19 maja 2011

Od paternalizmu przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu (cz. 2)

Paternalizm
Paternalizm – ojcostwo, nie jest pojęciem wymyślonym przez człowieka, lecz wyrazem prawa naturalnego.
Dlatego pierwotnie paternalistyczny stosunek lekarza do chorego, tak jak ojca do dziecka, jest układem naturalnym. Ma to szczególne znaczenie zwłaszcza w sytuacji, kiedy chory nie wie, co jest dla niego dobre, a co złe.
Z samej nazwy wynika więc, że paternalizm był i pozostał wyrazem ojcowskiego obowiązku i poświęcenia.
Zadania ojcowskie z upływem czasu i postępem się zmieniają, ale ojcowska miłość z natury rzeczy jest związana z niczym nieuwarunkowaną gotowością do poświęcenia. Ojciec, a więc i lekarz paternalista, musi również wypełniać „obowiązki, które są bez zobowiązania” (A. Mickiewicz).
Współcześnie natomiast pojęcie paternalizmu zostało skalane i spaczone do tego stopnia, że jego istota i praktyczna wykładnia przybrały znaczenie pejoratywne. Stało się tak w wyniku fałszywego, sztucznego powiązania z atrybutami absolutyzmu, choć paternalizm wcale nie oznacza władzy absolutnej.
Stwierdzenie, że paternalizm to ubezwłasnowolnienie podopiecznych i że wywodzi się z systemu niewolniczego i feudalnego, jest kapitalnym przykładem myślowego zamętu. Celem niewolniczego, a więc pseudopaternalistycznego układu nie było dobro i korzyść ubezwłasnowolnionego, lecz feudała. Korzyść ta ponadto związana zwykle była nawet z krzywdą, a nie dobrem podopiecznego. Paternalizm natomiast jest tego przeciwieństwem, bowiem to paternalista dba o dobro i zapobiega krzywdzie podopiecznego. Przytoczone stwierdzenie jest zatem z założenia przewrotnie błędne.
Wzorcem relacji paternalistycznej jest przecież stosunek ojca do własnego dziecka. Ta nierównoprawność ojca i dziecka wcale nie oznacza ani przedmiotowego traktowania dziecka przez ojca, ani nieograniczonej władzy, bowiem władza ta jest bardzo skutecznie ograniczana przez ojcowską miłość. To ojciec w razie potrzeby podporządkowuje siebie i swoje działania dobru dziecka, również jako rodzinny dawca, np. nerki do przeszczepienia.
Oczywiście, mijający okres paternalizmu w medycynie nie był okresem idyllicznie beztroskich układów między charytatywnie nastawionym lekarzem i ufnym, bo nieuświadomionym chorym. Jednakże pamiętajmy, że zarówno ówcześnie, jak i współcześnie zdarzają się lekarze łamiący etos, a nawet deontologiczne obowiązki swego zawodu, czyli tacy, którym obce jest poczucie misji.

Niegodziwe opinie i haniebne epitety
Opierając się na konstytucji, przeróżnych kodeksach, międzynarodowych konwencjach, jednoznacznie potępiono paternalistyczny stosunek lekarza do chorego jako już przezwyciężone zło i bezeceństwo.
W publicystyce pod adresem dawnego paternalizmu padło wiele inwektyw, zawstydzających epitetów i zwrotów, typu: obskurantyzm, wstecznictwo, prostactwo i ciemnogród, anachronizm, zło i bezeceństwo, a także haniebnych, bo nieprawdziwych stwierdzeń, np.:
• „Paternalizm to model lekceważenia i zniewolenia chorego”.
• „Model paternalistyczny w medycynie kojarzy się z dominacją, autorytaryzmem, arbitralnością, manipulowaniem pacjentem, okłamywaniem go, ukrywaniem prawdy i oszukiwaniem…”.
• „(…) medycyna określana mianem paternalistycznej powinna wstydliwie wycofać się ze sceny publicznej”.
• „Postęp medycyny ujawnił sprzeczność odwiecznego ťłaskawego paternalizmuŤ z prawem pacjenta do samostanowienia”.
• „Działania paternalistyczne są – poza przypadkami wyjątkowymi – bezprawne, nieetyczne, świadczą o niedostatku kultury i profesjonalizmu”.
Najłagodniej paternalizm lekarski określano jako działanie dla dobra chorego bez jego zgody.
Ta triumfująca manipulacja inwektywami, żonglerka pojęciami i ćwierćprawdami jest jednak fałszem mającym spełniać rolę argumentów w ustawianiu paternalizmu w bardzo dogodnej pozycji do zadawania krytykanckich ciosów.
Dziwi też powtarzany zarzut „mniejszej przychylności” lekarzy dla pacjentów w przypadku nieprzestrzegania przez nich lekarskich zaleceń. Nie wiem, na czym miałaby polegać ta „przychylność”, gdy chory z rozpoznanym nowotworem, mimo ostrzeżenia decyduje się na korzystanie z metod niekonwencjonalnej medycyny. Przypadki takie wcale nie należą do wyjątkowych. Czyżby lekarz w ramach tej przychylności miał podawać adresy i ułatwiać kontakt, np. z dysponentami „fluidów uniwersalnych” (mesmeryzm)?
Czy „nieprzychylność” jest przejawem braku szacunku dla podmiotowości chorego? W przypadku braku zgody chorego na operację ze wskazań bezwzględnych, czyli ratujących jego życie, np. perforacji wrzodu żołądka, zawsze wdrażano leczenie zachowawcze.
Skuteczność takiego leczenia zdarzała się wyjątkowo i przypadkowo.
Dla dobra chorych ani medycyna, ani lekarz nie mogą jednak stać się agencją świadczącą usługi dla ludności zgodne z jej zachciankami lub etycznie czy merytorycznie nieuzasadnionymi dyrektywami władzy.
Nic nie zdoła zdewaluować wartości paternalistycznego stosunku do dziecka, ucznia czy chorego.
Nawet tzw. inżynierska postawa i zastępowanie paternalizmu formalizmem prowadzi do dewaluowania odpowiedzialności moralnej, która jest wielekroć skuteczniejsza od odpowiedzialności prawnej.

Tadeusz Tołłoczko

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza