22 września 2023

Prześwietlenie ustawy o jakości

Centrum Oceny Skutków Regulacji Uniwersytetu Warszawskiego przygotowało raport na temat ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta oraz innych, towarzyszących jej zmianom, aktów prawnych. To jeden z owoców współpracy z Okręgową Izbą Lekarską w Warszawie.

autor: MICHAŁ NIEPYTALSKI

Zbyt wąska definicja zdarzenia medycznego, która nie obejmuje za długiego czasu oczekiwania na leczenie ani niedostępności leków; niemiarodajne wskaźniki oceny jakości, w tym brak zróżnicowania oceny w zależności od rodzaju prowadzonej działalności leczniczej; ryzyko braku obiektywizmu NFZ podczas oceny wskaźników i autoryzacji – to niektóre wady rozwiązań prawnych zawartych w podpisanych 7 sierpnia przez prezydenta ustawach: o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, a także o zmianie ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta oraz niektórych innych ustaw.

Zgodnie z zamieszczonymi w ustawie o jakości przepisami przejściowymi, większość jej postanowień weszło w życie na początku września. Tymczasem w ramach współpracy z OIL w Warszawie Centrum Oceny Skutków Regulacji Uniwersytetu Warszawskiego przygotowało analizę tego aktu prawnego oraz nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta.

Ekspertyzę przygotował zespół w składzie: prof. dr hab. Przemysław Biecek (Wydział Matematyki, Informatyki i Mechaniki UW), dr Małgorzata Ołdak (Wydział Nauk Politycznych i Studiów Międzynarodowych UW), dr Miłosz Kłosowiak oraz dr Dawid Ziółkowski (obaj z Wydziału Prawa i Administracji UW).

Cały raport zostanie opublikowany w Internecie. W „Pulsie” zdecydowaliśmy się wymienić niektóre wnioski płynące z analizy:

  1. Przyjęta w ustawie definicja zdarzenia medycznego jest zbyt wąska, ponieważ wyklucza rekompensatę uszczerbku na zdrowiu spowodowanego systemowym brakiem leków lub rozstroju zdrowia w efekcie zbyt długiego oczekiwania na świadczenie. Niezależnie od starań o poprawę sytuacji w tym zakresie, ustawodawca powinien brać pod uwagę ryzyko systemowego braku konkretnych leków. W tych dwóch przypadkach przejawia się oczywista odpowiedzialność państwa za złą organizację ochrony zdrowia.
  2. Obowiązująca ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta przewiduje ocenę jakości opieki zdrowotnej z wykorzystaniem wskaźników z obszaru klinicznego, konsumenckiego i zarządczego (art. 4). Zdaniem autorów opinii warto rozważyć zastosowanie innych grup wskaźników: czasu oczekiwania na opiekę medyczną, wskaźników związanych z zakażeniami szpitalnymi, z komunikacją i przekazywaniem informacji między podmiotami świadczącymi usługi medyczne, wskaźniki dotyczące stosowania procedur bezpieczeństwa oraz związane z personelem itp. Monitorowanie tych wskaźników pozwoli na bardziej dokładną analizę przyczyn błędów medycznych.
  3. Wątpliwe wydaje się przyznanie NFZ zadania monitorowania wprowadzonych przez ustawodawcę wskaźników. Rodzi to ryzyko arbitralności, ponieważ instytucja ta jest podmiotem administracji rządowej. Poza tym NFZ decyduje o wysokości finansowania danej jednostki. Należałoby zatem wprowadzić weryfikację wartości wskaźników przez podmiot niezależny lub dopuścić możliwość wniesienia do sądu skargi na rozstrzygnięcie wydane przez prezesa NFZ. Warto podkreślić, że tak daleko idące powiązanie rozstrzygnięć o finansowaniu podejmowanych przez NFZ z weryfikacją wskaźników z ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta może być uznane za kolidujące z zasadą nemo iudex in causa sua (nikt nie może być sędzią we własnej sprawie).
  4. Wprowadzenie wskaźnika klinicznego może nosić znamiona naruszenia zasady równości (art. 32 Konstytucji RP). Na jego podstawie ocenia się np. śmiertelność po zabiegach. Może to powodować nierówne traktowanie podmiotów leczniczych, ponieważ w niektórych obszarach ochrony zdrowia, ze względu na rodzaj wykonywanych świadczeń, dalece bardziej prawdopodobne jest odnotowywanie większej śmiertelności po zabiegach. Ważne jest zatem, aby stosowanie wskaźnika klinicznego nie zaburzało rzeczywistej oceny działalności podmiotów leczniczych. Przykładowo kryterium czasu udzielenia pomocy przez personel szpitala choremu po opuszczeniu przez niego karetki mogłoby prowadzić do celowego opóźniania opuszczenia karetki przez pacjenta. W związku z tym postuluje się, aby zróżnicować wskaźnik kliniczny, uwzględniając kategorię placówki (tzn. zakres jej obowiązków).
  5. Kryterium oceny placówki przez pacjentów wymaga doprecyzowania, ponieważ część chorych nie będzie zdolna do jej dokonania (np. pacjenci szpitali paliatywnych, psychiatrycznych lub pediatrycznych).
  6. Rozdział 2 ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta określa, czym jest autoryzacja i kto jej dokonuje. Autoryzację wydaje, odmawia jej wydania oraz cofa ją prezes NFZ w drodze decyzji administracyjnej (art. 9 ust. 1 ustawy). Rozwiązanie to nie wydaje się trafne, bo wiąże się z zagadnieniem omówionym w punkcie dotyczącym określania wskaźników monitorowanych przez prezesa NFZ. Takie połączenie ról jednego organu rodzi ryzyko braku obiektywizmu.
  7. Forma prawnej decyzji administracyjnej oznacza, że autoryzacja wydawana jest na podstawie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego oraz podlega kontroli przez sąd. Kontrola decyzji administracyjnej przez sąd nie wstrzymuje jej wykonania, a sąd administracyjny co do zasady orzeka kasatoryjnie (tzn. uchyla decyzję wydaną przez organ administracji publicznej i przekazuje sprawę temu organowi do ponownego rozpoznania). Wskazane aspekty kontroli decyzji administracyjnych sprawiają, że dla podmiotu, który nie uzyskał autoryzacji lub mu ją cofnięto, proces weryfikacji decyzji przez sąd i zniwelowania skutków ewentualnej błędnej decyzji jest długotrwały.
  8. W kontekście akredytacji należy zwrócić uwagę na art. 48 ustawy, mówiący o składzie Rady Akredytacyjnej. Liczy ona 13 członków, w tym 9 powoływanych z ramienia administracji rządowej. Takie rozwiązanie może budzić wątpliwości w świetle art. 17 ust. 1 konstytucji, bowiem w drodze tej ustawy można tworzyć samorządy zawodowe reprezentujące osoby wykonujące zawody zaufania publicznego i sprawujące pieczę nad należytym wykonywaniem tych zawodów w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony. Znaczący udział w radzie osób powoływanych z ramienia rządu może rodzić pytanie, czy udział przedstawicieli samorządu zawodowego jest w ogóle celowy. By rada mogła spełniać postawione jej zadania, niezbędna jest równowaga w liczbie członków reprezentujących rząd i samorząd zawodowy. Zawarty w konstytucji przepis dotyczący samorządów zawodowych i przewidzianej dla nich roli zabrania wprowadzania przepisów je marginalizujących.
  9. Ustawa o zmianie ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta oraz niektórych innych ustaw przewiduje powołanie Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. Będzie to państwowy fundusz wypłacający świadczenia kompensacyjne w przypadku wystąpienia zdarzeń medycznych. Cechą charakterystyczną państwowych funduszy celowych jest to, że ich wydatki nie są pokrywane z budżetu państwa, lecz ze środków, które same zgromadzą. Takie rozwiązanie zmniejszania możliwość kontroli Sejmu nad wydatkowaniem środków. Nie ma jednoznacznego argumentu, który przemawia za tym rozwiązaniem. Wydatki nie są finansowane za pośrednictwem danego ministerstwa, lecz tworzy się w tym celu odrębny fundusz. Ponieważ powoływanie tego typu podmiotów odbierane jest jako działanie na granicy prawa (wyłączanie wydatkowania środków spod kontroli Sejmu), powoływanie kolejnego funduszu ocenić należy negatywnie.
  10. Wydaje się, że proponowana wysokość świadczeń kompensacyjnych jest zbyt mała, co powodować może kierowanie przez pacjentów spraw do sądów i prokuratur, z pominięciem systemu rekompensat ustawowych. Należy zatem rozważyć podniesienie wysokości świadczeń, zwłaszcza w przypadkach śmierci. Na jednoznaczną aprobatę zasługuje natomiast przewidziany mechanizm corocznej waloryzacji świadczeń.
  11. System kompensacji wprowadzany przez ustawę o zmianie ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta oraz niektórych innych ustaw dotyczy wyłącznie zdarzeń, które mają miejsce w szpitalach. Ponieważ system ochrony zdrowia obejmuje także innego rodzaju placówki (np. przychodnie), ograniczenie systemu kompensacji szkód dla pacjenta wyłącznie do przypadków występujących w szpitalach powoduje, że ustawa nie spełnia swoich zadań.
  12. Kontrowersyjnym rozwiązaniem jest wyłączenie z systemu kompensacji świadczeń opieki zdrowotnej, które nie są finansowane ze środków publicznych. Art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP stanowi, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Wspomniane wyłączenie może być poczytane za naruszenie zasady równości. Sytuacja pacjenta nie powinna być różnicowana ze względu na to, czy zabieg wykonywany będzie w ramach publicznej ochrony zdrowia, czy jako usługa odpłatna.

Autorzy raportu kończą go refleksją:

„[omawiane w niniejszym dokumencie ustawy] są propozycjami wartościowymi, których przyjęcie i wdrożenie przyczyni się do poprawy jakości systemu opieki zdrowotnej, w tym bezpieczeństwa pacjentów (…). Jednocześnie zwracamy uwagę na pewne wątpliwości i ryzyko, które wynikają z treści przeanalizowanych ustaw i zostały przez nas szczegółowo omówione. Za zasadne uznać należy wprowadzenie do przedmiotowych aktów prawnych kilku modyfikacji, zgodnie z treścią przeprowadzonych rozważań”.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza