8 listopada 2017

Diagnozy trudne, modne i inne

Trendy

Krystyna Knypl

Wybraliśmy medycynę jako kierunek studiów, a potem zawód lekarza z różnych powodów. Częstym motywem była tradycja rodzinna, bo zawód lekarza wykonywali rodzice, czasem dziadkowie. W innych wypadkach motywem była choroba kogoś bliskiego i chęć niesienia pomocy tej osobie, a później także innym ludziom. Niekiedy decydował po prostu przypadek. Wspólnym mianownikiem tych zróżnicowanych okoliczności decyzyjnych był zwykle dociekliwy umysł, skłonny do rozwiązywania zagadek.

Dla tych, którzy wybrali specjalności zabiegowe, wspólną cechą była zręczność manualna objawiająca się od najmłodszych lat zamiłowaniem do majsterkowania, szydełkowania, rysowania, a także… starannością w preparowaniu kosteczek z dań rybnych i drobiowych. Do dziś pamiętam scenę ze stołówki w Klubie Medyków: na talerzu mojego kolegi, który
z czasem został profesorem laryngologii, jedynie dwie kosteczki, pięknie obrane z mięsa. Na moim talerzu chaos i bałagan oraz sporo mięsa nieoddzielonego od kosteczek. Od czasów studenckich wiedziałam, że kariera w zabiegowej specjalności nie dla mnie.

Niezależnie od okoliczności decyzyjnych wszyscy musieliśmy opanować sztukę stawiania rozpoznań. Jak to ze sztuką bywa, na przestrzeni czasu jej oblicze się zmieniało. Jak ewoluowała nie zawsze łatwa sztuka diagnozowania lekarskiego?

Diagnoza od pierwszego spojrzenia

Są jednostki chorobowe, w których rozpoznanie samo staje w drzwiach gabinetu lekarskiego, a w niektórych przypadkach nawet na ulicy, gdy mamy do czynienia ze strassen diagnose. Oczywiście w dobie wszechobecnych procedur, przepisów i wytycznych nie stawiamy diagnozy na ulicy, lecz starannie przestrzegamy reguł procesu diagnostycznego! Niekiedy wyręczają nas w tym pacjenci, zwłaszcza że zapracowany lekarz nie zawsze wie, jakie są potrzeby współczesnego… świadczeniobiorcy.

W czasach wolnego rynku, który opanował także medycynę, pojawiły się mody na różne diagnozy. Z artykułów prasy kolorowej i Internetu czytelniczki dowiadują się, że z pewnością brakuje w ich organizmach różnych minerałów lub witamin. Przybywają więc do gabinetu lekarza z gotową diagnozą, a on powinien tylko postawić pod rozpoznaniem swoją pieczątkę. Bo pieczątka ciągle pozostaje w rękach lekarza, ku utrapieniu wielu osób, oczywiście. Niby mamy demokrację, wszystkim wszystko się należy, a takie pieczątki mają tylko wybrani!

Mogą też być diagnozy eleganckie i zastępcze. Ciekawiej jest „mieć coś z tarczycą” niż zwykłą nadwagę lub otyłość – wie o tym każda czytelniczka prasy kolorowej.

Diagnozy trudne i rzadkie

Diagnozy trudne dotyczą przypadków nietypowych, objawów przeoczonych, chorób rzadkich, których nigdy wcześniej nie widzieliśmy. Trudności z uzyskaniem prawidłowej diagnozy to jeden z większych problemów w życiu osób z chorobą rzadką. Opóźnienia są tak znaczne i niekiedy dramatyczne, że przypominają scenariusze filmów grozy. Oto jeden z takich przypadków dotyczący atrezji przełyku, której rozpoznanie jest zwykle ustalane w pierwszej lub drugiej dobie po porodzie, sporadycznie później. Przypadek został przedstawiony w 2014 r. przez R.B. Tröbs i J.C. Becker na łamach „Klinische Pädiatrie” – rozpoznanie atrezji przełyku ustalono w szóstej dobie! (https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0033-1361160). Nie rozpoznano wady w szpitalu, matka wypisała się na własne życzenie w drugiej dobie po porodzie. Na kontrolnej wizycie w trzeciej dobie zapewniała o prawidłowym karmieniu, a badający noworodka pediatra nie dostrzegł niczego niepokojącego. W szóstej dobie mama udała się na zakupy do supermarketu, gdzie wystąpiło u dziecka nagłe zatrzymanie krążenia. Przewieziono noworodka karetką pogotowia do szpitala i dopiero wtedy ustalono rozpoznanie! Dziecko było operowane w dziewiątej dobie, rozpoznano śródoperacyjnie typ IIIb atrezji według Vogta. W okresie pooperacyjnym dziecko pozostawało przez siedem dni podłączone do respiratora, karmione przez sondę, po czym wypisane ze szpitala w stanie dobrym. Podczas wizyty kontrolnej w trzecim miesiącu oceniono, że dziecko jest w stanie ogólnym dobrym i rozwija się prawidłowo.

Bardziej rozciągnięte w czasie bywa ustalanie rozpoznania w wadach niestanowiących bezpośredniego zagrożenia życia. Na łamach „Orphanet Journal of Rare Diseases” w 2016 r. C. Molster i wsp. w artykule „Survey of healthcare experiences of Australian adults living with rare diseases” przedstawili wyniki badania ankietowego przeprowadzonego wśród dorosłych Australijczyków z chorobami rzadkim (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4806449/).

Liczba odwiedzonych lekarzy do czasu postawienia prawidłowej diagnozy choroby rzadkiej
(wg C. Molster i wsp.)

Liczba odwiedzonych  Liczba           Odsetek

lekarzy                          pacjentów     badanej grupy

1 lub 2                        248               33,7 proc.

3–5                             275               37,0 proc.

6–10                           122               16,6 proc.

11                           90                 12,2 proc.

Liczba pacjentów uczestniczących w badaniu ankietowym n = 735

Częstość nieprawidłowych diagnoz przed ustaleniem właściwego rozpoznania

(wg C. Molster i wsp.)

Diagnoza                      Liczba        Odsetek

pacjentów  badanej grupy

Przynajmniej jedna       338             45,9 proc.

nieprawidłowa

Nie było nieprawidłowej                 360       48,8 proc.

Pacjent nie był pewny                     39         5,3 proc.

co do jej rodzaju

Liczba pacjentów uczestniczących w badaniu ankietowym n = 742

Diagnoza bez wychodzenia z domu?

Jeszcze nie tak dawno, aby przeczytać nową książkę, musieliśmy pofatygować się do księgarni, biblioteki lub czytelni. Przekazanie pieniędzy na odległość lub uregulowanie urzędowej płatności wymagało wyjścia na pocztę lub do banku. Aby porozmawiać z kimś przy kawie, wybieraliśmy się do kawiarni. Wszystkie te obyczaje zmienił Internet. Książkę możemy czytać na tablecie, przelewy załatwiamy on-line, a kawę pijemy we własnym fotelu, rozmawiając przez Skype’a. Skoro tak wiele czynności życia codziennego zostało zdigitalizowanych, powstała naturalna pokusa uzyskiwania diagnoz lekarskich bez wychodzenia z domu. Usługi telemedycyny podbijają już niektóre kraje. Na Sermo, amerykańskim portalu dla lekarzy, trwa dyskusja o tym, którzy dostawcy usług telemedycznych dają najlepsze warunki zatrudnienia oraz jaki sprzęt elektroniczny jest najbardziej przydatny do diagnozowania. Święta zasada niestawiania diagnozy bez osobistego zbadania pacjenta odchodzi w zapomnienie? Czy „zbadanie” za pomocą smartfonu to jest
badanie lekarskie, czy nie jest? Czy smartfon jest już nieodłącznie przyklejony do naszego organizmu, jak okulary, bez których wiele osób nie jest w stanie prawidłowo funkcjonować? Okulary to proteza narządu wzroku. Czy analogicznie smartfon staje się protezą naszego mózgu? Czy to tak sprawna i niezawodna proteza jak okulary?

Podczas niedawnego pobytu w Brukseli zapytałam kilku napotkanych młodych Europejczyków o drogę do hotelu. Wszyscy wyjmowali smartfon z kieszeni, chwilę w nim bezradnie grzebali, po czym rozbrajająco oznajmiali: – A wie pani, że nie wiem, gdzie jest ten hotel. Rozczarowana zdecydowałam się zapytać ulicznego sprzedawcę kwiatów. Był konkretny i pomocny bez wyjmowania smartfonu. Powiedział: – Niech pani zapyta któregoś z taksówkarzy czekających na postoju na klienta. Oni mają doświadczenie z tymi ulicami i wszystko wiedzą. Rada była znakomita! Taksówkarz objaśnił mi szczegółowo drogę do hotelu, oczywiście z głowy, bez sięgania po elektroniczny gadżet. Miał po prostu praktykę w pokonywaniu przestrzeni w realnym świecie.

Wniosek z tego płynie ogólniejszy, taki oto, że skuteczność w działaniu wymaga osobistej znajomości realiów. Jednakże inwazja świata wirtualnego jest tak duża, że świat realny staje się coraz mniejszym dodatkiem do Internetu. Kiedyś mówiono, że myślenie ma kolosalną przyszłość. Mam wrażenie, że nadchodzą czasy, w których niewychodzenie z domu będzie miało kolosalną przyszłość, również w medycynie. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza