27 listopada 2023

Telemedycyna a projekt zmian Kodeksu Etyki Lekarskiej

Telemedycyna w najkrótszym ujęciu to sposób zdalnego sprawowania opieki zdrowotnej nad pacjentem. Światowa Organizacja Zdrowia zdefiniowała telemedycynę właśnie jako udzielanie świadczeń zdrowotnych (usług) na odległość. Zasadnicze znaczenie ma więc rozłączność miejsca i następstwo w postaci wymiany istotnych informacji w celach diagnostycznych oraz leczniczych. Z takiego ujęcia wprost zatem wynika, że telemedycyna nie jest odrębną dziedziną medycyny, jedynie formą udzielania świadczeń. Oznacza to, że w każdym indywidualnym przypadku lekarz decyduje o udzieleniu świadczenia w tej formie. Jednak same zasady udzielania świadczeń, czyli zasady wykonywania zawodu lekarza, nie ulegają żadnej zmianie.

tekst Sebastian Sikorski

W Polsce zastosowanie telemedycyny uwarunkowane było wprowadzeniem odpowiedniej regulacji prawnej. Dokonano tego już pod koniec 2015 r., ustawą z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (DzU 2015.1991 z 27.11.2015). Szersze zastosowanie telemedycyny możliwe było jednak dopiero po zmianie koszyka świadczeń gwarantowanych. Szczególnie ważnym rodzajem świadczeń okazały się świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, które zostały określone przez rozporządzenie ministra zdrowia z 31 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (DzU 2019.2120 z 4.11.2019).

Należy w tym miejscu wskazać na definicję świadczenia zdrowotnego, przez które – zgodnie z przepisem art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej (dalej u.d.l.) – należy rozumieć „działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia albo przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”. Istotne jest zdefiniowanie działalności leczniczej, którą ustawodawca w przepisie art. 3 ust. 1 i 2 definiuje jako udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz „promocję zdrowia lub realizację zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia”. Natomiast możliwość wykonywania działalności leczniczej przy użyciu telemedycyny wskazuje wprost art. 3 ust. 2a u.d.l. Na tej podstawie ustawodawca dopuścił możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych w tej formie przez podmioty lecznicze.

Ponadto w art. 2 ust. 1 i 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (DzU 2023.1516, t.j. z 4.08.2023, dalej u.z.l.) wskazał, że wykonywanie zawodu lekarza polega na „badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”. Wreszcie lekarz, lekarz dentysta może wykonywać wymienione czynności „także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności”. Przez pojęcie „badanie za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności” trzeba rozumieć obowiązek lekarza polegający na nawiązaniu kontaktu z pacjentem i przeprowadzeniu z nim wywiadu lekarskiego, a także zapoznaniu się z wynikami badań, zaświadczeniami wydanymi przez innych lekarzy oraz z pozostałą udostępnioną dokumentacją medyczną. Natomiast przepis art. 42 ust. 1 i 2 u.z.l. mówi: „lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych albo systemów łączności (telemedycznie), a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby”. Lekarz może, bez osobistego badania pacjenta, wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia oraz zlecenie zaopatrzenia w wyroby medyczne jako kontynuację zaopatrzenia, o ile jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta.

Oprócz rozszerzenia zakresu świadczeń gwarantowanych rozwiązaniem prawnym, które zasadniczo przyczyniło się do tak sprawnego zastosowania telemedycyny, było wprowadzenie, ustawą z 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w zakresie e-zdrowia, e-recepty (DzU z 2019 r., poz. 1590). Ustawodawca przewidział także poszerzenie kanałów komunikacji, z wykorzystaniem których pacjent może otrzymać informację o e-recepcie. Po aktywizacji na swoim Internetowym Koncie Pacjenta otrzyma on e-receptę SMS-em lub e-mailem oraz uzyska informację o konieczności podania przy jej realizacji numeru PESEL. Ponadto na IKP oprócz e-recepty znajdą się informacje dotyczące nazwy leku, sposobu jego dawkowania, a nawet wysokość refundacji. Tym kanałem komunikacji będzie można przekazywać także informacje z Systemu Informacji Ochrony Zdrowia. Ostatecznie to pacjent decyduje, w jaki sposób otrzyma e-receptę.

Oznacza to, że zarówno udzielając świadczenia zdrowotnego z wykorzystaniem telemedycyny, jak i podczas stacjonarnej (osobistej) wizyty pacjenta, lekarz wykonuje swój zawód zgodnie z zasadami ogólnymi. Chociaż należy zauważyć, że w praktyce w przypadku udzielania świadczeń w tej pierwszej formie często trudniej określić stan kliniczny pacjenta. Zatem podczas udzielania świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem telemedycyny konieczne będzie zachowanie zwiększonej ostrożności, ponieważ dużo łatwiej w tej sytuacji popełnić błąd.*

Zaskakujące jest, że mimo upływu wielu lat zmiany nie doczekał się kluczowy dla świadczeń udzielanych z wykorzystaniem telemedycyny przepis art. 9 Kodeksu Etyki Lekarskiej, zgodnie z którym: „lekarz może podejmować leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta. Wyjątki stanowią sytuacje, gdy porada lekarska może być udzielona wyłącznie na odległość”. Na tle tak sformułowanego przepisu uzasadniony jest wniosek, że odstąpienie od badania pacjenta w bezpośrednim fizycznym kontakcie może nastąpić jedynie w wyjątkowych i nagłych sytuacjach. Dla porządku trzeba wskazać, że zmianę tego przepisu postulowałem podczas wystąpienia „Wdrożenie świadczeń opieki zdrowotnej z zastosowaniem telemedycyny w poradniach specjalistycznych – aspekty prawne” na posiedzeniu plenarnym Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia 7 listopada 2019 r.** wraz z prof. Ireną Lipowicz..

W ostatnim czasie pojawił się w końcu projekt zmian wspomnianego artykułu KEL. W projekcie zapisano:

„1. Osobisty kontakt lekarza z pacjentem jest najwłaściwszą formą relacji lekarz – pacjent.

Przed rozpoczęciem udzielania świadczenia w formie teleporady lekarz ma obowiązek zweryfikować tożsamość pacjenta oraz zadbać o poufne warunki przeprowadzenia teleporady.

Obowiązkiem lekarza jest poinformowanie pacjenta o ograniczeniach teleporady w porównaniu z osobistym kontaktem z pacjentem, a w szczególności wskazanie objawów uzasadniających wizytę osobistą bądź, jeżeli zachodzi taka konieczność, zalecenie kontaktu z placówką medyczną.

Teleporada może być udzielana, szczególnie w leczeniu stanów przewlekłych, w celu konsultacji w toku prowadzonego leczenia lub dla zapewnienia ciągłości leczenia do czasu możliwie najbliższej wizyty osobistej. Nie zaleca się udzielania teleporad pacjentom dotąd nieleczonym przez danego lekarza lub zgłaszającym nowy problem zdrowotny.

Niedopuszczalne jest prowadzenie diagnostyki i terapii pacjenta jedynie w drodze teleporad”.***

Brzmienie ust. 1 i 5 nasuwa jednak uzasadnione zastrzeżenia. Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty nie różnicuje przecież formy udzielania świadczeń. To lekarz, zgodnie z zasadami ogólnymi wykonywania zawodu, ma rozstrzygnąć, czy może udzielić świadczenia w ramach telemedycyny, czy nie. Wykonywanie zawodu lekarza polega przede wszystkim na badaniu stanu zdrowia pacjentów, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich również za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Zgodnie z art. 42 ust. 1 i 2 u.z.l.: „lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych albo systemów łączności (telemedycznie)”. Jak więc się ma do tego proponowany zapis: „osobisty kontakt lekarza z pacjentem jest najwłaściwszą formą relacji lekarz – pacjent”? Takie ujęcie de facto utrzymuje absolutnie wyjątkowy charakter udzielania świadczeń zdrowotnych na odległość, a więc z zastosowaniem telemedycyny. Zastrzeżenia budzi również wskazanie: „niedopuszczalne jest prowadzenie diagnostyki i terapii pacjenta jedynie w drodze teleporad”. A co z pacjentami korzystającymi jednorazowo z danego podmiotu leczniczego i świadczenia w formie teleporady? Jakie proporcje świadczeń stacjonarnych (osobistych) i z wykorzystaniem telemedycyny należy stosować?

Wątpliwości nasuwają się także na tle brzmienia ust. 3 proponowanej zmiany przepisu: „obowiązkiem lekarza jest poinformowanie pacjenta o ograniczeniach teleporady w porównaniu z osobistym kontaktem z pacjentem…”. Realizację przez lekarza tego obowiązku można odczytać jako zniechęcanie pacjentów do tej formy świadczeń.

Reasumując, trzeba wyraźnie podkreślić, że to lekarz w każdym indywidualnym przypadku decyduje o udzieleniu świadczenia z wykorzystaniem telemedycyny. Ten sposób udzielania świadczeń nie zmienia zasad wykonywania zawodu lekarza. W przypadku świadczeń realizowanych w ramach telemedycyny często znacznie trudniej będzie określić stan kliniczny pacjenta niż podczas konsultacji udzielanej stacjonarnie (osobiście) w gabinecie lekarskim. W konsekwencji w przypadku prawidłowo przeprowadzanej teleporady dość często dochodzić będzie do przekierowania pacjenta właśnie na wizytę stacjonarną, a po stwierdzeniu stanu nagłego – do systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Jednak o tym każdorazowo powinien decydować lekarz, a wskazanie, że „najwłaściwszą formą relacji lekarz – pacjent jest kontakt osobisty” może spowodować, że lekarz z ostrożności niejako w ostateczności udzieli świadczenia na odległość. De facto zostaną też całkowicie wyeliminowane tzw. wizyty pierwszorazowe. Wreszcie proponowane zmiany art. 9 KEL mogą doprowadzić do poważnych wątpliwości na tle prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności u.z.l.

Może więc warto byłoby tak sformułować ten przepis kodeksu, aby zasygnalizować ograniczenia diagnostyczne telemedycyny i zlecić wzmożoną ostrożność lekarza? Chyba należałoby proponowane brzmienie tego przepisu jeszcze raz przemyśleć…

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza