4 lipca 2017

By chirurgia była znów atrakcyjna

Trzy pytania do…

Z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Frączkiem, konsultantem wojewódzkim na Mazowszu w dziedzinie chirurgii ogólnej, kierownikiem II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego WUM, rozmawia Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk.

Panie profesorze, od dawna mówi się o luce pokoleniowej wśród polskich lekarzy, o braku specjalistów w niektórych dziedzinach. Jak wygląda sytuacja w chirurgii ogólnej? Pytanie dotyczące liczby chirurgów w Mazowieckiem i w całej Polsce od dawna jest gorącym tematem wśród chirurgów. Paradoksalnie uzyskanie odpowiedzi na to proste pytanie nie jest łatwe. W 2010 r. otrzymałem dane z izb lekarskich oraz z Mazowieckiego Centrum Zdrowia Publicznego. Według pierwszego źródła na Mazowszu pracowało 711 chirurgów, a według drugiego – 529. Rozbieżność wynika z podwójnego zarejestrowania tych samych osób pracujących w różnych placówkach albo z tego, że w informacji uwzględniono chirurgów po I stopniu specjalizacji, którzy zdobyli inną specjalizację lub wykonują inny zawód. Ponieważ podobne kłopoty z oszacowaniem liczebności kadr chirurgicznych występowały w całej Polsce, postanowiliśmy w gronie składającym się z konsultantów wojewódzkich, konsultanta krajowego oraz członków Zarządu Głównego TChP policzyć się sami. Dotarliśmy do wszystkich klinik i oddziałów chirurgicznych w Polsce. Dane ze wszystkich województw podsumował zespół pod kierunkiem prof. Józefa Kładnego.

 

Województwo                        >61      51-60  41-50  <40     Razem

Dolnośląskie                           61        96        61        39        257

Kujawsko-pomorskie 53        68        50        63        234

Lubelskie                                50        103      83        62        298

Lubuskie                                 25        37        33        19        114

Łódzkie                                  16        54        40        64        174

Małopolskie                            57        107      102     79        345

Mazowieckie                          64        145      104      72        385

Opolskie                                 22        33        31        27        113

Podkarpackie                          9          46        42        23        120

Podlaskie                                61        96        61        39        257

Pomorskie                               11        43        43        55        152

Śląskie                                    65        226      160      160      611

Świętokrzyskie                       20        38        41        42        141

Warmińsko-mazurskie            38        37        40        13        128

Wielkopolskie                         45        98        97        108      348

Zachodniopomorskie              26        55        43        28        152

Razem                                    623      1282    1031    893      3829

 

Zamiast komentować, pozwolę sobie przytoczyć liczbę chirurgów przypadającą na 100 tys. mieszkańców w wybranych krajach i w Polsce: USA – 39,Niemcy – 27, Włochy – 23, Szwecja –  20 (wg „Newsweeka” z 17.09.2013), Polska – 16 (dane izb lekarskich) lub 10,6 (dane własne). Aby uściślić przytoczone dane, należałoby zapytać, ilu lekarzy w trybie rezydentury rozpocznie specjalizację z chirurgii ogólnej w Polsce w sesji jesiennej. Tu odpowiedź jest stosunkowo łatwa – 30 osób. Mając zatem w Polsce liczbę chirurgów znacznie niższą od norm europejskich, oczekujemy przejścia na emeryturę w ciągu najbliższych lat 623 chirurgów (ponad 16 proc.), a w kolejnych latach 1282 (prawie 34 proc.). W dodatku chętnych do rozpoczęcia specjalizacji brakuje. 13 czerwca, czyli dosłownie przed kilkoma dniami, wizytowałem jeden z oddziałów pozawarszawskich. Pracuje tam siedmiu lekarzy specjalistów, jeden rezydent i lekarz bez specjalizacji. Wszyscy specjaliści ukończyli 65 lat. Jak może wyglądać przyszłość takiej placówki? Coraz częściej NFZ nie chce płacić na nadlimitowe zabiegi chirurgiczne, bo musi płacić za nielimitowane procedury w onkologii lub ratujące życie. Czy w związku z tym grozi pacjentom czekanie na planowe operacje, np. żylaków czy przepukliny, kilkanaście lat? Kontekst tego zjawiska jest znacznie szerszy. Według pracowników firmy SGA, analizującej działalność placówek medycznych w Polsce, dla funkcjonowania oddziału chirurgicznego minimalna wartość kontraktu powinna wynosić 5,6 mln zł. Mieszczą się w tym wszystkie koszty oddziału, ale z naginaniem istniejącego prawa w kwestii warunków – przy bardzo niskich obsadach pielęgniarskich i ośmiu etatach chirurgicznych. W Polsce jest zarejestrowanych 506 oddziałów chirurgicznych. Tylko 25 ma kontrakt przewyższający 10 mln zł. W 140 kontrakty wynoszą 5-10 mln zł. Pozostałe 2/3 oddziałów ma kontrakt poniżej minimum. Dane te oficjalnie zaprezentowano na posiedzeniu Senackiej Komisji Zdrowia 30 maja 2017 r. W tej sytuacji jednym z wniosków wynikających z analizy ekonomicznej jest zbyt duże rozdrobnienie oddziałów chirurgicznych. Ten pogląd, oparty wyłącznie na kryteriach ekonomicznych, dałby się obronić jedynie po rzeczywistej ocenie potrzeb chirurgicznych poszczególnych regionów. Jak już pani podkreśliła, rosnące kolejki do oddziałów chirurgicznych, zwłaszcza na operacje żylaków kończyn dolnych i przepukliny, świadczą o zjawisku odwrotnym – zbyt małym zapleczu chirurgicznym w stosunku do potrzeb. Pikanterii zjawisku dodaje problem niedoszacowania procedur chirurgicznych. Wykonując duże, skomplikowane operacje, działamy jako chirurdzy na niekorzyść własnych oddziałów. Nie jest to moment na dyskusję, kto w takim razie ma te operacje przeprowadzać, kto ma leczyć powikłania? Wróćmy do ekonomii. Co w tej sytuacji robi dyrektor szpitala? Oczywiście ogranicza koszty. Zmniejsza liczebność personelu i stara się zapłacić lekarzowi jak najmniej. Na dyżurze pozostaje w szpitalu jeden chirurg. Zarząd szpitala najczęściej nie widzi problemu. Na dyżurze jest jeszcze inny zabiegowiec, np. ortopeda. Mogą sobie nawzajem pomagać. Mam pełen szacunek dla innych specjalności zabiegowych, ale chirurgia jest działaniem zespołowym i członkowie zespołu muszą wiedzieć, co w określonych sytuacjach należy robić, jak pomóc operatorowi. Wielokrotnie na Mazowszu interweniowałem w takich sytuacjach i muszę niestety powiedzieć, że z różnym skutkiem. Kolejny problem, z którym spotykam się ostatnio, to tzw. restrukturyzacja szpitali. Zawsze idzie ona w jednym kierunku – ograniczenia liczby łóżek chirurgicznych. Z dotychczasowych analiz wykorzystania tych łóżek wynika, że średnie obłożenie sięgało 90 proc. Jak w takiej sytuacji pozbawić szpital (czyli okolicznych mieszkańców) około 20 proc. łóżek chirurgicznych? Z ciekawością śledzę losy tych oddziałów i skutki mojego jednoznacznego sprzeciwu. Z przedstawionych faktów wynika, że brak funduszy w systemie nie da się niczym zastąpić. Ucieczka w zmniejszenie liczby łóżek czy personelu, okresowe remonty itp. do niczego nie prowadzi. NFZ faktycznie nie chce płacić za nadlimitowe zabiegi chirurgiczne, bo prawdopodobnie nie ma z czego. Zabiegi ratujące życie i procedury onkologiczne są wystarczająco obciążające istniejący budżet. W tej sytuacji można albo trwać w tym systemie i jeszcze jakiś czas udawać, że jest wszystko dobrze, albo zwiększyć fundusz NFZ. Może trzeba uczciwie powiedzieć, że właśnie samo życie wyznaczyło to, na co fundusz stać i to, do czego obywatel musi dopłacić. Młodzi adepci medycyny jeżeli nie wyjeżdżają zaraz po studiach zagranicę, to chcą „robić rezydenturę”. z radiologii, ginekologii, dermatologii, a nie z chirurgii ogólnej, mimo że jest zaliczana do tzw. specjalizacji deficytowych, czyli lepiej wynagradzanych. Jak pan profesor zachęciłby młodych lekarzy do pracy w tej dziedzinie medycyny? Muszę sprostować: chirurgia nie należy do specjalizacji deficytowych w rozumieniu ustawy. Faktycznie liczba miejsc, jakie możemy „otrzymać” z Ministerstwa Zdrowia, została zwiększona i mówi się o tym, aby była to tzw. specjalizacja deficytowa. A dotychczasowe wynagrodzenia się nie zmieniły. Nie znam dokładnych danych odnośnie do odsetka wyjeżdżających z kraju młodych lekarzy. Mogę jedynie podejrzewać, że utrzymuje się on na mniej więcej stałym poziomie. Bardziej jednak martwi mnie niezwykle niski nabór do specjalizacji chirurgicznych. W ostatniej sesji przydzielono na terenie województwa mazowieckiego trzy miejsca rezydenckie. Dlaczego jest tak mało chętnych? Tu nie ma co filozofować. Liczba chętnych do uprawiania zawodu jest funkcją jego atrakcyjności. Nie istnieje „mit chirurga” oparty na powołaniu i prestiżu wykonywanego zawodu. Miarą atrakcyjności specjalizacji jest spokojna praca, niewymagająca często całodobowego zaangażowania, łatwość zdobycia dobrze płatnego dodatkowego zatrudnienia, najczęściej w sektorze prywatnym. Jeśli atrakcyjność specjalizacji opiera się przede wszystkim na możliwości szybkiego dorobienia poza szpitalem, to chirurgia tego nie daje. W czasie specjalizacji należy walczyć o wykonanie odpowiedniej liczby procedur, co – choć zgodne z programem specjalizacji – w rzeczywistości jest mało realne. O skandalicznie niskich wynagrodzeniach stażystów i rezydentów pisano już na łamach „Pulsu”. Nie spotkałem drugiego takiego zawodu w Polsce, w którym człowiekowi trzydziestoparoletniemu po tak trudnych studiach, za tak ciężką i odpowiedzialną pracę płacono by tak niewiele. Te wszystkie problemy nie występują w próżni. Olbrzymia liczba innych specjalizacji i podspecjalizacji kusi lepszymi warunkami pracy i płacy. Jednocześnie, wręcz paradoksalnie, nikt nie dostrzega prostego faktu . nie ma szpitala wielospecjalistycznego bez chirurga. Już w izbie przyjęć czy na szpitalnym oddziale ratunkowym konsultuje on każdy ból brzucha, krwawienie do przewodu pokarmowego, rany i urazy. Jeśli zatrudni się na SOR nie jako chirurg, ale jako lekarz systemu, w tej szczególnej sytuacji zarobi znacznie więcej niż szef dyżuru wykonujący często skomplikowane operacje. Tę patologiczną sytuację musimy kiedyś zmienić. Nawet trzech wybitnych radiologów interwencyjnych nie zoperuje banalnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Według wszelkich praw matematyki zmniejszanie się liczby czynnych chirurgów doprowadzi do coraz głębszego deficytu. Wydaje mi się, że w takich warunkach będzie rosła ranga chirurga i zapotrzebowanie na jego pracę, a mechanizmy rynkowe sprawią, że będzie to znów atrakcyjna specjalizacja. Jest jeszcze inny problem, niezwiązany z finansami. Atrakcyjność można wyzwolić również w bardzo prosty i naturalny sposób. Kluczem jest przewodnik, który poprowadzi młodego lekarza przez meandry medycyny praktycznej, w tym przypadku chirurgii. W moim przekonaniu jest wielka potrzeba wskrzeszenia instytucji mistrza, mentora z prawdziwego zdarzenia, który przekaże swą wiedzę i wrażliwość młodemu lekarzowi. Nauczy, że trzeba wciąż sięgać wyżej, że należy się wciąż uczyć. Pokaże, jak ważne w procesie leczenia jest holistyczne spojrzenie na pacjenta. Także na jego psychikę. To do mistrzów należy uwrażliwianie młodego pokolenia lekarzy, ale także praktyczne, systematyczne i cierpliwe kształcenie przy stole operacyjnym. Swoją postawą mistrz ma dać dowód, że bycie lekarzem to zobowiązanie wobec drugiego człowieka. W moim zawodowym życiu byli mistrzowie. Dlatego wiem, jak bardzo ważna jest ta instytucja i świadome dzielenie się wiedzą. Przypomina mi się w tym momencie cytat z Biblii: Mistrz pokazuje na słońce, a uczeń patrzy na palec. Pytam więc: kto wyciągnie ten palec? ■

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza