21 sierpnia 2011

Od paternalizmu przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu (cz. 5)

Damnant quod not intellegunt
(Krytykują to, czego nie rozumieją)

Pytania do bezwzględnych krytyków
Bezkompromisowym i bezwzględnym krytykom dawnego układu paternalistycznego zadałbym pytanie: na czym w dawnych czasach miałoby polegać partnerstwo w podejmowaniu decyzji leczniczych, skoro chory nie posiadał żadnej wiedzy medycznej, a wiedza lekarza w porównaniu z dzisiejszą była znikoma i oparta wyłącznie na empirii, bez znajomości nawet podstaw współczesnej fizjopatologii.
Układ paternalistyczny polegał na zdobywaniu zaufania chorego do lekarza jako osoby i do jego doświadczenia. Elementy tego układu są aktualne do dziś. Obecnie tok lekarskiego rozumowania oraz podejmowane decyzje w bardzo dużym stopniu zależą od precyzji aparatury pomiarowej i uzyskanego wyniku. To jeden z czynników wpływających na proces uprzedmiotowienia chorego. Jakże często lekarz niewiele ma choremu do powiedzenia, dopóki otrzymany wynik badania mu nie podpowie. Dlatego partnerstwo dawnego lekarza paternalisty wobec chorego sprowadzać się mogło tylko do stwierdzenia, że po zastosowaniu proponowanej metody leczniczej uzyskuje on najlepsze wyniki. Chory nie miał żadnych więcej pytań, a lekarz niewiele więcej do wyjaśnienia.
Słaba pamięć krytyków pomija fakt, że w dawnych czasach diagnostyka oparta była niemal wyłącznie na tzw. badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Precyzyjnie zebrany wywiad był podstawą do ustalenia rozpoznania.
W odniesieniu do bólów brzucha padały bardzo szczegółowe pytania: czy występują przed czy po jedzeniu, ile czasu po jedzeniu; czy wiosną, jesienią, latem czy zimą; czy po pokarmach słodkich, gorzkich, gorących, zimnych, tłustych, płynnych, stałych… itp. Rutynowo przeprowadzany wywiad trwał co najmniej kilkanaście minut. Osobisty kontakt paternalistycznego lekarza z chorym był więc wielekroć dłuższy i bardziej szczegółowy niż współczesnego lekarza – partnera. Postęp technologiczny w zakresie diagnostyki i bardzo wysoka precyzja uzyskiwanych wyników sprawiły, że wywiad często sprowadza się do kilku rutynowych pytań. W tym, z bezwzględną i priorytetową koniecznością – o numer PESEL.

Zaufanie
Umiejętność i konieczność zdobycia zaufania chorego podkreślali nie tylko moi wielcy nauczyciele, prof. prof. T. Butkiewicz i J. Nielubowicz, ale i cała akademicka medycyna „moich czasów”. Na każdym niemalże wykładzie z przedmiotów klinicznych problem ten był omawiany i wzbogacany przykładami.
W stwierdzeniu „…od chorego wymagano bezgranicznego zaufania i posłuszeństwa” zawarty jest fałsz, bowiem zaufania nie można żądać, można je tylko zdobyć. Skuteczność takiego żądania byłaby zerowa. Tylko dzięki zaufaniu można było oczekiwać, a nie wymagać, zgody na proponowane procedury lecznicze. Myśl, że zaufanie zdobyć można drogą nakazu, zrodzić się może wyłącznie u osoby o feudalnej lub biurokratyczno-nakazowej mentalności.
Wszyscy lekarze od najmłodszych studenckich lat pragnęli je posiąść i byli tego uczeni. Wszystkie szkoły myślenia lekarskiego opierano na uczeniu, jak zdobyć zaufanie chorego, i było to traktowane jak podstawowe lekarskie zadanie i umiejętność.
Chory nabiera zaufania do lekarza w efekcie obserwacji i oceny jego osobowości, sposobu i kultury bycia, prowadzenia rozmowy, stosunku do innych chorych i podwładnych, reaktywności, wyczuwalnej życzliwości oraz poświęconego mu czasu. Jeśli ówcześnie podstawowym zadaniem lekarza było zdobycie zaufania chorego, byłoby ono nie-wykonalne w przypadku autorytarnego, apodyktycznego i aroganckiego traktowania. Dlatego obarczanie lekarzy paternalistów tymi ułomnościami jest co najmniej błędem.
Obecnie chory nie musi, nie potrzebuje i nie zdoła obdarzyć zaufaniem wszystkich kolejno leczących go specjalistów. Wystarcza mu lub wystarczać musi świadomość i po części wymuszona wiara, że ich wiedza, doświadczenie, technologia pracy diagnostycznej, a także terapeutycznej, odpowiadają obowiązującym i kontrolowanym przez ekspertów kryteriom oraz standardom. Ta świadomość w bardzo dużym stopniu zapewnia mu spokój w wyborze ośrodka leczniczego, lekarza i sposobu leczenia. Zmieniły się również kryteria, na jakich chory opiera zgodę na proponowane przez kolejnych specjalistów metody lecznicze.
Osoby niezamożne, zwłaszcza należące do grupy finansowo i społecznie „wykluczonych” (a o nich się w ogóle nie mówi), praktycznie i tak nie mają możliwości wyboru ani ośrodka leczniczego, ani lekarza, a więc udziału w stworzeniu odpowiadającego ich psychologicznym potrzebom modelu kontaktu z lekarzem.
Pamiętajmy, że zaufanie jest bardzo ważnym, choć niedocenianym czynnikiem terapeutycznym, buduje bowiem szczerą i prawdziwą międzyludzką więź. Pamiętajmy też, że „zaufanie budzi zaufanie”.
Wady, które niszczą zaufanie, to: chciwość, przekupność, niekompetencja, nieuczciwość i brak wrażliwości. Wśród zalet lekarza szczególnie przydatne są: wierność i stałość w realizacji pokładanego w nim zaufania, współczucie, intelektualna uczciwość, roztropność i sprawiedliwość.
Podejrzliwość i nieufność, rozwijana przez prasę po obu stronach relacji lekarz – pacjent, sprzyja rozwojowi formalizmu, bogaceniu się prawników, którzy – towarzysząc obu stronom przed leczeniem, w trakcie i po jego zakończeniu – będą mogli najwięcej skorzystać z choroby pacjenta i pracy lekarza.
Niestety, okazuje się, że nie tylko Włodzimierz Iljicz Lenin tak uważał, ale i wielu współczesnych cywilizatorów sądzi, że zaufanie jest dobre, ale kontrola oparta na wymyślonych przez nich przy biurku zasadach byłaby lepsza. Zaufanie do lekarza jest jednak „podstawą skutecznego procesu terapeutycznego i wartością zbyt cenną, by można ją było zaprzepaścić w procesie reform”. (Z. Szawarski).

Klucz do osobowości chorego
We współczesnym świecie kontakt z pacjentem musi być zindywidualizowany i dostrojony do jego intelektualnego potencjału. Problem polega na tym, by umieć i chcieć znaleźć klucz do osobowości chorego. A lekarze wyposażeni zostali przez doświadczenie najwyżej w nie zawsze pasujące wytrychy. Dlatego w kontakcie z chorym najważniejsza jest wiedza: co powiedzieć, jak, komu i kiedy.
Wszelkie instrukcje i pouczenia samozwańczych humanistów noszą cechy sztuczności i pozbawione są wartości praktycznej. Najczęściej dają je osoby, które nigdy nie były nawet świadkami rozmowy z chorym w sytuacji zagrożenia jego życia, a do swoich rad same nigdy by się nie zastosowały.

Tadeusz Tołłoczko

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza