15 listopada 2015

Neuropatia cukrzycowa (PDN)

Małgorzata Malec-Milewska
kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie

Przez PDN rozumiemy objawy podmiotowe i przedmiotowe dysfunkcji układu nerwowego u pacjenta z cukrzycą po wykluczeniu innych przyczyn neuropatii. PDN to postępujący zanik włókien nerwowych, mogący obejmować zarówno nerwy somatyczne, jak i autonomiczne, jako wynik uszkodzenia mikrokrążenia.
Czynnikami ryzyka choroby są: przewlekła hiperglikemia i stopień jej nasilenia, czas trwania choroby, wiek, otyłość, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia.
Objawy. U części osób neuropatia przebiega bezobjawowo, co stwarza ryzyko urazów stóp spowodowanych deficytem czucia. Jeżeli wystąpi neuropatia autonomiczna z zajęciem układu krążenia, choremu grozi nagłe zatrzymanie krążenia. Najczęstszą postacią cukrzycy jest przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa (piekące, palące bóle w obrębie dłoni i stóp). Zmiany mogą dotyczyć pojedynczych nerwów obwodowych, np. nerwu pośrodkowego, nerwów czaszkowych, nerwów rdzeniowych w obrębie tułowia, jak również mieć postać amiotrofii cukrzycowej (ból i zaniki proksymalnych mięśni ud) lub przewlekłej demielinizacyjnej neuropatii zapalnej [8].
Leczenie PDN, zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach, jest trudne i często nieskuteczne. Z tego powodu decydującą rolę odgrywają działania profilaktyczne: wczesne wykrywanie cukrzycy i jej skuteczne wyrównywanie, przestrzeganie właściwej diety i odpowiedni tryb życia. W profilaktyce zaleca się unikanie infekcji, narażenia na środki toksyczne i urazy kończyn, palenia tytoniu i picia alkoholu.
Całkowite ustąpienie bólu lub redukcję jego natężenia o połowę udaje się uzyskać jedynie u 50 proc. chorych [3]. Skuteczność klasycznych leków przeciwbólowych, w tym najpowszechniej stosowanych NLPZ, jest niewielka.
Dowody skuteczności leków przeciwpadaczkowych pierwszej generacji (np. karbamazepiny) są ograniczone i pochodzą z małych badań jednoośrodkowych niekontrolowanych placebo. Niemniej jednak, zgodnie z opinią ekspertów, są lekami sprawdzonymi w praktyce i ich stosowanie opiera się na zasadzie dobrej praktyki klinicznej. Bardziej skuteczne są leki przeciwpadaczkowe najnowszej generacji, zwłaszcza pregabalina i gabapentyna. Dawka gabapentyny dobierana jest indywidualnie i waha się od 900 do 3600 mg na dobę [5, 6]. Pregabalina jest trzykrotnie silniejszym lekiem niż gabapentyna i może być podawana dwa razy dziennie do dawki 600 mg. Głównymi niepożądanymi skutkami przyjmowania gabapentynoidów są: zawroty głowy, senność, bóle głowy, biegunka, splątanie i nudności. W leczeniu PDN zastosowanie znajdują także: okskarbazepina, walproinian sodu, lamotrygina i topiramat.
Amitryptylina (lek z grupy TLPD) od lat ma ugruntowaną pozycję w arsenale leków zalecanych w leczeniu PDN [4, 7]. Leczenie rozpoczynamy od dawki 10-25 mg, stopniowo zwiększając ją do dawki 50-150 mg na dobę [2]. Korzystne działanie amitryptyliny w tej jednostce chorobowej ujawnia się szybko, już po pierwszym tygodniu leczenia. O braku skuteczności i zmianie preparatu można mówić jednak dopiero po trzech, czterech tygodniach podawania stabilnej dawki leku.
Klasyczne opioidy stosowane są rzadziej niż leki przeciw-depresyjne i przeciwpadaczkowe, głównie u chorych ze znacznym nasileniem bólu i opornością na stosowane wcześniej leki. Tramadol podawany doustnie w dawce do 200 mg na dobę jest najdokładniej zbadanym opioidem.
Leki w postaci maści i kremów mają ograniczone znaczenie w leczeniu neuropatii cukrzycowej. Zalecana jest 8-proc. kapsaicyna. Plastry z lidokainą są zarejestrowane tylko do leczenia nerwobólu po półpaścu, ale badania wykazują również skuteczność w bolesnej neuropatii cukrzycowej [1, 8].
Zalecenia w leczeniu PDN
– Priorytetem jest złagodzenie bólu i poprawa jakości życia chorego.
– Lekami pierwszego wyboru są: gabapentyna, pregabalina, duloksetyna, TLPD i wenlafaksyna ER.
– Lekami drugiego wyboru są: silne opioidy, tramadol, SNRI i lamotrygina.
– Jeśli lek pierwszego wyboru jest nieskuteczny lub pojawiły się działania niepożądane, należy zmodyfikować leczenie: wprowadzić inny lek I wyboru, najlepiej o innym mechanizmie działania, lub zmienić na lek II wyboru (również najlepiej na lek o innym mechanizmie działania), lub dodać inny lek I lub II wyboru zgodnie z zasadami racjonalnej farmakoterapii [8].

Piśmiennictwo
1. Barbano R.L. et al., Effectiveness, tolerability and impact on quality of life of the 5% lidocaine patchin diabetic polyneuropathy. „Arch. Neurol.” 2004, 61: 914-918
2. Bryson H.M. et al., A review of its pharmacological proporties and therapeutic use in chronic pain states. „Drug & Aging” 1996, 8: 459-476
3. Dworkin R.H. et al., Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. „Arch. Neurol.” 2003, 60: 1524-1534
4. McQuay H.J. et al., A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. „Pain” 1996, 68: 217-227
5. Richter R.W. et al., Relief of painful diabetic neuropathy with pregabalin a randomized, placebo – controlled trial. „The Journal of Pain” 2005, 6: 253-260
6. Rosenstock J. et al., Pregabalin for the treatment of painful diabetic neuropathy: a randomized, controlled trial. „The Journal of Pain” 2004, 110: 628-634
7. Sindrup S.H. et al., Antidepresants in the treatment of neuropathic pain. „Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology” 2005, 96: 399-409
8. Szczudlik A. i inni, Rozpoznanie i leczenia bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego, cz. I i II. „Ból” 2014, 14. 2:8-18 i 3: 8-21

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza