19 czerwca 2013

Światowy Dzień Gruźlicy

W ramach obchodów Światowego Dnia Gruźlicy Warszawsko-Otwocki Oddział PTChP zorganizował 34. sesję Szkoły Pneumonologii poświęconą gruźlicy. Uroczystego otwarcia konferencji dokonała Paulina Miśkiewicz – dyrektor biura WHO w Warszawie, która przedstawiła działania Światowej Organizacji Zdrowia w zakresie walki z tą chorobą. Oficjalne hasło tegorocznych obchodów: „Gruźlica jest wszędzie, tak samo powinno być z dostępem do leczenia”, wskazuje na potrzebę zmniejszania nierówności, które obserwuje się we współczesnym świecie, w dostępie do diagnostyki i terapii. Zacytowano słowa Billa Gatesa, który niedawno stwierdził, że na badania mające na celu wynalezienie leku przeciw łysieniu mężczyzn wydaje się wielekroć więcej pieniędzy niż na poszukiwanie skutecznych leków lub środków zapobiegających gruźlicy i malarii, które każdego roku powodują kilka milionów zgonów.

Gościem honorowym konferencji był najwybitniejszy ftyzjatra dziecięcy na Mazowszu Jerzy Ziołkowski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W Klinice Pneumonologii Dziecięcej przy ul. Działdowskiej godnie kontynuuje dzieło swoich poprzedniczek – prof. Marii Zapaśnik-Kobierskiej i prof. Krystyny Cegleckiej. Dzięki takim postaciom, jak prof. Jan Rudnik z Rabki, prof. Jadwiga Szustrowa z Łodzi, prof. Kobierska, prof. Ceglecka czy doc. Jerzy Ziołkowski, zapadalność na gruźlicę u dzieci w Polsce w ostatnim półwieczu znacząco spadła. Wręczając bukiet kwiatów od środowiska pneumonologów mazowieckich w podziękowaniu za dotychczasowe osiągnięcia, podkreślono wielki hart ducha Jerzego Ziołkowskiego, dzielnie zmagającego się z chorobą.

Epidemiologia gruźlicy
Wykład na ten temat wygłosiła prof. Maria Korzeniowska-Koseła kierująca Zakładem Epidemiologii w Instytucie Gruźlicy. W 2011 zarejestrowano w Polsce ponad 1 tys. zachorowań więcej niż w roku poprzednim. Być może jest to przejściowy wzrost, wynikający ze zmiany zasad rejestracji i przekazywania jej do pionu sanitarno-epidemiologicznego. Wciąż utrzymują się duże różnice regionalne w częstotliwości zapadalności na tę chorobę. Najgorszą sytuację obserwuje się w województwach: lubelskim, łódzkim i śląskim. Na Mazowszu zapadalność odpowiada średniej krajowej. Wzrost zachorowań odnotowuje się wśród osób w podeszłym wieku, bezrobotnych i bezdomnych.

Zjadliwość prątków gruźlicy
Prof. Jarosław Dziadek z Instytutu Biologii Medycznej Polskiej Akademii Nauk w Łodzi starał się wytłumaczyć fenomen zjadliwości prątków gruźlicy, którym udało się zainfekować jedną trzecią światowej populacji. Sprzyja temu specyficzna budowa ściany komórkowej bogatej w związki lipidowe. Pozwala to przetrwać prątkom w bardzo niekorzystnych warunkach zewnątrz- i wewnątrzkomórkowych. Prowadzone są badania nad wpływem genetycznych zmian w kodowaniu enzymów ściany komórkowej. Powstałe mutanty mają nie tylko odmienną budowę, ale również zmniejszoną zjadliwość i wrażliwość na bodźce. Wyznacza to kierunek dalszych badań, które pozwolą na wprowadzenie nowych metod leczenia.

Diagnostyka utajonego zakażenia
To zagadnienie przedstawiła prof. Urszula Demkow z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. U wielu osób eksponowanych na prątki następuje bezobjawowe zakażenie, u większości nigdy nie dochodzi do zachorowania, ale przy spadku odporności może rozwinąć się pełnoobjawowa gruźlica. Coraz częściej jest jatrogenna, spowodowana nowoczesną terapią. Przeszczepianie narządów, nowe leki biologiczne, chemioterapia nowotworów i inne leki immunosupresyjne powodują spadek odporności komórkowej i prowadzą do rozwoju swoistych zakażeń. W populacji nieszczepionej BCG do diagnostyki utajonego zakażenia można wykorzystać odczyn tuberkulinowy, a u osób szczepionych – testy uwalniania INFg pod wpływem swoistej stymulacji (IGRA).

Obraz kliniczny gruźlicy płuc
O tym mówił prof. Jerzy Kozielski, kierownik Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu. Zwrócił uwagę na różnorodny przebieg tej choroby, od bardzo powoli rozwijającego się zachorowania skąpoobjawowego do piorunującego. Charakterystyczne są nie tylko objawy związane z układem oddechowym, takie jak kaszel, duszność, krwioplucie czy ból w klatce piersiowej, lecz również ogólne: osłabienie, gorączka, chudnięcie i potliwość. Równie różnorodny jest obraz radiologiczny zmian płucnych. Zwrócono uwagę na słabnącą czujność lekarzy i coraz częstsze myślenie o nowotworze niż o gruźlicy. Obraz kliniczny i radiologiczny w pewnym okresie obu chorób może być bardzo zbliżony.

Diagnostyka
Karina Oniszh z IGiChP omówiła zmiany radiologiczne u chorych na gruźlicę. Wykład zobrazowany był zdjęciami radiologicznymi i tomografiami komputerowymi, ukazującymi różnorodność zmian. W klasycznym radiogramie klatki piersiowej podejrzenie gruźlicy potwierdza się jedynie w 50 proc., ale tomografia pozwala na częstsze postawienie trafnej diagnozy. Pomocne w diagnostyce gruźlicy może być także badanie morfologiczne, choć nie umożliwia ustalenia pewnego rozpoznania. Małgorzata Szołkowska, patolog z Instytutu Gruźlicy, omówiła walory i ograniczenia tej metody, która odgrywa ważną rolę, szczególnie przy pozapłucnej lokalizacji zmian, gdy rzadko udaje się wyhodować prątki. Badanie mikrobiologiczne pozostaje złotym standardem w diagnostyce gruźlicy. Wykład na ten temat wygłosiła prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć, kierująca Zakładem Mikrobiologii Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka. W ostatnim czasie dokonał się duży postęp w dziedzinie diagnostyki bakteriologicznej gruźlicy, gdyż wprowadzenie płynnych podłoży umożliwiło znaczne skrócenie czasu oczekiwania na wynik. Jeszcze szybciej można uzyskać potwierdzenie rozpoznania, wykorzystując metody genetyczne. W takich przypadkach konieczna jest jednak hodowla prątków z oceną oporności na leki. Wstępna diagnostyka gruźlicy może być zakończona w ciągu dwóch dni, a ostateczny wynik wraz z lekoopornością można otrzymać po trzech tygodniach. Dzięki rozwojowi metod molekularnych stało się możliwe śledzenie transmisji zakażenia. Pozwala to na precyzyjne określenie źródła infekcji. Chorzy mogą być zakażeni różnymi prątkami gruźlicy. Problem szerzenia się zakażenia wśród więźniów i osób przebywających w domach pomocy społecznej omówiła Dorota Krawiecka kierująca Zakładem Mikrobiologii w Bydgoszczy.

Stany zmniejszonej odporności
Na ten temat wygłosiła wykład prof. Ewa Rowińska-Zakrzewska. W przypadkach zmniejszonej odporności znacznie częściej dochodzi do aktywacji latentnej postaci choroby. Szczególnie częste jest współistnienie zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV. Trzeba pamiętać również o osobach dializowanych, po przeszczepieniu narządów, chorych na cukrzycę, nowotwory, leczonych lekami cytotoksycznymi, glikokortykosteroidami lub z grupy antyTNF. W tych przypadkach gruźlica występuje znacznie częściej niż w ogólnej populacji.
Prof. Zofia Zwolska przedstawiła zagadnienie mykobakterioz, zwracając uwagę na olbrzymie trudności, jakie sprawia diagnostyka różnicowa prątków atypowych. Zmorą laboratoriów mikrobiologicznych są zanieczyszczenia materiałów do badań prątkami środowiskowymi, które występują w wodzie wodociągowej. Nawet kilkakrotne wyhodowanie tego samego patogenu nie stanowi dowodu, że prątki są przyczyną objawów lub zmian radiologicznych. Szczególnie często obserwowano „epidemie” mykobakterioz spowodowane zanieczyszczeniem bronchoskopu.
W kolejnym wykładzie prof. Ewa Rowińska-Zakrzewska omówiła najważniejsze pozapłucne lokalizacje gruźlicy. Przypomniała, że choroba może się rozwinąć w każdym narządzie. Poza płucami najczęściej zajęte są: opłucna, węzły chłonne, układ kostno-stawowy lub moczowo-płciowy. Znacznie rzadziej choroba obejmuje centralny układ nerwowy, serce, przewód pokarmowy lub górne drogi oddechowe. Pozapłucna lokalizacja sprawia duże trudności diagnostyczne, gdyż wymaga zastosowania inwazyjnych metod w celu pobrania materiału do badań bakteriologicznych.
Leczenie takich przypadków nie różni się istotnie od postępowania z gruźlicą płuc. Wyjątkiem jest zapalenie opon rdzeniowo-mózgowych oraz kości i stawów.

***

Leczeniem gruźlicy na Mazowszu zajmuje się Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Kolejne wykłady na temat leczenia gruźlicy i przypadków opornych na leki wygłosili ordynatorzy oddziałów gruźlicy w tym ośrodku: Jack Jagodziński i Maria Błachnio. Przedstawili wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia, które z powodzeniem stosowane są w Polsce. Problem stanowi przerywanie leczenia przeciwprątkowego przez chorych z tzw. marginesu społecznego (np. przez alkoholików, bezdomnych, permanentnie bezrobotnych). Wymaga to stworzenia ścisłego nadzoru leczenia w fazie kontynuacji po wypisaniu chorych ze szpitala. W zakresie oporności nie stwierdza się w Polsce poważnych problemów, gdyż praktykowane od wielu lat stosowanie leczenia bezpośrednio nadzorowanego w szpitalu przynosi efekty i chroni przed rozwojem oporności na leki.
Jerzy Ziołkowski przedstawił zagadnienie szczepień przeciw gruźlicy. Od lat 20. XX w. stosowane są szczepionki BCG. W 160 krajach zaszczepiono już blisko 2 mld ludzi. Szczepionka ta nie chroni jednak przed zachorowaniem. Udowodniono jedynie wyraźny spadek zapadalności na ciężkie ostre postaci choroby, takie jak prosówka i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Od wielu lat trwają prace nad stworzeniem bardziej skutecznej szczepionki przeciwko gruźlicy.
Prof. Zofia Zwolska zwróciła uwagę na potrzeby i zasady ochrony pracowników przed zachorowaniem na gruźlicę. Maski chirurgiczne są nieskuteczne – nie chronią przed zakażeniem i zachorowaniem. Personel eksponowany na prątki powinien stosować maski z filtrami HEPA. W laboratoriach prątka konieczne jest zainstalowanie wyciągów z odpowiednimi filtrami. Chorzy muszą być skutecznie izolowani, a sale, na których przebywają, odpowiednio wentylowane. Przypomniano o konieczności napromieniowania pomieszczeń i sprzętów promieniami UV oraz stosowania do dezynfekcji środków prątkobójczych. Na zakończenie prof. Zofia Zwolska omówiła prawne aspekty związane z gruźlicą, które wynikają z ustawy o chorobach zakaźnych. Prawo narzuca szereg obowiązków chorym na gruźlicę, a zwłaszcza konieczność poddania się badaniom sanitarno-epidemiologicznym, leczenia, hospitalizacji i izolacji w okresie prątkowania oraz udzielenia wszelkich niezbędnych informacji. Lekarz też ma liczne obowiązki, takie jak zgłoszenie w ciągu 24 godzin zgonu lub zachorowania na gruźlicę, a także odczynu poszczepiennego po BCG. Musi poinformować chorego o obowiązku leczenia, wskazać konkretną placówkę, do której go kieruje, i powiadomić o tym inspektora sanitarno-epidemiologicznego. Nieprzestrzeganie licznych ustawowych obowiązków karane jest grzywną. Trzeba zapoznać się z tymi przepisami, aby uniknąć sankcji, które mogą zostać nałożone na lekarza, mimo trafnego rozpoznania i skutecznego leczenia choroby. Trzeba pamiętać, że choć nastąpiła poprawa sytuacji epidemiologicznej, gruźlica wciąż często jest rozpoznawana.

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM,
przewodniczący Warszawsko-Otwockiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza