9 marca 2017

Mazowsze liderem na mapie „naczyniowej” Polski

wywiad

Z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Ciostkiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej WUM w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii naczyniowej na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Panie profesorze, na ilu oddziałach w województwie mazowieckim wykonuje się zabiegi chirurgii naczyniowej?

W 2016 r. na Mazowszu 15 oddziałów miało podpisane kontrakty z NFZ na wykonywanie tzw. hospitalizacji w ramach chirurgii naczyniowej. To oznacza dobrą dostępność świadczeń w województwie. Pięć szpitali ma oddziały z przyznanym drugim stopniem referencyjności: CSK przy ul. Banacha, CSK MSWiA przy ul. Wołoskiej, Wojskowy Instytut Medyczny, Instytut Hematologii i Transfuzjologii oraz mój Mazowiecki Szpital Bródnowski. Wykonują pełny zakres zabiegów chirurgii naczyniowej, choć NFZ narzuca pewne ograniczenia, m.in. przez niedoszacowanie wysokości kontraktów lub stawianie sztucznych barier administracyjnych. Przykładem jest wymóg posiadania aparatury do pozaustrojowego krążenia krwi, choć oddziały chirurgii naczyniowej takiej aparatury nie używają, a nawet gdyby użyły, nie mają za tę procedurę przewidzianej refundacji (zastrzeżono ją wyłącznie dla kardiochirurgii). W efekcie szpitale bez oddziału kardiochirurgii, które chcą wykonywać najbardziej skomplikowane zabiegi implantacji stentgraftów aortalnych z okienkami i rękawkami (tzw. fenestrowanych i branczowanych), kupiły lub wynajmują zbędną aparaturę, co jest nieracjonalne. Jako konsultant wojewódzki sporadycznie spotykam się ze skargami na złą albo opieszałą pracę oddziałów. Wysoko oceniam pracowitość moich kolegów i jakość świadczonych przez nich usług. Mazowsze jest zdecydowanym liderem na „naczyniowej” mapie Polski.

Jakie jest zapotrzebowanie na wspomniane operacje?

Chirurgia naczyniowa w ostatnich latach ogromnie się przeobraziła. Nie jest już tradycyjną chirurgią, w której pracuje się przede wszystkim skalpelem. Obecnie większość zabiegów przeprowadza się wewnątrznaczyniowo, co do niedawna było wyłącznie domeną radiologii interwencyjnej. Ten nowy model terapii korzystnie zmienił nasze możliwości i szanse pacjentów. Operując ich, nie leczymy przyczyny, tylko skutki choroby. Miażdżyca postępuje, wraca i pacjentów trzeba operować powtórnie. Jest to łatwiejsze i mniej obciążające dla nich dzięki technikom wewnątrznaczyniowym. Czasami dochodzimy do kresu możliwości. Nie jesteśmy w stanie uratować każdej niedokrwionej kończyny i życia wszystkich chorych, ale w większości przypadków się to udaje właśnie dzięki powtarzalności zabiegów wewnątrznaczyniowych. W dalszym ciągu mamy oczywiście możliwość stosowania ciągle aktualnych metod operacji klasycznych. Te podejścia terapeutyczne wzajemnie się uzupełniają z korzyścią dla pacjentów.

Które techniki są lepiej wyceniane przez NFZ?

Operacje klasyczne – nie tylko moim zdaniem, ale całego środowiska – są niedofinansowane. W związku z tym większość jest nierentowna dla szpitali. Lepsza wycena chirurgii wewnątrznaczyniowej do niedawna pozwalała dużym oddziałom w szpitalach publicznych, czyli przyjmującym bez selekcji wszystkich potrzebujących, zbliżyć się do oczekiwanego progu opłacalności. Niestety, teraz spotkał nas cios ze strony Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która obniżyła wyceny procedur wewnątrznaczyniowych. Np. implantacja stentgraftu aortalnego została zdewaluowana o 30 proc. To dramatyczna obniżka! Zapewne prace AOTMiT oparte są na bardzo wyrafinowanych naukowych metodach badawczych, ale jako praktyk i naukowiec nie mogę uwierzyć w prawidłowość przyjętych założeń. Teorie opisujące rzeczywistość, których nie można potwierdzić doświadczalnie, powinny być odrzucane. W przypadku operacji wewnątrznaczyniowych duże sumy pochłaniają używane materiały. Musimy i chcemy kupować dla chorych sprzęt najwyższej jakości. M.in. dzięki temu dorównujemy światowej czołówce. Nie mamy już kompleksów, nasze wyniki nie odbiegają od najlepszych na świecie, a wprowadzane nowe rozwiązania terapeutyczne konkurują z zachodnimi. Bez dostępu do wysokiej jakości sprzętu nie będziemy uzyskiwać dobrych wyników. Kupujemy, tak jak wszyscy, od firm o zasięgu globalnym, oferujących urządzenia i materiały wszędzie w podobnej cenie. Wątpię, aby chciały akurat dla nas ją obniżać. Rozmowy z dyrekcjami szpitali już dotychczas były trudne, gdy nasze oddziały staną się nierentowne, będzie tylko gorzej. Dyrektorzy chcą mieć oddziały, które finansowo się bilansują. Odpowiedzialność za rentowność przenoszą na ordynatorów oddziałów/kierowników klinik. Nasza przyszłość maluje się w ciemnych barwach. Czujemy się poszkodowani i obawiamy się, że w pracy będziemy ograniczani. Chirurg musi mieć swobodę wyboru metody, nie może w czasie zabiegu myśleć o kosztach.

Czy uważa pan, że liczba specjalistów jest wystarczająca?

Raczej tak. Dzięki ankiecie, którą przeprowadziłem w 2015 r., wiem, że na oddziałach chirurgii naczyniowej pracowało 78 specjalistów w tym zakresie. Według aktualnych danych warszawskiej Izby Lekarskiej jest ich na Mazowszu aż 122. Część to emeryci, część mimo kwalifikacji nie wykonuje zabiegów chirurgii naczyniowej. Niemniej jednak pod względem liczby specjalistów w stosunku do liczby mieszkańców mieścimy się w górnej części tabeli w Europie, mamy ich więcej niż np. Francja. Istotniejsze jest pytanie, czy wszyscy reprezentują jednakowo wysoki poziom i, co za tym idzie, czy są w stanie zaoferować ten sam koszyk oraz poziom świadczeń? Na to pytane będzie można jednak odpowiedzieć dopiero po zapowiadanym uruchomieniu Rejestru Operacji Naczyniowych. Aktualnie na Mazowszu wykonuje się najwięcej operacji naczyniowych w całej Polsce. Mamy elitę chirurgów, którzy przeprowadzają pełną gamę zabiegów. Mają też bardzo dobre wyniki, dzięki powtarzalności procedur i nabytym umiejętnościom. Warto podkreślić, że kadra decyduje o jakości świadczonych usług. Liczy się nie tylko statystyka.

Zmienił się system kształcenia specjalistów. Jak pan ocenia obecny?

Mam do niego coraz więcej zastrzeżeń. Komisje egzaminacyjne twierdzą, że kandydaci są coraz słabiej przygotowani. Wątpliwości dotyczą systemu modułowego kształcenia. Przez pierwsze dwa lata chirurg zdobywa szlify w chirurgii ogólnej. W tym czasie zadaniem lekarza jest tylko dążenie do wykonania programu. Nie wymaga się, aby zrobił go w całości, nie ma też sprawdzianu jego wiedzy po tym okresie. Inny problem – specjalizację szczegółową, czyli chirurgię naczyniową, kandydaci wybierają bezpośrednio po studiach, a część z nich nie miała żadnego kontaktu z tą dziedziną. Dobrze zdany LEP i wysoka liczba punktów w systemie naboru wystarczają, aby się zakwalifikować. Ani kandydat, ani jego nauczyciele nie wiedzą, czy on na pewno nadaje się do tej dziedziny. Nic nie wiemy o jego zdolnościach manualnych. Kiedyś chirurgia naczyniowa była nadspecjalizacją, szkolenie trwało dłużej – sześć lat chirurgii ogólnej i dwa nadspecjalizacji, był czas na właściwy dobór i świadome wybory kandydatów. Trwało to długo, ale w wielu krajach, np.
w Szwajcarii, na „naczyniowca” trzeba się kształcić kilkanaście lat. Poziom wiedzy i umiejętności młodych jest zróżnicowany, zależny od ośrodka szkoleniowego. Niektórzy podczas szkolenia pewnych trudnych zabiegów nigdy nie wykonali samodzielnie, szczególnie jeśli kształcili się w peryferyjnym oddziale, gdzie ich się w ogóle nie robi. Dlatego tak elitarne specjalizacje jak nasza moim zdaniem należy prowadzić wyłącznie w ośrodkach o najwyższym poziomie referencyjności. Oddziały powinny zapewniać rezydentom pełne, aktywne i odpowiedzialne uczestnictwo w pracy placówki, nie tylko w sensie prowadzenia dokumentacji, ale przede wszystkim udziału w procesie leczenia, ze szczególnym naciskiem na wykonywanie zabiegów. Proces przyznawania akredytacji na prowadzenie szkolenia powinien zostać uregulowany. Wiem, że Ministerstwo Zdrowia pracuje już nad tym problemem. ■

Konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii naczyniowej: prof. dr hab. n. med. Piotr Ciostek, I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Szpital Bródnowski, tel.: 22-326-52-00

Konsultant krajowy: prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak, Klinika Chirurgii Ogólnej CSK MSWiA, tel.: 22-508-12-59

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza