12 grudnia 2003

Magia lekarskiego słowa – cz. III

Słowo lekarskie ma trzech adresatów: chorego, kolegę i ucznia lekarza.

Oddziaływanie słowem na chorego

A. Z niedającymi się opanować bólami. Sprawa ta była dawniej dramatycznie trudna dla lekarza i najbliższego otoczenia chorego. Obecnie, dzięki nowoczesnej anestezjologii oraz chordotomii i lobotomii, nie wymaga już takiej siły słowa jak ongiś.
B. W chorobie przewlekłej. Chodzi o chorych leczonych dotąd zachowawczo, jak np. z przewlekłym owrzodzeniem dwunastnicy, przewlekłą kamicą żółciową, chromaniem przestankowym, niedrożnością tętnic obwodowych, trzewnych i wieńcowych. Każdy z wymienionych chorych jest inny, ale wspólne dla nich jest to, że operacja stwarza im szansę polepszenia lub wyleczenia, narażając jednak na niebezpieczeństwo samego zabiegu.
Po wielu latach i licznych przeżyciach tego typu wiem, jak dużo w tych przypadkach zależy od osobowości chorego i osobowości lekarza. Wahającego się chorego należy przede wszystkim uczciwie i dokładnie poinformować o ryzyku operacji. O ile chory o to zapyta, należy także wymienić procent śmiertelności operacyjnej, częstość powikłań. Jednocześnie należy przedstawić dokładnie historię naturalną choroby i ew. dalsze niepomyślne rokowanie bez operacji. Znam dobrze straszny żal, który przez długi czas chirurg czuje do siebie wówczas, gdy chory dał się przekonać namowom, a wynik operacji był zły. Przekonało to mnie, jak trzeba być ostrożnym i bezstronnym w ocenie sytuacji przy ustalaniu wskazań do leczenia operacyjnego. Trzeba zawsze znaleźć czas na wiele słów potrzebnych w podobnych sytuacjach. Jeżeli ja sam mam wątpliwości, wówczas zadaję sobie pytanie: Co bym zrobił, co bym radził choremu, gdyby to był ktoś z moich najbliższych? Odpowiedź przychodzi wówczas sama.
C. Wobec chorego na raka. Na sprawę tę istnieją różne poglądy. W krajach anglosaskich lekarze uważają, że choremu należy wyraźnie powiedzieć, że jest chory na raka, wymieniając jego cechy i rokowania. W krajach łacińskich zdania są podzielone. Uzewnętrznianie własnych uczuć, należące w tej strefie świata do rzeczy codziennych i wręcz oczywistych, sprawia nieraz wrażenie, że zarówno zła wiadomość, jak i informacja o nieuleczalnej chorobie, jaką jest w przekonaniu wielu osób rak, może przyczynić się do załamania psychicznego i wyraźnego pogorszenia stanu chorego. W strefie, w której ludzie posługują się cyrylicą, reakcje i poglądy są podobne, jak w krajach łacińskich. U nas przyjęło się, że choremu, jeżeli nie jest to konieczne dla dobra dalszego leczenia, nie mówimy całej prawdy. Uważam, że jest to słuszne. Ponadto odnoszę często wrażenie, że chory bardzo dobrze wie, na co jest chory, ale nie chce, aby mu odbierać ostatnią nadzieję. Nie ma jednej reguły postępowania w tych razach.
Chirurg bywa nieraz w szczególnych sytuacjach wobec istniejących wskazań do leczenia operacyjnego chorych na raka. Istnieją, jak mi się zdaje, trzy możliwości: 1. rozpoznałem nowotwór, chory kwalifikuje się do operacji lub innego typu leczenia; 2. chory na pewno nie kwalifikuje się do operacji, bo lekarz przypuszcza, że nowotworu nie uda się usunąć w całości; 3. operacja wykazała obecność nieoczekiwanego, nieoperacyjnego nowotworu.
W tej sytuacji chory czasami nie chce się operować. Najczęstszym argumentem wśród naszych polskich chorych jest to, że „przecież nie boli”. Ludzie reagują w różny sposób na wiadomość o tym, że są chorzy na raka. Każdy jednak wymaga osobnej rozmowy i użycia bardzo rozważnych, wyważonych słów. Człowiekowi inteligentnemu należy dokładnie wytłumaczyć, gdzie znajduje się nowotwór, i co nastąpi, jeżeli się go nie usunie. Człowiek inteligentny wie, że medycyna daje pewne rzeczywiste szanse wyleczenia. Takiemu choremu należy powiedzieć, jaki istnieje procent szans wyleczenia lub długoletniego przeżycia. Podane liczby w procentach muszą być prawdziwe, ja staram się jednak podawać dane najkorzystniejsze. Należy też wspomnieć o możliwości powikłań pooperacyjnych, wyraźnie je wymieniając.
Wobec chorego, który po stwierdzeniu, że należy go operować, nie dopomina się dokładniejszych informacji, poprzestaję na tym i operuję go. Jeżeli na moje oświadczenie nie zgadza się na operację, mówię: „Pan ma guzek, który grozi zezłośliwieniem”, a jeżeli i to nie wystarcza, mówię wyraźnie: „Pan ma raka”. Nazywam więc rzecz po imieniu, a jeżeli i to nie wystarcza, proszę chorego, aby podpisał oświadczenie o tym, że nie zgadza się na operację uprzedzony o wszystkich złych skutkach odmowy. Dziwiłem się nieraz, że dopiero to ostatnie przekonywało chorego.
Chory á prori nie kwalifikuje się do operacji lub wiele wskazuje na to, że jest to przypadek nieoperacyjny. Przed 30-40 laty istniało, szczególnie w klinikach wewnętrznych, przekonanie o bezwzględnej potrzebie wykonywania w tych przypadkach próbnej laparatomii albo torakotomii. Było to w owym czasie, niedoskonałej diagnostyki, w wielu przypadkach słuszne. Obecnie, wobec możności lepszej oceny przed operacją postępu choroby za pomocą różnego typu badań, skopii, nakłuć próbnych wykonywanych pod kontrolą USG, liczba niepotrzebnych operacji zwiadowczych jest znacznie mniejsza. Zawsze jednak, gdy istnieje nawet nieduża wątpliwość, operację należy wykonać. Ale co powiedzieć choremu przed operacją? Postępuję, jak z grupą omawianą poprzednio, z tym że argumentowanie moje co do skuteczności operacji sprawiało wiele trudności. Starałem się, aby słowa moje były prawdziwe, pomimo że nie mówiłem całej prawdy.
W sytuacji gdy prawdziwe rozpoznanie nowotworu zostało ustalone dopiero w czasie operacji, mówię choremu prawdę, jeżeli wymagane jest dalsze przyczynowe leczenie uzupełniające. Zdecydowanie o tym jest bardzo trudne, wymaga dobrej znajomości chorego i koniecznych rozmów z rodziną. To ostatnie w naszych w warunkach także nie jest rzeczą łatwą, ponieważ okazuje się wielokrotnie, jak chętnie, a nawet czasami wręcz ze złej woli, rodzina na własną rękę informuje chorego o wszystkim. W tej sytuacji, gdy okazuje się, że nowotwór jest nieoperacyjny, chirurg staje wobec bardzo trudnego zadania – rozmowy z nieuleczalnie chorym.
D. Wobec nieuleczalnie chorego. Są to najtrudniejsze rozmowy, których staramy się w miarę możliwości unikać. Czy powiedzieć choremu prawdę, czy kłamać, chociażby nasze słowa były zupełnie nieprawdopodobne. Pytanie, na które każdy lekarz musi sobie sam odpowiedzieć. Poza tym, że jest to bardzo smutne, jest to także wyraz naszej klęski, niemożliwości wyleczenia chorego. Myślę, że nie ma na to jednej wyraźnej odpowiedzi. Zależy to od chorego i od lekarza.
Czasami odnoszę wrażenie, że niewielu jest ludzi, którzy chcą wyraźnie usłyszeć z ust lekarza o tym, że stan ich jest beznadziejny. Chory zwykle sam o tym dobrze wie, nie wierzy w to jednak całkowicie, mając ciągle nadzieję, tłumacząc wszystko, co się z nim i dookoła niego dzieje, na swoją korzyść. Wówczas chory potrzebuje od lekarza przede wszystkim pomocy, wsparcia, dania iskierki nadziei, a także ulżenia jego dolegliwościom. Stosujemy wtedy leczenie objawowe. Wobec nieuleczalności chorego jest to leczenie jedyne.
Słowo lekarza ma wówczas ogromne znaczenie. Choćbyśmy nawet – i ja, i chory – wiedzieli, że znamy złą prawdę, myślę, że nie należy jej powtarzać, przeciwnie – trzeba brać wspólnie udział w radości z objawów pozornej poprawy. Jest to zadanie bardzo trudne, ponieważ nieuleczalnie chorzy są nieraz opryskliwi, źli, rozżaleni, dopatrują się we wszystkim braku dozoru i braku dobrej chęci ze strony lekarza i personelu pomocniczego. Jest bardzo trudno rozmawiać z takimi chorymi, ale sądzę, że nie należy tego unikać. Każdy, nawet umierający, czeka na słowo troski i zainteresowania z ust lekarza.
Siostrę Teresę z Kalkuty, otoczoną tłumem biednych, chorych, głodnych i umierających, zapytano kiedyś, co jest największym nieszczęściem w życiu. Odpowiedziała: samotność. Każdy umiera w samotności.
Beznadziejnie chory, umierający w szpitalu pełnym ludzi, w chwili śmierci może być zupełnie samotny. Chyba wymaga on więcej słów i uwagi niż inni. Jak to zrobić, jakich użyć słów, każdy z nas musi sam zdecydować. Ich treść i forma są najlepszym odbiciem osobowości lekarza.

Jan Nielubowicz
Przedruk z „Polskiego Tygodnika Lekarskiego”, 1991, t. XLVI, nr 37-39. Część I i II zamieściliśmy w „Pulsie” nr 6 i 11/2003.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza