4 grudnia 2011

Ustawa refundacyjna – jak uniknąć kar po 1.01.2012 r.

Maciej Jędrzejowski, przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń ORL w Warszawie, członek ORL w Warszawie

Pomimo licznych głosów sprzeciwu ze strony środowiska lekarskiego, z początkiem roku 2012 wejdą w życie restrykcyjne przepisy ustawy refundacyjnej. Sytuację prawdopodobnie dodatkowo pogorszy nowe rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie recept, istotnie komplikujące proces ich wystawiania i zwiększające możliwość pomyłki. Wszystko to sprawia, że nastroje w środowisku lekarskim powoli osiągają stan wrzenia. Jedynym skutecznym sposobem uniknięcia kar wydaje się całkowite wyłączenie lekarzy z procesu orzekania o uprawnieniach pacjentów do leków refundowanych.

Stan prawny
Wchodząca w życie 1.01.2012 r. ustawa refundacyjna z jednej strony umożliwia domaganie się przez NFZ zwrotu nienależnej refundacji leku bezpośrednio od uprawnionego lekarza (art. 48 ust. 8), z drugiej zaś wprowadza sztywny limit wydatków na refundację leków w wysokości 17 proc. budżetu (co motywować będzie NFZ do nasilenia kontroli). Dodatkowo ustawa w art. 48 ust. 2 i 3 nadaje umowom zawieranym przez NFZ z lekarzami rangę ustawową (uniemożliwia to podważenie ich zapisów przez UOKiK), w art. 54 zaś wprowadza nieadekwatnie wysokie kary – do 8 lat pozbawienia wolności – za żądanie lub przyjęcie korzyści majątkowej w związku z wystawianiem recept refundowanych.
W związku z wejściem w życie ustawy refundacyjnej Ministerstwo Zdrowia przygotowało nowy projekt rozporządzenia w sprawie recept zamieszczony na stronie http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/prmz_recepty_08112011.pdf. Projekt ten zmienia wzór recepty, rozszerza listę uprawnień dodatkowych pacjentów do 16 pozycji (IB, IW, ZK, AZ, WP, PO, CN, DN, IN-A, IN-N, IN-F, IN-C, IN-K, IN-Z, IN-G, UM) i zakłada m.in. obowiązek określania przez lekarza odpłatności za lek refundowany (lek bezpłatny, ryczałtowy, odpłatność 30 proc., 50 proc. i 100 proc.) oraz wpisania kodu pocztowego. W przypadku pomyłki lekarz zobowiązany będzie do zwrotu kosztów nienależnej refundacji.

Stanowisko ORL
18.11.2011 r. ORL w Warszawie przyjęła stanowisko w sprawie zagrożeń ustawy refundacyjnej. W związku z wysokim ryzykiem uznania refundacji leku za niezasadną i obciążenia lekarza jej kosztami (największa kara w 2010 r. wyniosła 759 261 zł) ORL zaleciła aktywnym zawodowo lekarzom „rygorystyczne przestrzeganie przepisów prawnych dotyczących wystawiania recept refundowanych i niezawieranie umów z NFZ na wystawianie leków refundowanych po 1 lipca 2012 r.”. Poza tym ORL zadeklarowała, że „wezwie środowisko lekarskie do skoordynowanego protestu (np. pod postacią niewypisywania recept refundowanych)” w przypadku braku odpowiednich działań ustawowych.
Przyjęte stanowisko ma w zamierzeniu zapewnić ochronę przed karami nakładanymi przez NFZ i ostatecznie doprowadzić do całkowitego wyłączenia lekarzy z procesu orzekania o uprawnieniach pacjentów do refundacji leków. Zaangażowanie lekarza w ocenę uprawnień wydaje się obecnie anachronizmem w ubezpieczeniowym systemie finansowania ochrony zdrowia. Tak jak w większości krajów europejskich, recepta powinna być realizowana ze 100-proc. odpłatnością, a koszt refundacji zwracany pacjentowi przez instytucję ubezpieczeniową. Możliwe jest również wprowadzenie brytyjskiego wzoru recepty, na której pacjent samodzielnie deklaruje przysługujące mu uprawnienia refundacyjne.

Praktyczna realizacja zaleceń
Rygorystyczne przestrzeganie przepisów prawnych dotyczących wystawiania recept refundowanych (nazywane przez media „strajkiem włoskim”) umożliwi w bardzo wielu przypadkach wystawianie recept ze 100-proc. odpłatnością, co stanowić będzie najlepszą ochronę lekarza przed zwrotem nienależnej refundacji. Kluczowe znaczenie ma weryfikacja uprawnień do recept refundowanych, dokumentowanie wskazań medycznych do wystawienia recepty i przestrzeganie zasad wystawiania leków na „P”.
Z prawnego punktu widzenia na pa-cjencie ubiegającym się o udzielenie świadczenia finansowanego ze środ-ków publicznych spoczywa obowiązek okazania dokumentu potwierdzające-go uprawnienia do świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdro-wotnej). Ze względu na brak Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, zgodnie z przepisami przejściowymi (art. 240) dokumentem takim jest każdy doku-ment potwierdzający opłacenie składek zdrowotnych. Szczegółowy ich wykaz zawiera komunikat opublikowany przez NFZ na stronie http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr =2&artnr=3926&b=1. W kontekście zaleceń ORL należy żądać aktualnych dowodów uprawnień (większość doku-mentów zachowuje ważność przez 30 dni od daty wystawienia) wraz z kopią dokumentu potwierdzającego zgło-szenie do ubezpieczenia zdrowotnego.
Ze względu na możliwość obciążenia lekarza kosztami refundacji w przypadku nieudokumentowanych wskazań medycznych należy przepisywać leki refundowane jedynie po udokumentowaniu wskazań, np. przez stosowne zaświadczenie od lekarza specjalisty prowadzącego leczenie. Zaświadczenie takie powinno być wydawane nie rzadziej niż raz do roku i jest ważne jedynie na okres przewidywanej terapii. W przypadku lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego zaświadczenie to powinno mieć określoną formę, zgodnie z zarządzeniem nr 80/2008/DSOZ prezesa NFZ.
W przypadku chorób zdiagnozowanych przed wieloma laty wskazane jest ponowne potwierdzenie rozpoznania. Należy wystrzegać się przepisywania leków refundowanych „przy okazji” wizyty u specjalisty z innej dziedziny.
Recepty na „P” można wystawiać jedynie w przypadku chorób określonych w Rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków (…), a w przyszłości – w odpowiednim obwieszczeniu MZ. Wszystkie recepty refundowane powinny być wystawiane jedynie w ramach wizyty lekarskiej, ze względu na art. 42 ustawy o zawodzie lekarza wprowadzający obowiązek orzekania o stanie zdrowia pacjenta po jego uprzednim osobistym zbadaniu. W każdym przypadku warto w dokumentacji zamieścić adnotację o przyczynie odmowy wystawienia recepty refundowanej.
Zalecone przez ORL niezawieranie umów z NFZ o wystawianie leków refundowanych po 1 lipca 2012 r. dotyczy prywatnych praktyk nieudzielających świadczeń w ramach NFZ. Ustawa refundacyjna umożliwia wystawianie recept w ramach dotychczasowych umów do 30.06.2012 r. Powszechność bojkotu umów powinna zagwarantować utrzymanie konkurencyjności na rynku usług medycznych.

Bojkot recept refundowanych
Rozważane w stanowisku ORL wezwanie do niewypisywania recept refundowanych to niewątpliwie najskuteczniejsza forma obrony lekarzy przed sankcjami NFZ. Postępowanie takie jest rekomendowane przez wiele środowisk medycznych (np. OZZL). Pamiętać jednak należy o odpowiednim zabezpieczeniu się przed negatywnymi konsekwencjami takich działań. Zamiast wystawiać receptę pełnopłatną uprawnionemu pacjentowi, warto wystawić receptę z pieczątką „Refundacja leku do decyzji NFZ”.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza