26 marca 2019

Leczenie przeciwbólowe chorób narządu ruchu cz. 1

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Zespoły bólowe narządu ruchu są najczęściej występującym rodzajem bólu przewlekłego. Mogą być wynikiem powtarzanych przeciążeń i mikrourazów tkanek miękkich, choroby zwyrodnieniowej stawów, układowych chorób tkanki łącznej, procesów zapalnych, osteoporozy, fibromialgii, choroby nowotworowej lub urazów. Najczęściej ból w narządzie ruchu jest wynikiem choroby zwyrodnieniowej stawów OA – osteoartrozy (ponad 80 proc. ludzi po 50. roku życia ma już radiologiczne zmiany w stawach) i choroby kręgosłupa, a zwłaszcza jego dolnego odcinka LBP – low back pain. Kręgosłup jest najczęstszą lokalizacją zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Zmiany mogą dotyczyć krążków międzykręgowych (spondylosis) i/lub stawów międzywyrostkowych (spondyloarthrosis).

Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju bólu w narządzie ruchu są: wiek, płeć żeńska, predyspozycje genetyczne i współistniejąca depresja/lęk. Ból w narządzie ruchu należy do tzw. bólu receptorowego. Często ma również charakter zapalny, dlatego jego leczenie wymaga dołączenia (w okresach zaostrzenia dolegliwości) leków z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych – NLPZ. U 30–40 proc. chorych z bólem w narządzie ruchu współistnieje również ból o typie neuropatycznym, ponieważ stan zapalny generować może tego rodzaju ból, nawet bez strukturalnego uszkodzenia nerwów. Ów fakt musimy uwzględnić w terapii, a daje on podstawy do włączenia leków przeciwdepresyjnych (zwłaszcza duloksetyny) i przeciwdrgawkowych (gabapentyny/pregabaliny).

Większość chorych z bólem w narządzie ruchu jest w wieku podeszłym. Trudności leczenia bólu w tej grupie wiekowej wynikają z jednej strony z problemów w komunikacji (zaburzenia funkcji poznawczych), z drugiej strony z obawy przed interakcjami, nietolerancją leków i działaniami niepożądanymi wynikającymi z wielochorobowości, politerapii i pogarszającej się funkcji narządów (nerek, wątroby). Sukces terapii zależy od dobrej oceny bólu (patomechanizmu, natężenia, charakteru, lokalizacji) i indywidualnego jej dostosowania.

Leczenie bólu przewlekłego zwykle rozpoczyna sam pacjent, który bazuje na własnych doświadczeniach oraz podpowiedziach osób z najbliższego otoczenia. Eksperymentowanie z terapią jest przyczyną wielu groźnych powikłań. Z drugiej strony lekarze często lekceważą ból, a obawy przed powikłaniami terapii przedkładają nad cierpienie, którego doznaje pacjent. Mnogość chorób towarzyszących oraz występowanie bólu z różnych układów powodują polipragmazję, która związana jest z większym i zauważalnym odsetkiem objawów niepożądanych, większą toksycznością i licznymi interakcjami. Zmiana wrażliwości i reakcji na farmaceutyki nakazuje indywidualizację leczenia, by minimalizować skutki uboczne. Zawsze należy mieć na uwadze nasilenie objawów chorobowych przez leki stosowane z innych powodów. Częstym zjawiskiem jest leczenie bólów wywodzących się z różnych układów przez wielu lekarzy. Prowadzi to do nieporozumień, ordynowania leków z tych samych grup. Do najczęstszych działań niepożądanych pojawiających się podczas terapii wielolekowej należą: zaburzenia poziomu glukozy, wahania ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca, nasilenie niewydolności krążenia, objawów depresji i lęku, zmiana progu drgawkowego, zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, zaburzenia równowagi, upadki, zaburzenia krzepnięcia krwi i zaparcie stolca.

LECZENIE OA

Obraz kliniczny choroby zwyrodnieniowej stawów zależy od lokalizacji zmian i stopnia zaawansowania choroby. Podstawowe objawy OA to ból przewlekły z okresowymi zaostrzeniami, sztywność i ograniczenie ruchomości stawu oraz jego deformacja. Leczenie OA powinno być wielokierunkowe i obejmować zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne, jeśli istnieją wskazania – to również metody interwencyjne (blokady, blokady dostawowe i okołostawowe, termolezje), a w zaawansowanym okresie choroby – leczenie chirurgiczne. W terapii należy uwzględniać występujące u chorego czynniki ryzyka OA (otyłość, rodzaj aktywności fizycznej, wady wrodzone) oraz ogólne czynniki ryzyka (wiek, płeć, współistniejące choroby, stosowane leki, stopień natężenia bólu i stopień niepełnosprawności). Naturalny przebieg choroby i oczekiwania pacjenta zmieniają się w czasie, więc leczenie nie powinno opierać się na sztywnych zasadach. Musi być okresowo weryfikowane i dostosowywane do aktualnej sytuacji i oczekiwań chorego. 

Piśmiennictwo u autorki.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza