31 sierpnia 2018

Jest ustawa, są wątpliwości. Coraz więcej

Wokół reformy służby zdrowia

Małgorzata Solecka

Gdy 1 sierpnia minister zdrowia niespodziewanie pojawił się w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej, by wziąć udział w części spotkania organizacji lekarskich poświęconego ocenie realizacji porozumienia zawartego przez ministra z Porozumieniem Rezydentów OZZL, przyniósł ze sobą szkic interpretacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Ustawa, uchwalona – do czego powinniśmy się już przyzwyczaić – w ekspresowym tempie, podczas jednego posiedzenia, zawiera wiele błędów. Konsekwencje będą w najbliższej przyszłości ponosić i lekarze, i szpitale. I, oczywiście, pacjenci.

W ochronie zdrowia nigdy nie jest tak, żeby nie mogło być gorzej. Minister podczas spotkania z lekarzami obiecał, że gdy ustawa wejdzie w życie (stało się to 24 sierpnia), wyda oficjalną interpretację wątpliwych zapisów. Przynajmniej tych, których wątpliwość nie budzi żadnych wątpliwości – przede wszystkich dotyczących definicji „świadczeń tożsamych”, które obejmuje zakaz konkurencji w przypadku specjalistów, którzy chcą otrzymywać gwarantowaną pensję w wysokości 6750 zł brutto. Ducha porozumienia z lutego nietrudno zrozumieć: większe pieniądze otrzymają ci, którzy nie będą dyżurować poza swoją macierzystą jednostką. Dyżurować na oddziałach szpitalnych. Ustawa jednak skomplikowała rzeczywistość tak, że w tej chwili duża część lekarzy nie ma zielonego pojęcia, czy ich aktywność zawodowa poza szpitalem, z którym chcą się związać umową lojalnościową, jest dopuszczalna, czy wręcz przeciwnie.

A minister nie ułatwia rozstrzygnięcia tych dylematów, choć już 24 sierpnia Naczelna Izba Lekarska opublikowała na swojej stronie otrzymany z Miodowej komunikat, zawierający ministerialną interpretację kilku (nie wszystkich!) przepisów. Kilka dni później podobnej treści komunikat zawisł na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia. Jednak, sądząc po pierwszych reakcjach szefów szpitali i lekarzy, informacje tam zawarte nadal nie były wystarczające. Przeciwnie, wątpliwości zaczęło przybywać, dlatego Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie wyszła z inicjatywą i zaczęła na swoim Facebooku zbierać indywidualne pytania od lekarzy, czy w ich przypadku możliwe jest pobieranie gwarantowanej pensji, czy nie. Prawnicy warszawskiej OIL będą je opracowywać i samorząd zacznie zasypywać resort zdrowia pytaniami.

Można powiedzieć ironicznie – sam tego chciałeś, Grzegorzu Dyndało. Ministerstwo Zdrowia, odpowiedzialne w stu procentach za rezultaty fatalnej legislacji, wzbrania się przed przyznaniem, że konieczna będzie nowelizacja (czytaj – poprawienie) ustawy. Bo „interpretacjami” (zwłaszcza pisanymi tak niechlujnie i z pominięciem wymogów urzędowych) błędów w ustawach nie da się naprawiać. A resort zdrowia to nie Ministerstwo Finansów, które dość sprawnie operuje interpretacjami przepisów podatkowych, a i tak od czasu do czasu pojawiają się informacje o sprzecznych interpretacjach tych samych (lub zbliżonych) przypadków.

Na problem braku precyzji przepisu dotyczącego tego, kto może, a kto nie może skorzystać z ustawowej gwarantowanej płacy, zwrócili uwagę Pracodawcy RP (zgłaszający zresztą krytyczne uwagi już podczas konsultacji projektu ustawy). „O ile nie ma wątpliwości, że lekarz nie będzie mógł pracować na oddziałach dwóch różnych szpitali, to przepis można jednak tak interpretować, że pozostaje możliwość pracy na oddziale w jednym i w przychodni drugiego” – podkreślili Pracodawcy RP w opublikowanym po wejściu w życie ustawy stanowisku. Stawiają jednak zasadnicze pytanie: czy szefowie zadłużonych publicznych szpitali będą ryzykować i wypłacać podwyżki lekarzom w mniej klarownych sytuacjach? W razie kontroli i zakwestionowania przez NFZ ich decyzji będą musieli zwrócić środki otrzymane od funduszu i wypłacać podwyżki z budżetów szpitali. Zwłaszcza że ustawa nie przewiduje automatycznej obniżki płacy lekarza, który podpisze ze szpitalem umowę na ustawowe 6750 zł, a następnie złamie jej warunki, czyli zacznie wykonywać świadczenia konkurencyjne w innym podmiocie. Mówi jedynie o możliwości obniżenia wynagrodzenia, dopuszczając sytuację, w której lekarz niespełniający ustawowych warunków będzie jednak pobierał takie wynagrodzenie, tylko płatnik nie będzie refundował części płacy.

Pracodawcy twierdzą (podobne obawy wyrażał wcześniej m.in. Związek Powiatów Polskich), że system oparty na deklaracjach lojalnościowych prędzej czy później odbije się na pacjentach. Po pierwsze, część z nich prawdopodobnie straci – choćby przejściowo – opiekę lekarską w placówce, w której się leczyła. Wiele szpitali gwarantuje obsadę dyżurową na oddziałach dzięki kadrom pozyskiwanym z zewnątrz i te szpitale zapewne najszybciej będą musiały na nowo zdefiniować zakres swojej działalności. Ile ich będzie, kiedy pojawią się lub nasilą problemy z obsadą lekarskich dyżurów, zależy przede wszystkim od tego, jaka część specjalistów zdecyduje się na podpisanie umów lojalnościowych.

Ale pacjenci nie są przypisani do placówek i mogą „zagłosować nogami”, pójść za swoimi lekarzami. Część ekspertów nie wyklucza, że ministerstwo dzięki umowom lojalnościowym chce przekierować pacjentów do szpitali o większym potencjale. Szerszy strumień pacjentów, lepsze finansowanie, racjonalizacja wydatków na szpitalnictwo – tak miałby wyglądać nieujawniany plan resortu zdrowia (ministerstwo zdążyło już zaprzeczyć, że w tle „lojalek” jest chęć likwidacji części łóżek szpitalnych). Plan ten byłby nawet godny uwagi, być może nawet poparcia, gdyby nie pewien istotny szczegół: do tej pory wszystkie szpitale, które przyjmowały więcej pacjentów, traciły na tym, popadały w długi, stawały na krawędzi bankructwa. Słowa dyrektora jednego z najważniejszych polskich szpitali, jakie usłyszałam niemal dwie dekady temu: – Leczę, więc mam długi!, mogłyby zostać wypowiedziane również dziś. I pewnie stracą na aktualności dopiero wtedy, gdy zmieni się system finansowania świadczeń zdrowotnych i ich rozliczania. I gdy w systemie pojawi się znacząco więcej pieniędzy.

Czyli na pewno nie w najbliższych kilkunastu miesiącach. Ani w tym roku, ani w następnym nie będzie radykalnego zwiększenia nakładów publicznych na ochronę zdrowia. Ustawa 6 proc. PKB na zdrowie, która właśnie weszła w życie, przynosząc mnóstwo wątpliwości w zakresie deklaracji lojalnościowych specjalistów oraz warunków odpracowywania bonów patriotycznych dla rezydentów, w tej akurat kwestii jest jednoznaczna i nie pozostawia najmniejszego marginesu na interpretacje czy domysły. Mówi bowiem otwarcie, że w latach 2018–2019 wymagany poziom ustawowy relacji wydatków na zdrowie do PKB uda się osiągnąć dzięki wyższym niż zakładane na etapie planowania wpływom ze składki zdrowotnej (co zawdzięczamy rozkręconej gospodarce, spadającemu bezrobociu etc.). Jeśli budżet państwa wysupła dodatkowe środki, będą raczej liczone w dziesiątkach, może setkach milionów złotych (co przy ogólnej skali wydatków i potrzeb jest kroplą w oceanie). Ustawa przewiduje pierwszy skok w nakładach na zdrowie w 2020 r. Rząd będzie musiał w ciągu najbliższego roku znaleźć odpowiedź na zasadnicze pytanie: w jaki sposób ten wzrost nakładów będzie faktycznie zrealizowany? Jak zapewnić na początek około dziesięciu, dwunastu miliardów złotych dodatkowo na zdrowie? Skąd, mówiąc wprost, te pieniądze wziąć (poza tym, że oczywiście z kieszeni podatników, bo jak wiadomo innymi środkami państwo nie dysponuje)? 

Ustawa 6 proc. PKB na zdrowie przewiduje:

– stopniowy wzrost nakładów na ochronę zdrowia do poziomu 6 proc. PKB w 2024 r.,

– wypłatę bonów lojalnościowych (patriotycznych) dla rezydentów, którzy zobowiążą się do przepracowania w Polsce, w placówkach posiadających kontrakt z publicznym płatnikiem, dwóch z pięciu kolejnych lat po zakończeniu specjalizacji,

– sfinansowanie przez budżet państwa czterech dyżurów rezydenckich (10 godzin 5 minut) w miesiącu,

– możliwość uzyskania pensji gwarantowanej przez specjalistów zatrudnionych na umowę o pracę w szpitalach, pod warunkiem podpisania umowy lojalnościowej,

– objęcie ochroną właściwą funkcjonariuszom publicznym lekarzy podczas wykonywania świadczeń w placówkach pracujących na podstawie kontraktów z NFZ.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza