9 listopada 2018

Jeszcze o lojalkach

Wokół reformy służby zdrowia

Małgorzata Solecka

Ilu specjalistów ostatecznie podpisze deklaracje lojalności? Ile szpitali i oddziałów znajdzie się na listach zagrożonych brakiem możliwości udzielania świadczeń? Kiedy szpitale zaczną wypłacać lekarzom należne podwyżki? Realizacja ustawy, która miała obowiązywać od 1 lipca, przypomina niekończącą się listę pytań. W dodatku na wiele z nich wciąż brakuje odpowiedzi.

Na początku października Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował pierwsze wykazy oddziałów szpitalnych zagrożonych brakiem możliwości udzielania świadczeń (czyli pisząc wprost – zagrożone brakiem lekarzy), będącym skutkiem podpisania przez specjalistów deklaracji lojalności. Uwzględniając tylko deklaracje podpisane we wrześniu, można ocenić, że na taki krok zdecydowało się około dwóch trzecich lekarzy uprawnionych w momencie uchwalania ustawy. Media podały, że w całym kraju na listach zagrożonych znalazło się kilkaset oddziałów w niemal 130 placówkach. W województwie mazowieckim – kilkadziesiąt oddziałów w 18 szpitalach. W wykazie, jaki oddział mazowiecki funduszu opublikował w połowie października, liczba szpitali wzrosła o 50 proc. – do 27. Wzrost liczby oddziałów nie był aż tak dynamiczny, ale nie znaczy to, że nie ma powodów do niepokoju. Widać wyraźnie, że mazowieckie placówki mogą mieć kłopoty z domknięciem grafików nie tylko w takich specjalizacjach jak pediatria, neonatologia czy anestezjologia, które są tradycyjnie uznawane za rodzące problemy w zdecydowanej większości regionów, ale również w wielu innych. Problemy zgłaszają zaś nie tylko szpitale powiatowe, ale również duże specjalistyczne, zwłaszcza położone poza Warszawą, choć na liście są też szpitale wysokospecjalistyczne z Warszawy – Wojskowy Instytut Medyczny oraz Centrum Zdrowia Dziecka z kilkunastoma oddziałami i poradniami.

Na ile kadrowe kłopoty placówek będą poważne, za wcześnie rozstrzygać. Umieszczenie oddziału w wykazie „zagrożonych” pozwala dyrektorowi placówki zatrudniać na dyżury również specjalistów z podpisaną lojalką. Pytanie tylko, czy znajdą się chętni. I za jakie stawki.

Jeśli jednak, jak przewiduje duża część ekspertów, operacja „6750 zł za zobowiązanie do niewykonywania świadczeń tożsamych poza macierzystym szpitalem” skończy się tak, że specjaliści będą otrzymywać wyższe wynagrodzenie i praktycznie bez ograniczeń będą mogli pracować na dotychczasowych zasadach, pojawi się kolejne pytanie: po co uchwalać przepisy, które przysparzają pracy administracyjnej, a są od początku martwe? W dodatku ich fikcyjność dałoby się przewidzieć, gdyby Ministerstwo Zdrowia właściwie oszacowało skalę zainteresowania podwyżkami ze strony specjalistów. Gdyby nie zakładano, że z opcji skorzysta kilka, najwyżej kilkanaście procent uprawnionych.

Już w tej chwili można powiedzieć, że Ministerstwo Zdrowia przygotowało przepisy, których skutków nie da się w pełni przewidzieć. Nie ukrywa tego zresztą od dłuższego czasu prezes NFZ Andrzej Jacyna, który w połowie października potwierdził, że fundusz zakłada, iż (z dużym prawdopodobieństwem) część lekarzy, w tej chwili pracujących na kontraktach, zadeklaruje gotowość przejścia na umowę o pracę. W takich przypadkach konieczne jest wypowiedzenie umowy. Realnie patrząc, w styczniu może więc wystąpić kolejna fala nowych deklaracji lojalnościowych, co pozwoli lepiej oszacować zarówno koszty, jak i skutki ustawy
o świadczeniach zdrowotnych, wprowadzającej stawkę 6750 zł brutto dla lekarza specjalisty. Można jednak założyć, że koszty ustawy, nawet jeśli w tym roku zamkną się w założonej kwocie niecałych 240 mln zł, zostały niedoszacowane. Zwłaszcza że dyrektorzy szpitali dla lekarzy pracujących na kontraktach nie mają kontrpropozycji. Podczas posiedzenia Komisji Zdrowia, zwołanego na początku października dla oceny sytuacji finansowej szpitali po roku funkcjonowania w sieci, przedstawiciele organizacji szpitali powiatowych podkreślali, że lekarze pracujący na podstawie umów cywilnoprawnych żądają podwyżek, które wyrównałyby ich stawki z tymi, które otrzymują lekarze na etatach. Jednak na sfinansowanie wzrostu stawek godzinowych szpital nie dostanie z NFZ ani grosza, a urzędnicy funduszu wprost doradzają dyrektorom, by proponowali lekarzom zatrudnienie na etacie.

Kolejnym problemem jest wypłata należnych lekarzom podwyżek. Dotyczy to, choć z różnych powodów, zarówno rezydentów, jak i specjalistów. Podwyżki dla rezydentów finansuje resort zdrowia, który (do połowy października) pieniędzy szpitalom nie przekazał. Niektóre (nieliczne) szpitale zdecydowały się jednak wypłacać rezydentom wyższe, wynikające z rozporządzenia ministra zdrowia, stawki wynagrodzenia zasadniczego. Jeszcze mniej liczne wypłaciły z własnych środków dodatki lojalnościowe. Najczęściej jednak rezydenci słyszą, że wypłata wyższej pensji, dodatków i wyrównania od lipca będzie możliwa, gdy
resort zdrowia przeleje pieniądze na konta szpitali.

Wyższe wynagrodzenia specjalistów mają być sfinansowanie z pieniędzy, jakie w ramach kontraktów przekaże szpitalom NFZ. I tutaj problem jest znacznie poważniejszy: szpitale powiatowe domagają się podniesienia wartości ryczałtów o minimum 15 proc. Inaczej, ich zdaniem, nie ma mowy o pokryciu całości kosztów lekarskich podwyżek. Zwłaszcza że najmniejsze szpitale nie oszczędzą pieniędzy na wypłatach za dyżury rezydentów (obowiązek finansowania czterech dyżurów w miesiącu przejął resort zdrowia, ale rezydentów w szpitalach powiatowych praktycznie nie ma). Dyrektorzy szpitali powiatowych mają na temat wysokości ryczałtów i aneksowania umów ze specjalistami rozmawiać pod koniec października w Warszawie. I powiaty, i szpitale powiatowe kilka razy w ostatnich miesiącach groziły funduszowi wypowiadaniem kontraktów, ale byłby to krok tak radykalny i ostateczny, że trudno się spodziewać, by ktokolwiek się na niego zdecydował.

W części szpitali lekarze (zarówno rezydenci, jak i specjaliści) nie dostali nawet aneksów do umów, a specjaliści, którzy takie aneksy już dostali (np. w dwóch warszawskich
instytutach podległych Ministerstwu Zdrowia), musieli złożyć podpis na dokumencie, który przewiduje, że wypłata wyższego wynagrodzenia będzie realizowana… do końca 2020 r. (lub do czasu, gdy NFZ będzie na ten cel przekazywał dodatkowe środki). Po tym czasie szpital zakłada powrót do wynagrodzenia sprzed podwyżki, z ewentualną korektą wynikającą z ustawy o wynagrodzeniu minimalnym pracowników wykonujących zawody medyczne. To zapis wynikający bezpośrednio z ustawy o świadczeniach zdrowotnych, w której zapewniono finansowanie wyższych wynagrodzeń do końca 2020 r. Potem, zgodnie z ustaleniami dokonanymi przez ministra zdrowia i Porozumienie Rezydentów OZZL, ma nastąpić „ewaluacja”, czyli kolejna tura uzgodnień. Tego jednak szpitale w aneksach zapisać nie mogą.

Kiedy więc lekarze mają szansę na otrzymanie podwyżek, a część (ci, którzy podpisali deklaracje do 7 września) również wyrównań? Prezes NFZ Andrzej Jacyna obiecał oględnie w połowie miesiąca, że wypłaty pierwszych podwyżek (zatem raczej nie dla wszystkich) nastąpią „do końca października”. Bardzo realny jest więc scenariusz, przewidywany zresztą przez lekarzy, gdy było już jasne, że ustawa nie wejdzie w życie w wynegocjowanym w porozumieniu z lutego terminie, iż podwyżki wraz z wyrównaniem trafią na konta najwcześniej w listopadzie, być może nawet w grudniu. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza