26 marca 2013

Pułapki systemu eWUŚ

Maciej Jędrzejowski, przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń ORL w Warszawie

Podstawy prawne
Dotychczasowy system weryfikacji uprawnień pacjentów do świadczeń był groteskowy. Zgodnie z art. 49 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, dokumentem potwierdzającym uprawnienia miała być Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego. Niestety przez osiem lat funkcjonowania ustawy nie wprowadzono jej, w związku z czym, zgodnie z przejściowym art. 240, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego był „każdy dokument, który potwierdzał uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne”. Oznaczało to istnienie kilkunastu różnych dokumentów wydawanych przez różne instytucje. Posiadanie „zastępczego” dokumentu nie oznaczało 100-procentowej gwarancji uprawnień, zdarzały się przypadki negatywnej weryfikacji ubezpieczenia przez ZUS, odmowy finansowania świadczeń przez NFZ i przerzucenia kosztów leczenia na świadczeniodawcę.
Wprowadzenie systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniodawców (eWUŚ) nastąpiło na skutek protestów środowiska lekarskiego podczas „akcji pieczątkowej” w styczniu 2012 r. Zgodnie z deklaracjami premiera, złożonymi w czasie protestu, Sejm uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach, wprowadzając w art. 50 ust. 3 możliwość weryfikacji uprawnień pacjenta w formie dokumentu elektronicznego od 1.01.2013 r. Nowelizacja ustawy zawiera również dwie inne istotne zmiany: umożliwia pacjentom składanie oświadczeń o posiadanym prawie do świadczeń i zobowiązuje NFZ do sfinansowania świadczenia udzielonego na podstawie pozytywnej weryfikacji (art. 50 ust. 6 i 15).

Zasady korzystania z eWUŚ
Zasady korzystania z eWUŚ reguluje art. 50 ust. 2-9 ustawy o świadczeniach oraz Rozporządzenie MZ w sprawie warunków występowania o sporządzenie dokumentu elektronicznego. Do weryfikacji uprawnień muszą być spełnione dwa warunki: pacjent musi potwierdzić tożsamość przez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy lub legitymacji szkolnej, a świadczeniodawca lub lekarz uprawniony do wystawiania recept refundowanych musi uzyskać potwierdzenie prawa do świadczeń w formie dokumentu elektronicznego. Wbrew informacjom medialnym nie wystarcza samo podanie przez pacjenta numeru PESEL.

Potwierdzenie uprawnień odbywa się z wykorzystaniem systemu informatycznego świadczeniodawcy (dostosowanego przez firmę dostarczającą oprogramowanie) lub przez stronę internetową https://ewus.nfz.gov.pl. Po wpisaniu numeru PESEL pacjenta na stronie internetowej pojawia się komunikat „Fundusz potwierdza prawo do świadczeń”, stanowiący wraz z imieniem, nazwiskiem, numerem PESEL pacjenta oraz wygenerowanym kodem autoryzacji dokument elektroniczny. Kod autoryzacji (będący szeregiem znaków literowych) jest nieodłączną częścią potwierdzenia uprawnień.
Otrzymanie dostępu do systemu eWUŚ wymaga uzyskania upoważnienia. W tym celu konieczne jest złożenie do NFZ wniosku, zaakceptowanie regulaminu i zobowiązanie się do przestrzegania ustawy o ochronie danych osobowych. Wnioski składane są przez świadczeniodawców na portalu SZOI, w przez indywidualnych lekarzy – w Systemie Numerowania Recept Lekarskich. Procedura uzyskiwania dostępu przewiduje także powoływanie lokalnych administratorów eWUŚ oraz nadawanie (i odbieranie) przez nich uprawnień użytkownikom systemu. Wszystkie osoby korzystające z eWUŚ powinny podpisać oświadczenia (przechowywane przez świadczeniodawcę) o zobowiązaniu do przestrzegania zasad poufności i tajemnicy danych uzyskanych od NFZ.
Skomplikowana procedura uzyskiwania dostępu do eWUŚ nasuwa wątpliwości co do jej praktycznej realizacji. Dodatkowym ograniczeniem jest brak możliwości uzyskania dostępu przez prywatne podmioty medyczne. Zatrudnieni w nich lekarze, wystawiający recepty refundowane, mogą korzystać z eWUŚ jedynie po złożeniu indywidualnych wniosków do NFZ. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy podmiot medyczny stanie się świadczeniodawcą po podpisaniu nawet niewielkiego kontraktu z NFZ i nada uprawnienia zatrudnionym lekarzom.

Centralny Wykaz Ubezpieczonych
Pierwsze doświadczenia z systemem eWUŚ ujawniły dużą dysproporcję między liczbą osób kiedykolwiek zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego (która wg MZ sięga 99 proc. Polaków) a liczbą osób z potwierdzonymi uprawnieniami do świadczeń (wynoszącą jedynie ok. 90 proc.). Dysproporcja ta wynika ze skomplikowanego systemu nadawania i utraty uprawnień. Problemy ze statusem ubezpieczeniowym najczęściej dotyczą małych dzieci oraz uczniów po 18. roku życia, studentów po podjęciu wakacyjnej pracy, rencistów otrzymujących czasową rentę oraz osób, które wyjechały do pracy zagranicę. W wymienionych grupach często dochodzi do wygaśnięcia dotychczasowego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Fakt ten może wpłynąć niekorzystnie na wysokość ryczałtowych środków przekazywanych NFZ gabinetom POZ za opiekę nad zgłoszonymi pacjentami. Dotychczasowy system rozliczeń ma zostać utrzymany do końca maja 2013 r.

Po co ta sprawozdawczość
Dokonanie pozytywnej weryfikacji uprawnień za pomocą eWUŚ przez świadczeniodawcę pociąga za sobą zaskakujący obowiązek zwrotnego przekazania do NFZ w comiesięcznych komunikatach sprawozdawczych kodów autoryzacji eWUŚ. Obowiązek ten, wprowadzony w Zarządzeniu prezesa NFZ nr 103/2012/DSOZ z 24.12.2012 r., dotyczy każdego dnia, w którym udzielono świadczenia. Co więcej, wspomniane zarządzenie wprowadza również obowiązek raportowania rodzajów składanych przez pacjentów oświadczeń i dokumentów potwierdzających uprawnienia.
W przypadku leczenia szpitalnego i uzdrowiskowego codzienne potwierdzanie i raportowanie prawa do świadczeń może być dokonywane automatycznie przez system komputerowy. Na razie nieznane są zasady finansowania świadczeń w przypadku wygaśnięcia uprawnień w trakcie hospitalizacji. Prawdziwy problem mogą mieć jednak gabinety POZ prowadzące tradycyjną dokumentację papierową. Posługiwanie się w tych przypadkach systemem eWUŚ z wykorzystaniem strony https://ewus.nfz.gov.pl stwarza konieczność zapisywania kodów autoryzacji z uzyskanych potwierdzeń i ręcznego wprowadzania ich do comiesięcznych komunikatów sprawozdawczych. Niezapisanie kodu z danego dnia może oznaczać odmowę sfinansowania świadczenia przez NFZ. Obecne przepisy nie przewidują na szczęście konieczności raportowania ani przechowywania kodów autoryzacji przez lekarzy wystawiających recepty refundowane w ramach umowy z NFZ.
Prawdziwe cele obowiązku raportowania kodów poznamy w najbliższych miesiącach. Miejmy nadzieję, że nie będzie on służyć odmowie finansowania świadczenia z tytułu niepełnego raportu statystycznego. Warto pamiętać, że korzystanie z eWUŚ ma charakter fakultatywny – świadczeniodawca nie ma obowiązku elektronicznej weryfikacji uprawnień pacjenta. W razie problemów z finansowaniem należy rozważyć powszechny powrót do dotychczasowych sposobów potwierdzania prawa do świadczeń.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza