30 sierpnia 2023

Profilaktyka HIV

Czy kiedykolwiek interesował(a) się pan(i) tematyką HIV/AIDS? Zaledwie 34 proc. dorosłych i 21 proc. warszawskiej młodzieży odpowiada na to pytanie twierdząco. O istocie profilaktyki HIV w codziennej praktyce lekarskiej mówi prof. Justyna Kowalska z Kliniki Chorób Zakaźnych dla Dorosłych WUM.

autor: KAMILA HOSZCZ-KOMAR

Aż 79 proc. dorosłych warszawiaków nigdy nie wykonywało testu w kierunku wirusa HIV, a jedynie 9 proc. poddało się testowi ze względu na ryzykowną sytuację, w której się znaleźli.1 Dość niepokojący wynik.

Badania ankietowe, takie jak przeprowadzone w stolicy, obejmują stosunkowo małe grupy, z reguły w dużych miastach, i są finansowane przez samorząd. Ale ze wszystkich płynie jeden wniosek: chociaż dobrze znamy drogi przenoszenia choroby, zazwyczaj nie odnosimy posiadanej wiedzy do siebie i swoich przeżyć.

Jeszcze w latach 90. XX w. powszechne było przekonanie, że chorzy na AIDS to przede wszystkim uzależnieni od narkotyków przyjmowanych dożylnie. Teraz ten stereotyp odchodzi w niebyt. Zatem skąd w społeczeństwie postawy, o których pani mówi?

Rozumiemy, że HIV przenosi się drogą kontaktów seksualnych, ale nie zaliczamy siebie do grupy, która mogłaby być zagrożona tą chorobą. To nie ułatwia zmniejszenia liczby zachorowań. Tymczasem głównym elementem, który pomógłby ograniczyć rozprzestrzenianie się epidemii, jest świadomość społeczna, za którą idzie testowanie. W tej chwili, jeśli kobieta nie jest w ciąży, nie ma szansy, żeby jej zaproponowano test. W związku z tym wiemy, że istnieje zjawisko zakażeń i jak do nich dochodzi, a jednocześnie absolutnie nie bierzemy pod uwagę, że i nas dotyczy ryzyko.

Zmiana świadomości to nie jest szybki proces.

Zmiana myślenia o HIV/AIDS powinna zaczynać się już w szkole. Młodzież z reguły najwięcej informacji dotyczących seksualności czerpie z Internetu: z kanałów YouTube, od blogerów, influencerów etc. Dobrze wiemy, że nie jest to odpowiednie źródło informacji, często pokazuje obraz wypaczony. W Polsce o sferze intymnej albo się nie mówi, albo się z niej żartuje. Nie jest tematem podejmowanym przy imieninowym stole, w przeciwieństwie do raka jelita grubego czy kolonoskopii. Seksualność i choroby z nią związane to nadal kulturowe tabu. Dlatego my, lekarze, mamy utrudnione zadanie.

Według danych z raportu NFZ w okresie 2012–2021 co piąty zgon z powodu HIV następował w ciągu sześciu miesięcy od rozpoznania. Leczenie HIV w Polsce jest bezpłatne, w 20 poradniach HIV nie wymaga się nawet skierowania. Skąd ten zaskakująco wysoki wynik?

Wciąż największym problemem jest późne rozpoznanie choroby. Po pierwsze, oznacza, że osoba nieświadoma swego zakażenia może być źródłem infekcji dla innych. Po drugie, pacjent trafia do nas z tak zaawansowanym niedoborem odporności, że nie jesteśmy w stanie go uratować. Zgony po pół roku, czyli następujące bardzo szybko, notowane są jeszcze w przypadku zaawansowanych nowotworów. To porównanie mówi samo za siebie. W rozmowach z kolegami, w gronach eksperckich, doszliśmy do wniosku, że dzieje się tak, bo nadal niedostatecznie szeroko oferuje się testowanie w kierunku HIV.

Jak poruszyć temat, aby nie zrazić pacjenta?

Warto pamiętać, żeby w rozmowie z pacjentem zadawać pytania, które obejmują strefę zdrowia seksualnego. Powinniśmy pytać w sposób otwarty i nieoceniający. Na pierwszej wizycie pytanie: Czy pan/pani ma stałego partnera/partnerkę? pada niezmiernie rzadko. Zadanie takiego pytania nie musi prowadzić do pogłębiania tematu i kończyć się oferowaniem konkretnych testów. Oczywiście, to byłaby idealna sytuacja, lecz samo zadanie pytania jest uchyleniem drzwi. Jeśli obserwujemy, że pacjent odpowiada zdawkowo, przekładamy rozmowę na kolejny raz, ale sygnał na otwarcie do takiej rozmowy z naszej strony już został wysłany. Bardzo często w mojej praktyce zdarza się, że podczas drugiej czy trzeciej wizyty pacjent mówi: Pytała mnie pani o to i o to. Chciałam dodać, że… Pacjenci sami rozwijają temat, bo mieli czas na zastanowienie się, czy nie byli narażeni na ryzyko oraz dlaczego takie pytanie padło w kontekście problemu, z którym się zgłaszają. To nasza postawa i naturalny sposób zadania pytania są kluczowe.

Dlaczego nie testujemy?

Lekarze chętnie by testowali, ale z naszych obserwacji wynika, że problem stanowi przede wszystkim brak testów w placówkach lub brak procedur ich finansowania. Test w kierunku HIV nie jest ujęty w żadnym pakiecie, poza ciążowym. Z kolei, zaopatrując placówki ambulatoryjne nawet w szybkie testy, zwiększylibyśmy wykrywalność wirusa. Projekty, w których uczestniczyłam w poradniach POZ, wskazują na wysoką akceptację oferowania testów przez lekarzy oraz ich wykonywania przez pacjentów. Lekarze potrzebują narzędzia oraz włączenia pytań dotyczących seksualności do podstawowego wywiadu, a pacjenci zwiększenia świadomości.

Testy. Co powinniśmy o nich wiedzieć?

Każdy test, który wykrywa przeciwciała lub antygen wirusa HIV, wymaga potwierdzenia. Taka jest zasada. Kiedy pacjent zgłasza, że był w sytuacji ryzykownej, a wynik testu jest negatywny, zgodnie z zaleceniami PTN AIDS należy test powtórzyć po 12 tygodniach, aby mieć pewność, że uwzględniliśmy w diagnostyce tzw. okno serologiczne, czyli okres, w którym badana osoba jest zakażona, ale jej organizm nie wytworzył jeszcze swoistych przeciwciał.

Ważna dla lekarzy jest informacja, że dodatni test przesiewowy (III generacji – wykrywający przeciwciała anty-HIV, lub IV generacji – wykrywający przeciwciała anty-HIV oraz antygen p24) nie pozwala na postawienie diagnozy. Pacjenta z takim podejrzeniem można skierować do jednej z ponad 20 poradni specjalistycznych zajmujących się leczeniem HIV, która potwierdzi rozpoznanie testem Western blot lub od razu oceną wiremii HIV (https://aids.gov.pl/hiv_aids/821-2/). Pragnę podkreślić to, co już pani powiedziała: formalne skierowanie do tych poradni nie jest wymagane. Nie ma też rejonizacji.

Warto zachęcać pacjentów do wykonywania testów przesiewowych w pakiecie: test na HIV, kiłę, HCV (tzw. Co-testing), i ponawiania ich co jakiś czas przez osoby z powtarzającymi się ryzykownymi sytuacjami. Testy są bardzo tanie. Możemy też skierować pacjenta do punktu konsultacyjno-diagnostycznego, gdzie wykonuje się testy bezpłatnie i anonimowo (https://aids.gov.pl/pkd/). Zalecając taką formę testowania, musimy mieć świadomość, że nie uzyskamy wyniku imiennego dla pacjenta, jeżeli wynik jest ujemny.

Z jakich form testowania może pacjent skorzystać?

Oprócz testowania medycznego (zleconego przez lekarza w jednostce medycznej), możemy korzystać z testowania point-of-care (POC), testowania anonimowego oraz testowania samodzielnego (self-testing). Ta ostatnia forma ma ogromną zaletę, bo pacjent może wykonać test w przyjaznym dla siebie otoczeniu, ze wsparciem bliskiej osoby. Ma to duże znaczenie, zwłaszcza w przypadku pozytywnego wyniku. Niestety, według badań przeprowadzonych w ośmiu krajach Europy Środkowej i Wschodniej jedynie u 6 proc. osób żyjących z HIV w ten sposób wykryto chorobę. Tymczasem w mojej ocenie testy do wykonania samodzielnego są przyszłością, zwłaszcza jeżeli mogą być zamówione online, co znacząco sprzyja anonimowości. Obecnie na rynku polskim są w sprzedaży internetowej testy firm BioLytical (INSTI), Abbott (Panbio HIV Self Test), AAZ (autotest VIH) oraz Simplitude (ByMe). Kosztują 80–100 zł plus wysyłka.

Czym jest profilaktyka przedekspozycyjna?

PrEP, czyli pre-exposure prophylaxis, to kolejne narzędzie w rękach lekarza do walki z HIV. Polega na stosowaniu leków ARV (jednej lub dwóch substancji) u osób niezakażonych HIV w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. PrEP to metoda „redukcji szkód”. Przy prawidłowym stosowaniu ma wysoką skuteczność, bo aż 80–90 proc., i formę codziennie podawanych tabletek, tabletek przyjmowanych doustnie „na żądanie” lub iniekcji domięśniowych co osiem tygodni. Najważniejsze przed jej zastosowaniem jest sprawdzenie, czy pacjent nie jest już zakażony HIV. Należy również skierować pacjenta na badanie HBsAg i sprawdzić parametry nerkowe. Każdy lekarz ma prawo wypisać receptę w ramach PrEP, a szczegółowe zalecenia PTN AIDS można pobrać ze strony https://www.ptnaids.pl/images/pliki/aids_2023-zakladki.pdf.

Byłoby idealnie, gdyby PrEP była stosowana w skojarzeniu z szeroką i regularną diagnostyką przesiewową HIV, wczesnym leczeniem wszystkich zakażonych HIV, diagnostyką i terapią innych zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz promocją profilaktyki barierowej i innych metod redukcji szkód.

HIV to powszechny problem zwykłych ludzi. Tych, którzy mieli pecha, z milionów tych, którzy go nie mieli.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza