30 kwietnia 2021

Ser szwajcarski a polski system

Dziury a błędy. W serze a w systemie. Plastry a wielowarstwowość problemów. O systemie no-fault w medycynie, perspektywie lekarza i pacjenta z Piotrem Pawliszakiem, zastępcą sekretarza ORL w Warszawie, przewodniczącym Zespołu ds. Reformy Systemu Zgłaszania i Rejestrowania Zdarzeń Niepożądanych i Szkód w Ochronie Zdrowia przy Naczelnej Radzie Lekarskiej, rozmawia Renata Jeziółkowska.

Jakie znaczenie dla lekarzy i pacjentów ma idea no-fault? Jak tłumaczyć decydentom, że warto wprowadzić taki system?

Myślę, że trzeba wyjść od stwierdzenia: Salus aegroti suprema lex. W tej chwili pacjent, który uważa, że w związku z leczeniem doznał uszczerbku na zdrowiu, ma dużo ścieżek do wyboru, choć nie jest to wybór prosty. Może zwrócić się do Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, zdecydować się na postępowanie przed ubezpieczycielem lekarza lub przed sądem w procedurze karnej bądź cywilnej. Pragmatyzm powoduje, że pacjenci niestety zaczynają zazwyczaj od drogi karnej – nie wiąże się to dla nich z kosztami, a ciężar zebrania dowodów spoczywa na prokuraturze. Gdyby wybrali postępowanie cywilne, musieliby ponieść koszty i sami zbierać dowody. Wspomniane komisje, mimo że orzekają i sprawnie zbierają dane, nie mają wpływu na wypłatę odszkodowania. Od kilku lat bowiem ubezpieczenia od zdarzeń medycznych, niezależne od OC, nie są obowiązkowe, a stanowiły jedyną podstawę wypłaty odszkodowania w przypadku orzeczenia komisji o zdarzeniu. Na palcach jednej ręki można policzyć podmioty w całym kraju, które zawarły to ubezpieczenie. Dlatego pacjent po uzyskaniu orzeczenia komisji musi z zebranym materiałem kierować się do sądu. Ma więc wybór – drogę kosztowną i niepewną, tj. proces cywilny, albo czasochłonną, ale bezkosztową, choć nadal niepewną, czyli proces karny (sprawy o tzw. błędy medyczne trwają latami, co jest niekorzystne dla obu stron). Niedawne zmiany w zakresie odpowiedzialności biegłych nie sprzyjają ich pozyskiwaniu, co przyczynia się do przewlekania postępowań. Ten system obecnie nikogo nie satysfakcjonuje. Pacjent tkwi w batalii sądowej i ponosi dalsze koszty, zamiast uzyskać odszkodowanie, by móc wrócić do normalnego życia, pracy, rozpocząć rehabilitację lub kontynuować leczenie.

Krótko mówiąc, system no-fault byłby korzystny dla pacjenta?

Tak. Przenosi on ciężar sprawy z konieczności udowodnienia komuś winy na stwierdzenie związku między opieką medyczną a uszczerbkiem na zdrowiu. W efekcie lekarz i pacjent mogą stanąć po tej samej stronie sporu, by kontynuować walkę z chorobą i jej ewentualnymi powikłaniami, a nie przeciw sobie. Zdarzenie takie nie przeradza się w batalię sądową, podczas której pacjent musi atakować lekarza po to, żeby uzyskać odszkodowanie, a lekarz musi się bronić, bo na szali jest jego bezpieczeństwo finansowe, zawodowe i osobiste. Myślę, że na system no-fault należy patrzeć przez ten właśnie pryzmat – walki wespół, a nie przeciw sobie.

Czy omawiany system zwiększa możliwości leczenia i lekarzowi łatwiej podejmować ryzykowne, ale potrzebne decyzje?

W mniejszym stopniu zagraża uprawianiem „medycyny asekuracyjnej”. Jednak problemem jest brak kultury bezpieczeństwa. Mamy wręcz poczucie zastraszania, bo tak naprawdę od wykazania winy medyka zależy to, czy pacjent dostanie odszkodowanie. Statystyki wskazują jednak, że tylko około 7 proc. spraw sądowych o błędy medyczne kończy się aktami oskarżenia. Czyli 93 proc. tych spraw to marnotrawstwo publicznych pieniędzy, czasu sędziów i prokuratorów oraz zdrowia pacjentów i medyków. My nie stanowimy zagrożenia dla bezpieczeństwa publicznego.

Nie mogę pogodzić się z tym, że postawiono nas na równi z suterenami, mafią i hakerami. Przynajmniej to sugeruje powołanie w prokuraturach specjalnych komórek zajmujących się błędami medycznymi. Nie rozumiem tych priorytetów. Chcę również zwrócić uwagę na potencjał sądów lekarskich, które powstały po to, by odciążyć sądy powszechne. Uczestniczyłem kiedyś w spotkaniu samorządowym, na którym pani prokurator, mówiąc o roli biegłych, stwierdziła: – Nie oszukujmy się, w Polsce wyroki w sprawach o błędy medyczne wydają lekarze. Sędziowie nie mają przecież wystarczającej wiedzy specjalistycznej, aby samodzielnie ocenić przesłanki merytoryczne. Nota bene, również sądy lekarskie muszą niekiedy posiłkować się opiniami biegłych, co najlepiej ilustruje stopień trudności orzeczniczej. Jednak za pośrednictwem sądu lekarskiego nie można uzyskać odszkodowania, więc dobrym pomysłem jest rozdzielenie ścieżek odpowiedzialności zawodowej i odszkodowawczej. Dzięki temu znikną obawy przed konsekwencjami zgłaszania zdarzeń medycznych. Rzetelne raportowanie błędów jest podstawą bezpieczeństwa systemu. Ale to czasochłonny proces, który w modelu idealnym powinien doprowadzić do rozebrania całego systemu ochrony zdrowia na czynniki pierwsze. Oczywiście, w znaczeniu analitycznym.

Niestety, nie wiemy, ile jest błędów medycznych. Opieramy się na bardzo ogólnych danych Unii Europejskiej, które mówią, że zdarzenia medyczne dotyczą 8–12 proc. hospitalizacji. Nie jesteśmy w stanie tego zweryfikować w oparciu o krajowe dane, bo one nie istnieją. Odsetek ten oscyluje między kilkunastoma doniesieniami medialnymi (przypominającymi lincz) a tymi blisko 10 proc. hospitalizacji rocznie.

Wydaje się oczywiste, że kluczowe powinno być wyciąganie wniosków na przyszłość. Czy możemy mówić o ryzyku, że obecne rozwiązania systemowe sprzyjają zatajaniu błędów medycznych?

Opieka nad pacjentem jest wieloetapowa, multidyscyplinarna i często rozproszona między kilkoma podmiotami. W przypadku błędów mamy do czynienia z tzw. efektem sera szwajcarskiego. Wyobraźmy sobie, że kroimy ser na plasterki i układamy je jeden na drugim. Błąd medyczny „zobaczymy” wtedy, kiedy możemy spojrzeć na wylot przez kilka czy kilkanaście plasterków. W wielu przypadkach błędy udaje się skorygować dzięki temu, że dziury w kolejnych plastrach nie pokrywają się. Niemniej jednak obecny system na pewno nie sprzyja bezpieczeństwu – ani personelu, ani pacjentów. Nie wiem, czy nazwałbym to zatajaniem. KEL mówi, że jeżeli zostanie dostrzeżony błąd, należy go najpierw omówić z lekarzem, który ten błąd popełnił. A każdy z nas wie, jak wiele mamy na co dzień sytuacji „z pogranicza”, trudnych decyzji. Niekiedy dopiero oceniając retrospektywnie, możemy pomyśleć, że należało postąpić inaczej. Tzw. efekt pewności wstecznej skłania do przypisywania nadmiernej oczywistości temu, że decyzje były błędne, ale dopiero w sytuacji, kiedy znamy efekt końcowy. To jeden z klasycznych błędów poznawczych. Jako ludzie jesteśmy na to podatni, system jednak nie powinien być. Dysponujemy danymi, że przyczyny 75–90 proc. błędów medycznych tkwią głęboko w systemie. Nie są im zatem winne pojedyncze osoby, tylko zawiodło co najmniej kilka instancji, nastąpiła kumulacja niekorzystnych zdarzeń, która doprowadziła do wystąpienia błędu.

Co musi się zmienić, żeby można było skupić się na unikaniu błędów, a nie koncentrować na szukaniu winnego?

Należy zbudować spójny system, który wzbudzi zaufanie. Taki system będzie efektywny, czyli pozwoli pacjentowi w krótkim czasie uzyskać odszkodowanie, medykom zapewni komfort pracy, a decydentom wiarygodne dane. Prostej recepty niestety nie ma. Problemem jest to, że wszystkie podmioty lecznicze opłacają obowiązkowe ubezpieczenie OC, a tymczasem z danych Komisji Nadzoru Finansowego wiemy, iż z puli składek na odszkodowania wypłacanych jest około 30 proc. Pozostaje mniej więcej 70 proc. środków, które pacjenci mogliby szybko uzyskać, oczywiście w uzasadnionych przypadkach. Wydaje się więc, że środki finansowe są już dziś. Choć należy się spodziewać, że stworzenie szybkiej ścieżki uzyskiwania odszkodowań spowoduje większą „szkodowość”, tj. koszty dla ubezpieczycieli. Myślę przy tym, że każdy z nas zgodzi się na urealnioną składkę, żeby zwiększyć komfort swojej pracy i uniknąć procedury karnej. Nie chodzi o to, by lekarzy nie obowiązywało prawo – mamy rzecznika odpowiedzialności zawodowej z uprawnieniami podobnymi do uprawnień prokuratorów i sądy lekarskie. Uważam, że te trudne zagadnienia merytoryczne należy rozważać w gronie ekspertów.

Jak kwestia błędów medycznych rozwiązana jest w innych państwach? Czy istnieje model wzorcowy, z którego powinniśmy skorzystać?

Wiele mówi się o Skandynawii, ale są warte uwagi elementy takich systemów w innych krajach. Nie szukając daleko: na Litwie system jest tak skonstruowany, że pacjent chcący uzyskać odszkodowanie musi przejść procedurę przedsądową. Dopiero po jej wyczerpaniu możliwe jest wejście na drogę sądową. Nowa Zelandia ma połączony system odszkodowań wypadkowych – medycznych i komunikacyjnych. Tam jednak pacjent w ramach odszkodowania może skorzystać także z finansowania rehabilitacji. Wiele krajów ma inne, ciekawe rozwiązania szczegółowe, co pozwala być optymistą. Zawrzyjmy umowę społeczną i dostosujmy system do potrzeb i możliwości, czerpiąc ze sprawdzonych wzorców.

W jakim punkcie jesteśmy, jeśli chodzi o wprowadzenie no-fault?

Chęci są i w środowiskach pacjenckich, i u rzecznika praw pacjenta, rzecznika praw obywatelskich, w Ministerstwie Zdrowia, samorządzie lekarskim. Prace trwają. Obawiam się jednak, że atmosfera polityczna na najwyższych szczeblach nie do końca temu projektowi sprzyja. Mimo to sądzę, że nadszedł czas dla nas na pokazanie zalet takiego systemu, a jest ich naprawdę dużo na wielu płaszczyznach.

A jak wygląda kwestia uwarunkowań prawnych?

Wprowadzenie wojewódzkich komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych dało zielone światło dla tego kierunku. Z powodu nielicznych, lecz znaczących niedoskonałości nie zyskały jednak szerokiej aprobaty. Uważam, że ta konstrukcja stanowi dobry szkielet organizacyjny i prawny, a wprowadzenie w nim kilku zmian pozwoli stworzyć system, jakiego wszystkie strony oczekują.

Ten temat nie przebija się do dyskusji publicznej. Często słyszymy o błędach medycznych, o medialnych sprawach, ale nie o systemowych rozwiązaniach. Dlaczego hasło no-fault pozostaje tak niepopularne?

Niestety, jako społeczeństwo tkwimy w przeświadczeniu, że za każdy błąd odpowiada jedna osoba. Ktoś jest winny, ktoś musi zostać ukarany, trzeba wyciągnąć konsekwencje. Wydaje nam się, że to załatwia problem. Łatwiej oceniać, niż próbować zrozumieć. Tymczasem inne dziedziny – m.in. psychologia społeczna, kryminologia – dowodzą, że taki system nie jest efektywny, bo nie poprawia bezpieczeństwa. Niezależnie jednak od tego, jak represyjny będzie system kar, nie wpłynie on na częstotliwość występowania błędów medycznych. Gdyby stworzony został rejestr, do którego obowiązkowo należy zgłosić każde zdarzenie niepożądane, a lekarz zgłaszający (jeżeli zrobi to w odpowiednim czasie po zdarzeniu) uzyskiwałby pewnego rodzaju immunitet, byłby to doskonały początek kreowania kultury bezpieczeństwa. W lotnictwie cywilnym to działa, a samoloty są najbezpieczniejszym środkiem lokomocji. Brzmi jak dobry początek, prawda? Wracając do systemu kar, pozwolę sobie przytoczyć własną historię. Z racji pełnionej funkcji zostałem poproszony o wygłoszenie wykładu na konferencji prawnomedycznej. Dwa miesiące przed nią odebrałem telefon: „Dzień dobry, mówi (tu padło imię i nazwisko), adwokat”. Zanim wyjaśniło się, że będziemy uczestniczyć w tym samym panelu i pani mecenas dzwoniła, by dowiedzieć się, czy nasze prezentacje się nie zdublują, już miałem wizję, że kiedyś popełniłem błąd i teraz czeka mnie bieganie po prokuraturach i składanie zeznań. I choć to dość specyficzna anegdota, myślę, że oddaje samopoczucie wielu lekarzy. Pracujemy w systemie, który nas nie wspiera ani merytorycznie, ani organizacyjnie, ani psychologicznie, a dźwigamy na barkach odpowiedzialność za jego i nasze niedoskonałości. Każdego dnia stykamy się z trudnymi przypadkami, nie zawsze możemy być 100-procentowo pewni diagnozy, którą stawiamy, skuteczności wdrożonego postępowania, a o ewentualnym niepowodzeniu możemy się dowiedzieć wiele miesięcy później, po odebraniu pisma z prokuratury. Pacjentom wydaje się, że lekarze nie mają prawa popełniać błędów, ale my jesteśmy tylko ludźmi, błędy są nieuniknione. Jedynym skutecznym sposobem na eliminację błędów ludzkich może okazać się kompletna eliminacja czynnika ludzkiego z procesu udzielania świadczeń zdrowotnych.

Są okoliczności, które niewątpliwie sprzyjają popełnianiu błędów. Wiadomo, że łatwiej o nie, gdy jest się przemęczonym, obciążonym, gdy czuje się presję, bo trzeba wziąć dodatkowy dyżur, więcej godzin spędzić w pracy. Tymi problemami systemowymi nikt się nie zajmuje…

To kwestie, o które toczy się od kilku lat batalia zapoczątkowana przez Porozumienie Rezydentów OZZL. Podnoszone są m.in. sprawy klauzuli opt-out, urlopu dla poratowania zdrowia, nadgodzin, kodeksu pracy, mobbingu, organizacji systemu ochrony zdrowia, systemu szkolenia, wypalenia zawodowego. Każdy z tych czynników można przełożyć na procenty wzrostu częstotliwości występowania błędów.

Kilka lat temu pewna firma zajmująca się cyberbezpieczeństwem obliczyła, że statystyczny pracownik biurowy popełnia 112 błędów rocznie. Badania te były prowadzone w środowisku biurowym, a nie w szpitalach, gdzie co chwila urywają się telefony, wchodzą pacjenci, inni lekarze, pielęgniarki, gdzie trzeba poprawić zlecenie, pacjenta wypisać, przyjąć, skonsultować, zlecić leki (po sprawdzeniu poziomu refundacji, by uniknąć kar z NFZ), badania i wypełnić tonę innych papierów, a wszystko w 250. godzinie pracy w danym miesiącu, po nieprzespanej nocy, w sytuacji braków kadrowych. Boję się naszych statystyk…

Czasami można odnieść wrażenie, że lekarzy kodeks pracy nie obejmuje. Każdy może mieć dość, każdy ma swoje życie, inne obowiązki, czas na odpoczynek, a od lekarzy wymaga się, żeby pracowali mimo wszystko. Wiadomo, jest etos lekarski, ale też są pewne granice, a społeczeństwo nie traktuje lekarza jak człowieka.

Moim zdaniem to jeden z naszych kluczowych problemów. Wielu lekarzy decyduje się na wyjazd z kraju nie ze względu na zarobki. Zostawiając na chwilę na boku kwestię etosu zawodu, dla nas to normalna praca. Normalna, w sensie: codzienna.

Z badań psychologicznych i nad rynkiem pracy wiemy, jakie czynniki wpływają na stopień zadowolenia z pracy. Wynagrodzenie jest tylko jednym z wielu. Uderzającą różnicę w kwestii podejścia do lekarzy na zachodzie Europy i w Polsce zobrazowała pandemia: we Francji rząd wypłacił premie wszystkim pracownikom ochrony zdrowia, u nas mogli oni liczyć na… oklaski. Smutne, ale wymowne. W kwestii wynagrodzeń zawsze używało się argumentu etosu lekarskiego jako czynnika, który pozwalał płacić lekarzom mało. Wszyscy zapominają o tym, że był to wybieg propagandy komunistycznej, żeby trzymać lekarzy w szachu. Używanie go w dzisiejszych czasach jest kompletnie nieadekwatne do sytuacji, a podejście do lekarzy, zarówno społeczeństwa, jak i władz, stanowi główną przyczynę ich wyjazdów zagranicę. Tam, gdzie od dawna nie funkcjonuje takie myślenie.

Pokutuje u nas negatywny stereotyp lekarza. Czy da się coś z nim zrobić? Czy pomoże edukacja, m.in. w kontekście no-fault, by społeczeństwo zrozumiało pewne mechanizmy?

Nie wiem, czy to kwestia edukacji, raczej transparentności. Od tego należałoby zacząć i pokazać, że potrafimy dostrzegać własne błędy i staramy się poprawić błędy systemowe. Niezależnie jednak od tego, jak dobre pomysły mamy, ich realizacja zależy od podatności gruntu politycznego. System no-fault jest tak dobrym rozwiązaniem, że po wprowadzeniu i kilku miesiącach funkcjonowania nie będzie wymagał marketingu. Obroni się sam.

Jaki byłby idealny system?

Właściwie uporządkowany i transparentny. Stawiający w centrum pacjenta i jego potrzeby, przy akceptacji faktu, że odstępujemy od poszukiwania, a tym bardziej piętnowania, winnych. Idealny system pozwala na szybkie uzyskanie odszkodowania, w godziwej wysokości, z racjonalnie kalkulowanych składek ubezpieczeniowych, w których finansowaniu partycypują zawody medyczne, podmioty lecznicze, Skarb Państwa, a może i w małym stopniu pacjenci. Ścieżka pozasądowa jest obowiązkowa w każdym przypadku, ale zachowana zostaje instancyjność – pacjent ma prawo i realną możliwość odwołania się od orzeczenia. Jednocześnie pracownicy medyczni mogą liczyć na wsparcie psychologiczne, a przyczyny występowania błędów są dogłębnie analizowane i prowadzą do zmian systemowych, za które częściowo bierze odpowiedzialność państwo, które lekarzy wykształciło. Nie możemy tkwić w swoistym dualizmie, w którym rządzący przyznają się do kształcenia lekarzy tylko wtedy, kiedy wykrzykują, że lekarz wyjeżdżający z kraju ma oddać pieniądze za studia. Skąd milczenie dotyczące tego kształcenia lub nawet dolewanie oliwy do ognia, gdy zdarza się błąd? Szczególnie że jedynie niewielką liczbę zgłoszonych błędów można przypisać wyłącznie jednej osobie, a z nich tylko znikomy odsetek wynika z rażącego niedbalstwa. Całą resztę stanowią niezamierzone błędy (które nawet trudno nazwać w tym kontekście błędami per se), popełnione mimo najlepszych intencji.

Czy penalizowanie takich przypadków jest sprawiedliwe społecznie? W literaturze anglosaskiej dominuje pogląd, że należałoby jedynie rażące niedbalstwo karać na zasadach ogólnych, także według przepisów karnych, w pozostałych przypadkach nie ma to uzasadnienia i nie jest sprawiedliwe społecznie. Organom pionu odpowiedzialności zawodowej należy przywrócić rolę, którą przypisano w momencie ich konstytuowania się. Mój ulubiony pisarz, Gabriel García Márquez, napisał w jednej z książek, że „mądrość przychodzi do nas wtedy, kiedy nie jest już do niczego potrzebna”. Mamy okazję pokazać, że jest inaczej.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza