Logowanie do profilu lekarza
Przez login.gov
Nie masz konta? Zarejestruj się
Przez login.gov
Nie masz konta? Zarejestruj się
22 kwietnia w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej odbył się briefing prasowy poświęcony wynikom pierwszego w Polsce badania Human Factors w chirurgii. Spotkanie poprowadzili prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Łukasz Jankowski oraz prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie Artur Drobniak.
Badanie zostało zrealizowane w okresie od stycznia do marca 2026 r. w Samodzielnym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie. Organizatorem była Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie, a partnerem i sponsorem – Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych PZU. Analizę przeprowadził zespół badawczy Szkoły Głównej Handlowej pod kierunkiem prof. SGH dr hab. Moniki Raulinajtys-Grzybek.
Prezes NIL Łukasz Jankowski wprowadził uczestników w kontekst badania i jego znaczenie dla systemu ochrony zdrowia oraz zwrócił uwagę, że dyskusja o bezpieczeństwie pacjenta w Polsce wymaga dziś odejścia od narracji skupionej na odpowiedzialności jednostki i przejścia do myślenia systemowego, opartego na analizie procesów leczenia i zarządzaniu ryzykiem. Prezes OIL w Warszawie Artur Drobniak podkreślił wyjątkowy charakter projektu: „To pierwszy w Polsce raport oparty na metodologii Human Factors, a jego wyniki potwierdzają to, co środowisko medyczne od dawna obserwuje – że kluczowe znaczenie ma system, nie pojedynczy człowiek.” Następnie do przedstawienia szczegółowych wyników badania zaproszono koordynatorkę projektu, prof. SGH dr hab. Monikę Raulinajtys-Grzybek, która zaprezentowała założenia oraz najważniejsze wnioski raportu.
Jednym z głównych tematów briefingu była definicja błędu medycznego – jako błędu w procesie leczenia, a nie wyłącznie działania pojedynczego profesjonalisty. Eksperci podkreślali, że współczesne podejście do bezpieczeństwa pacjenta wymaga odejścia od kultury poszukiwania winy na rzecz analizy przyczyn i uczenia się na błędach. Badanie wyraźnie pokazuje, że dominujące zagrożenia wynikają z organizacji pracy: fragmentacji informacji, przerwań pracy zespołu, przeciążenia poznawczego czy braku standaryzacji procesów.
W trakcie spotkania szeroko omówiono koncepcję Human Factors, czyli podejścia analizującego interakcje między człowiekiem, technologią, środowiskiem i organizacją pracy. Zgodnie z przedstawionymi wynikami, bezpieczeństwo leczenia w dużej mierze zależy dziś od doświadczenia i czujności personelu, który kompensuje niedoskonałości systemu. Jednocześnie podkreślono, że odpowiednio zaprojektowany system pracy może znacząco ograniczyć ryzyko błędów – nawet w warunkach wysokiej złożoności i presji czasu. Wdrożenie metodologii Human Factors pozwala przejść od reakcji na zdarzenia niepożądane do ich skutecznej prewencji.
Ważnym elementem prezentacji była rola zespołu medycznego. Jak wskazano, profesjonalny i dobrze współpracujący zespół jest w stanie istotnie zmniejszyć ryzyko błędu, nawet przy niekorzystnych uwarunkowaniach systemowych. Jednocześnie podkreślono, że nie może on zastępować właściwie zaprojektowanych mechanizmów bezpieczeństwa – jego rola powinna być wspierana przez system, a nie go kompensować.
Wyniki badania mają istotne znaczenie dla dyskusji o wdrożeniu modelu no-fault w Polsce. Eksperci wskazali, że skuteczny system bezpieczeństwa musi opierać się na analizie procesów i zarządzaniu ryzykiem, a nie na karaniu jednostek. Badanie dowodzi, że błędy są przewidywalne, możliwe do identyfikacji i – co najważniejsze – możliwe do ograniczenia poprzez odpowiednie projektowanie systemu pracy.
Zapraszamy do lektury pełnego raportu.
