12 czerwca 2021

Analiza przypadku – Stan specjalnej troski

Karolina Podsiadły-Gęsikowska – adwokat

Aleksandra Powierża – radca prawny

Pani A. (lat 31) zdecydowała się na prowadzenie ciąży przez lek. Z.z NZOZ Centrum Medyczne w X. Na pierwszą wizytę przyszła 28.08.2016 r., w siódmym tygodniu ciąży. Na kolejnej wizycie 19.09.2016 r. pacjentka zgłaszała lekarzowi prowadzącemu ciążę brunatne plamienia, które lekarz uznał za normalne na tym etapie ciąży. Kolejna wizyta miała miejsce 27.09. Poprzedziło ją wykonanie tego samego dnia badań prenatalnych. Z badań tych pani A. dowiedziała się, że jej ciąża jest nieprawidłowo zlokalizowana – nastąpiło odwarstwienie kosmówki 22/44 mm, a szyjka macicy miała 15 mm długości. Lekarka wykonująca badanie prenatalne zaleciła pacjentce niezwłocznie konsultację z lekarzem prowadzącym ciążę. W tym samym dniu pani A. udała się na wizytę do lek. Z. Po zapoznaniu się z wynikami i wykonaniu dodatkowych badań lekarz stwierdził niską lokalizację ciąży i przepisał luteinę (lek na podtrzymanie ciąży), po czym odesłał pacjentkę do domu. Wyniki badań USG przeprowadzonych przez lekarza wskazały, że szyjka w godzinach wieczornych miała 25 mm. Następna wizyta ustalona została na 14. tydzień ciąży. Z obawy o przebieg ciąży pani A. 3.10. zgłosiła się do wojewódzkiego szpitala w X., gdzie została przyjęta na oddział położnictwa i ginekologii. Jako rozpoznanie wskazano: 12-tygodniowa ciąża szyjkowa. Po badaniach stwierdzono, że stan pacjentki zagraża jej życiu i konieczne jest natychmiastowe przerwanie ciąży.

Okazało się, że podczas tygodniowego pobytu w domu, po wizycie u lek. Z., u pani A. rozwinęło się łożysko, a szyjka macicy w dniu przyjęcia do szpitala miała około 13 cm długości i 9 cm szerokości. Łożysko wrosło w ścianki szyjki macicy.

W dniu przyjęcia do szpitala pacjentkę operowano, ponieważ łożysko wrośnięte było w szyjkę macicy, nie udało się go usunąć. Pani A. z martwym płodem ponad dwa miesiące przebywała w szpitalu w X. W tym okresie podawano jej m.in. metotrexat, by możliwe było usunięcie martwej ciąży. Pacjentka korzystała w tym czasie z pomocy psychologicznej oraz psychiatrycznej.

Zabieg embolizacji tętnic macicznych i ewakuacji ciąży szyjkowej, wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy wykonano 13.12., a 21.12. wypisano pacjentkę do domu z zaleceniem wizyty u lekarza prowadzącego z wynikiem badań histopatologicznych.

W styczniu 2017 r. u pani A. wystąpiło krwawienie z dróg rodnych i konieczna była reoperacja wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy, którą przeprowadzono 8.01. Chorej dwukrotnie przetoczono krew. Ostatecznie pacjentka wypisana została ze szpitala 22.01.

W wyniku długotrwałego pobytu w szpitalu i konieczności leżenia w łóżku u pani A. zdiagnozowano: niewydolność żyły odpiszczelowej, niewielkie żylaki na podudziu kończyny lewej, pogłębioną lordozę lędźwiową, pogłębioną kifozę piersiową oraz skrzywienie z rotacją trzonów kręgów.

3.08.2017 r. pacjentka poddała się operacji usunięcia żyły odpiszczelowej lewej metodą Babcocka, żyły Giacominiego oraz żylaków goleni lewej. Zabieg wykonano w prywatnym centrum medycznym w R.

W związku z opisanymi zdarzeniami pełnomocnik pani A. zarzucił lek. Z., że:

– nie zdiagnozował niewłaściwego położenia ciąży podczas wizyt pacjentki 28.08. i 19.09.2016 r.,

– odesłał pacjentkę do domu po wizycie 27.09.2016 r. i przepisał jej leki podtrzymujące ciążę, zamiast niezwłocznie skierować ją do szpitala, z uwagi na fakt niewłaściwej lokalizacji ciąży.

Pełnomocnik pani A. wskazał, że powodowało to dalszy rozwój ciąży i gdy pacjentka zgłosiła się do szpitala tydzień później, znajdowała się już w stanie zagrożenia życia, a dalsze leczenie było długotrwałe i dramatyczne (m.in. ponad dwa miesiące nosiła martwy płód). W tej sytuacji pełnomocnik wniósł o wypłatę na rzecz pani A. zadośćuczynienia w wysokości 200 tys. zł.

Sprawa została zgłoszona do ubezpieczyciela lek. Z. Pełnomocnik doktora wyjaśnił, że podczas wizyt u lek. Z. trzykrotnie wykonano badanie USG, co jest procedurą ponadstandardową, gdyż zgodnie z zaleceniem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pierwsze badania USG powinno się wykonać dopiero w 11.–14. tygodniu ciąży. W trakcie badań wysunięto podejrzenie nieprawidłowości w przebiegu ciąży dotyczące niewłaściwej jej lokalizacji i skierowano pacjentkę na dodatkowe badania prenatalne, aby potwierdzić diagnozę. Powikłanie, które wystąpiło, jest niezwykle rzadkie, notuje się je w około 0,1–0,2 proc. wszystkich ciąż ektopowych (pozamacicznych), które z kolei stanowią około 2 proc. wszystkich ciąż. Pełnomocnik lek. Z. podkreślił, że większość ciąż tego rodzaju stwierdza się u pacjentek po cięciach cesarskich, co dodatkowo obniża ryzyko takiego zaburzenia u pierworódki. W związku z tym postawienie rozpoznania ciąży o nieprawidłowej lokalizacji jest bardzo trudne i często wieloetapowe. Sposób postępowania z pacjentką ambulatoryjnie był prawidłowy, tym bardziej że brak w dostępnym piśmiennictwie standardów postępowania w przypadku ciąży o nieprawidłowej lokalizacji w macicy. Jednocześnie pełnomocnik lek. Z. stanął na stanowisku, że długość pobytu pani A. w szpitalu związana była z poważną patologią ciąży, a nie z czasem, w którym postawiono rozpoznanie. Zróżnicowanie między ciążą o niskiej lokalizacji a zagrażającym poronieniem jest bardzo trudne. Z tego powodu zalecono pacjentce wykonanie kontrolnego badania USG w dwa tygodnie od ostatniej wizyty.

Dysponując przytoczonymi wyjaśnieniami oraz dokumentacją medyczną pani A., w celu ustalenia, czy postępowanie lek. Z.  było prawidłowe i zgodne ze sztuką lekarską, wystąpiono o opinię medyczną, którą sporządził specjalista położnictwa i ginekologii.

Opiniujący stwierdził, że lek. Z. prawidłowo udzielił świadczeń medycznych. Podczas trzech wizyt wykonał trzy badania USG, zachował się więc bardzo profesjonalnie – udzielił świadczeń ponad standard. Specjalista podał, że plamienie, o którym wspomina pełnomocnik pani A., może się zdarzać w ciąży wczesnej i być reakcją na implantację jaja płodowego. W trakcie badań wysunięto podejrzenie nieprawidłowego rozwoju ciąży. Zlecono badanie prenatalne USG I trymetru, które potwierdziło niskie posadowienie ciąży. 27.09.2016 r. lekarz wystawił skierowanie do szpitala o treści „C1, 11 tyg. zagrażające poronienie ciąży o niskiej lokalizacji w macicy”. Opiniujący ocenił, że lekarz nie miał wpływu na to, że pacjentka zgłosiła się tam dopiero 3.10.

Orzecznik podkreślił, że ciąża szyjkowa jest rzadką patologią wśród ciąż ektopowych. Początkowo może rozwijać się jak prawidłowa, w dolnej części jamy macicy, a potem stopniowo migrować w kierunku kanału szyjki, powodując powiększenie szyjki i zmieniając jej anatomię. Rozwój trofoblastu (protoplasty łożyska) przypomina nowotwór naciekający okoliczne tkanki. Opiniujący wyjaśnił, że rozwój ciąży pozamacicznej szyjkowej przywodzi na myśl rozwój nowotworu inwazyjnego szyjki macicy. Objawia się intensywnym krwotokiem w razie pęknięcia i bezpośrednim zagrożeniem życia w wyniku upływu krwi. Jedyną metodą w obecnym stanie wiedzy jest terminacja ciąży metodą farmakologiczną za pomocą KCL oraz metotreksatu. To postępowanie długotrwałe, wyczekujące, ale bezpieczne i pozwalające uchronić pacjentkę przed całkowitym usunięciem macicy. Ciąża pozamaciczna, jako patologiczna, nie ma objawów, jakbyśmy tego oczekiwali. Rozwija się w kanale szyjki lub w dolnym biegunie jamy macicy, migrując pod wpływem ciążenia w kierunku kanału szyjki, nacieka okoliczne tkanki, deformując je i stwarzając obraz zagrażającego poronienia, tj. obraz jaja płodowego migrującego w kierunku ujścia kanału szyjki. Tylko seryjne badania na polu naukowym pozwalają śledzić drogę takiej ciąży, a w warunkach udzielania świadczeń leczniczych jest to niemożliwe.

Lekarz orzecznik zwrócił uwagę, że nie sposób od pierwszej wizyty rozpoznać patologię. Mimo to lekarz Z. zauważył, że ciąża rozwija się nieprawidłowo, i wydał skierowanie do szpitala. Lek. Z. miał skromną wiedzę o pacjentce, gdyż ciąża w 11. tygodniu jest bardzo niewielka. Upływ czasu i warunki szpitalne oraz możliwość konsultowania się lekarzy stwarzały większe szanse ustalenia ostatecznego rozpoznania i wyboru właściwej metody leczenia.

W ocenie opiniującego lek. Z.  postąpił prawidłowo, kierując pacjentkę do szpitala 27.09.2016 r. Tym samym uznano, że lek. Z. nie można przypisać winy za omawiane zdarzenie. Wobec niespełnienia przesłanek odpowiedzialności deliktowej ubezpieczyciel lek. Z. odmówił uznania odpowiedzialności i wypłaty wszelkich świadczeń pacjentce.

Pytanie redakcji:  Czy w sprawach przeciwko lekarzom ginekologom często dochodzi to stwierdzenia braku odpowiedzialności?

Odpowiedź prawnika lekarza: Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Bez wątpienia kluczowe znaczenie dla oceny odpowiedzialności ma opinia biegłego. Czasem zdarza się, że jest korzystna dla pacjenta, a czasem powoduje, że jego szanse na wygraną drastycznie spadają.

Pytanie redakcji: Czy w każdej sprawie konieczne jest wydanie opinii przez biegłego?

Odpowiedź prawnika lekarza: Wszystko zależy od okoliczności danej sprawy. W praktyce tylko w marginalnych przypadkach taka opinia nie jest potrzebna.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza