień specjalizacji z diabetologii (stan na koniec 2005 r.). Potrzeby kadrowe w tym zakresie to 100 diabetologów, 200 pielęgniarek oraz 70 dietetyków. Ponadto w szpitalach Mazowsza jest 6 oddziałów i pododdziałów diabetologicznych: 4 dla dorosłych i 2 dla dzieci.
Łączna liczba łóżek jest wystarczająca, natomiast kontrakty z NFZ pozostają zbyt skąpe i są nisko wyceniane. Świadczenia medyczne wycenia się na poziomie usług fryzjerskich. Koszty porad diabetologicznych są niedoszacowane w stosunku do innych porad specjalistycznych. Brakuje też pieniędzy na profilaktykę. Niewielu chorych jest leczonych w szpitalach.
W przyszłości znacząco zwiększy się liczba pacjentów z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy, co spowoduje epidemię inwalidztwa i zwielokrotnienie kosztów leczenia. Od dwu lat apeluję o stworzenie zdrowego systemu opieki nad chorymi na cukrzycę, ale na razie brak odzewu.

Cukrzyca jako choroba przewlekła daje liczne powikłania. Jak wygląda opieka nad chorymi z powikłaniami?
Mamy zorganizowaną opiekę, choć
w stopniu nieodpowiadającym potrzebom, nad kobietami ciężarnymi chorującymi na cukrzycę oraz nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej. Koszty tej opieki też są niedoszacowane przez NFZ. Nie mamy właściwej profilaktyki nefropatii cukrzycowej, a chorzy na nią stanowią największą grupę (30 proc.) pacjentów, u których prowadzone jest leczenie nerkozastępcze. Liczba chorych na cukrzycę ociemniałych lub źle widzących przekracza 450 osób. Są oni pod opieką Polskiego Związku Niewidomych. Brak dostatecznie dużych kontraktów na świadczenia okulistyczne powoduje ograniczenie dostępu chorych z retinopatią do okulistów. Brak możliwości zakupu glukometrów z sygnalizacją dźwiękową ze względu na cenę i jego nierefundowanie sprawia tym chorym duże trudności. Liczba ośrodków do laseroterapii, podstawowego na świecie leczenia retinopatii, jest zbyt mała.
Dostęp do leczenia nerkozastępczego, czyli dializ, jest pełny. Dializowaniu poddaje się ok. 300 osób. Utrudniony jest natomiast dostęp do nefrologów. Limity kontraktów ograniczają także chorym na cukrzycę dostęp do procedur kardiologicznych i kardiochirurgicznych.
Pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu pozostaje ok. 90 proc. chorych na cukrzycę. Ale jakość ich leczenia w podstawowej opiece zdrowotnej jest niedostateczna, a nawet zła. W ostatnim roku do kierowanej przeze mnie Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM w Warszawie przyjęto trzykrotnie więcej chorych
z kwasicą cukrzycową (źle leczonych) aniżeli w latach poprzednich. Prowadziłem rozmowy z niektórymi lekarzami POZ, leczącymi pacjentów cukrzycowych. Wynika z nich, że opieka nad diabetykami w POZ jest źle zorganizowana, a pogorszyła się jeszcze w ostatnich 2-3 latach. Mamy zakontraktowanych zbyt mało porad ambulatoryjnych.
Stwierdzam wyraźne pogorszenie opieki diabetologicznej na Mazowszu. Po reformie służby zdrowia klinika, którą kieruję, jest ośrodkiem pierwszej pomocy internistycznej i specjalistycznej jednocześnie. Przyjmujemy mnóstwo chorych odesłanych z innych szpitali. Nie mamy pielęgniarek, w mojej klinice brakuje ich 10. W 1987 r. utworzyliśmy poradnię dla ciężarnych z cukrzycą. Przez kilkanaście lat upowszechnialiśmy model właściwej opieki nad tymi kobietami. Ale od 2000 r. nie mamy na ten cel pieniędzy.
Ostatnio zorganizowaliśmy poradnię stopy cukrzycowej, jedną z największych tego typu w kraju. Dobra poradnia musi mieć dostęp do bakteriologii, rezonansu magnetycznego, tomografii, badań naczyniowych, musi pracować w niej chirurg i podolog oraz szewc. Leczenie ambulatoryjne tego typu schorzenia wynosi ok. 7 tys. zł rocznie, w klinice jeden pobyt kosztuje 10 tys. zł (a mamy w niej tylko 4 miejsca dla tych pacjentów). Świadczenia poradni też są niedoszacowane przez NFZ. Nie możemy jednak przyjmować wszystkich chorych ze względów organizacyjnych i sanitarnych.
W cukrzycy ogromnie ważna jest edukacja pacjentów, a na to prawie nie ma pieniędzy. Choroba ta jest jedną z zagrażających nam epidemii w nadchodzących dziesięcioleciach. Najpierw pojawia się otyłość, kilka lat później cukrzyca, następnie powikłania. Leczenie powikłań kosztuje 4 razy więcej niż profilaktyka i leczenie cukrzycy tuż po jej pojawieniu się. A zagrożone są nią społeczeństwa najwyżej rozwinięte

Jak przebiega kształcenie specjalizacyjne?
Miejsc akredytacyjnych na Mazowszu mamy 30, w 4 ośrodkach. Jest to liczba wystarczająca, choć tworzą się kolejki. Wynikają one jednak z opóźnienia
w zdawaniu egzaminów końcowych przez poprzednią grupę kształcących się.
Mamy też dobry program szkolenia, precyzyjnie zaplanowany. Jest to jeden z lepszych modeli szkolenia na świecie. Wiem, że niektóre kraje, np. Portugalia, Czechy, chcą korzystać z naszego wzoru.
Diabetologia to nauka o całym człowieku, nie tylko o cukrzycy, bo choroba ta dotyka wszystkich narządów. Połowa chorych z cukrzycą typu II już w momencie diagnozy ma powikłania: 50 proc. chorobę wieńcową, 10 proc. nefropatię, 10 proc. neuropatię. Źle leczona cukrzyca przynosi ogromne szkody. Diabetolog musi znać podstawy wszystkich tych dziedzin medycyny, a kształcenie musi być całościowe. Ponadto lekarz musi mieć określoną ilość kontaktów z pacjentami. Ü

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza