2 czerwca 2017

Interna: nadzieja na przyszłość

Choroby wewnętrzne

Małgorzata Skarbek

Corocznie w kwietniu w Radziejowicach konsultant wojewódzki na Mazowszu w dziedzinie chorób wewnętrznych dr n. med. Marek Stopiński organizuje konferencję z ordynatorami oddziałów wewnętrznych.

W tym roku w spotkaniu uczestniczyli: konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych prof. Jacek Imiela, prezes ORL Andrzej Sawoni, dyrektor MOW NFZ Filip Nowak i jego zastępca Michał Dzięgielewski oraz dyrektor Biura Polityki Zdrowotnej Urzędu m.st. Warszawy Dariusz Hajdukiewicz. Ich udział okazał się istotny w związku z planowanym wprowadzeniem sieci szpitali w Polsce i rolą interny w tej reformie. Na SOR trafia pacjent w podeszłym wieku z podejrzeniem zapalenia oskrzeli, szybko okazuje się, że ma także wszczepione zastawki, cukrzycę i POChP. Na jaki oddział go skierować? Oczywiście na internę. 75 proc. osób tam kierowanych ma powyżej 60 lat, a prawie co trzeci ponad 80 lat. Zwykle ich problemy zdrowotne nie ograniczają się do jednej choroby, a nierzadko przywożeni są także chorzy w stanach terminalnych. Takich pacjentów jest wielu. Wydawałoby się więc, że oddziały wewnętrzne powinny być w szpitalach co najmniej dobrze widziane. A jednak menedżerowie nieprzychylnie na nie patrzą, bo ich zdaniem przynoszą same kłopoty. Są przepełnione, a dostawki na korytarzach nie wyglądają dobrze i źle wpływają na poczucie bezpieczeństwa pacjentów. Interna jest kosztochłonna, za nisko opłacana przez NFZ, trudno więc znaleźć chętnych do pracy na oddziałach wewnętrznych. Interniści uciekają do podstawowej opieki zdrowotnej, poradni specjalistycznych, zagranicę. Dlatego dyrektorzy szpitali starają się minimalizować liczbę łóżek internistycznych w swoich placówkach. Jeden z uczestników spotkania „Interna na Mazowszu” nazwał tę dziedzinę „sponiewieraną specjalizacją”. Podczas obrad pojawiły się jednak informacje, że w związku z powstaniem sieci szpitali kondycja interny znacznie się poprawi. Czy tak będzie? W województwie mazowieckim kontrakt z NFZ w zakresie chorób wewnętrznych mają podpisany 82 oddziały liczące 3,2 tys. łóżek (choć faktycznie prawdopodobnie około 3,5 tys.). Dlatego interna jest „dużym graczem” w systemie służby zdrowia. Średnie wykorzystanie łóżek wynosi 80,7 proc.  Takie są dane statystyczne, jednak w wielu szpitalach prawie stale na korytarzach stoją dostawki, co wskazywałoby, że ich możliwości wykorzystane są w ponad 100 proc. Zdarza się, że dyrekcja nie akceptuje takiego rozwiązania (np. w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim) lub z braku miejsc na internie chorzy przyjmowani są na inne oddziały. Nie ułatwia to codziennej opieki, a średni czas hospitalizacji pacjenta wynosi 7 dni. W Warszawie liczba łóżek internistycznych zmniejsza się,  obecnie wynosi około 881 (bez szpitali MSWiA i MON). Ze względu na remonty w placówkach przy ul. Solec i na Bródnie faktycznie jest ich znacznie mniej. Remonty są wszak konieczne, nie tylko z powodu zużycia infrastruktury, ale także innych wewnątrzszpitalnych problemów. Rocznie hospitalizowanych jest na Mazowszu około 131 tys., w tym w Warszawie – 46 tys. osób. Liczba ta maleje w województwie od 2012 r. (143 tys. w 2012 r.), a rośnie w Warszawie (39 tys. w 2012 r.). Najczęstszą przyczyną hospitalizacji na internie jest niewydolność serca, drugą – ostra niewydolność nerek, trzecią – cukrzyca insulinozależna. W ostatnich latach prawie nie zmienia się wysokość finansowania tej dziedziny. Poza tym można powiedzieć, że NFZ tradycyjnie już nie płaci za nadwykonania i nie doszacowuje kontraktów. To z kolei skutkuje redukcją zatrudnionych lekarzy i ograniczaniem liczby łóżek. Lekarze pracujący na oddziałach internistycznych obserwują zwiększający się napływ chorych w stanach zagrożenia życia, a jednocześnie bez podstawowej diagnostyki. Świadczy to o niewydolności systemu POZ i ambulatoryjnej specjalistyki. 80–85 proc. chorych przyjmowanych jest w trybie ratującym życie. To praktycznie uniemożliwia planową hospitalizację pacjentów. Napływ chorych i brak wolnych łóżek powoduje długie oczekiwanie na przyjęcie na oddział. Lekarze skarżą się również na brak sal intensywnego nadzoru, muszą bowiem szukać wolnych łóżek tego rodzaju na innych oddziałach. Od 2015 r. nieco poprawiła się baza łóżkowa interny, przynajmniej w Warszawie. Szpital Bielański powiększył Klinikę Nefrologii i Chorób Wewnętrznych, wyremontowano i otwarto nowoczesny oddział w Piasecznie, wyremontowano oddziały w Szpitalu Grochowskim, otwarto też oddziały geriatryczne w szpitalach Wolskim i Zachodnim.– Remonty mają dobrą i złą stronę. Są potrzebne, podnoszą komfort, ale w ich efekcie zwykle zmniejsza się liczba łóżek – mówi Marek Stopiński. Tak było w Szpitalu Grochowskim, gdzie po remoncie liczba łóżek zmniejszyła się ze 105 do 70. Za to podniósł się standard sal, jest w nich więcej przestrzeni, są łazienki itp. Ale tuż po otwarciu oddziału powstał zator. Także Szpital Praski po remoncie w 2016 r. znacznie ograniczył liczbę łóżek (ze 142 do 84). Obecnie w przebudowie są dwa oddziały wewnętrzne w szpitalach przy Solcu i w Bródnowskim. Następne zmartwienie interny to kadry. Od dawna brakuje specjalistów. Bywają tak dramatyczne sytuacje jak w Grójcu, gdzie na oddziale pracowało okresowo 3–4 lekarzy. Na Mazowszu pracuje 1350 specjalistów chorób wewnętrznych, co stanowi 12,2 proc. wszystkich specjalistów. Średnia wieku w przypadku internistów wynosi 55 lat. Pojawiło się jeszcze jedno zagrożenie – brak chętnych do robienia tej specjalizacji. W 2016 r. po raz pierwszy nie wykorzystano wszystkich przydzielonych miejsc rezydenckich. Na 104 przyznane miejsca zakwalifikowano 58 osób, 16 otrzymało etaty. W rozdaniu wiosennym 2017 r. Mazowsze otrzymało 50 rezydentur, a tylko 13 osób złożyło wnioski. Zakwalifikowano wszystkie, a ponadto 5 osób otrzymało miejsca pozarezydenckie. Obecnie w dziedzinie interny szkoli się 388 lekarzy. Podczas radziejowickiego spotkania zarówno konsultanci – Marek Stopiński i Jacek Imiela, jak i szefowie mazowieckiego oddziału NFZ – dyrektor Filip Nowak i jego zastępca Michał Dzięgielewski, obszernie omówili projekt reformy sieci szpitali i wypływające z niego szanse dla interny. – Reforma to w pewnym stopniu powrót do starej koncepcji szpitala z czterema podstawowymi oddziałami: interną, chirurgią, ginekologią z położnictwem i pediatrią – powiedział dyrektor Nowak. Dodał, że oddziały, które poszły za daleko w stronę wąskiej specjalistyki, zwłaszcza w szpitalach powiatowych, będą traktowane jak interna. Zyskają prawo wykonywania procedur z zakresu węższych profili i w dużej mierze będą zajmować się pacjentami w podeszłym wieku. Będą miały SOR i OIOM. Proponuje się, aby świadczyły też nocną i świąteczną pomoc lekarską. Prawie żaden oddział internistyczny na Mazowszu nie został poza siecią. Z rozliczeń z NFZ znikną profile specjalistyczne, natomiast zachowany zostanie poziom finansowania z 2015 r. (nie poziom kontraktu, lecz wykonania). Cena punktu wzrośnie z 52 do 54 zł. Taki jest projekt. – Na razie jednak interna boryka się z problemami nierozwiązanymi od lat – mówił prof. Jacek Imiela. – Nadal nie została uznana za specjalizację priorytetową, mamy zbyt niskie kontrakty i wycenę procedur, bo nie uwzględnia się w niej wielochorobowości, co przy leczeniu osób w podeszłym wieku jest regułą. Lekarze, źle opłacani i przeciążeni pracą, odchodzą do placówek otwartych. Czy te kłopoty znikną po wprowadzeniu reformy, czas pokaże. W drugim dniu konferencji odbyło się sympozjum „Hematologia dla internistów”. Wykład inauguracyjny „Komu potrzebna jest interna?” wygłosił prof. Jan Duława, prezes-elekt Towarzystwa Internistów Polskich. Z wykładami wystąpili również: prof. Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek („Zespoły mielodysplastyczne”), prof. Ewa Lech-Marańda („Nowotwory układu chłonnego”), dr n. med. Janusz Hałka („Makrocytoza”), dr n. med. Bożena Katarzyna Budziszewska („Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu niedokrwistości”), prof. Andrzej Deptała („Stany zagrażające życiu w hematologii i onkologii”) i prof. Ryszard Pogłód („Zasady przetaczania składników krwi”). 

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza