26 marca 2019

Efekt placebo

Hanna Odziemska

lekarz specjalista chorób wewnętrznych POZ, absolwentka Wydziału Zarządzania UW

Efekt placebo bywa najlepszym przyjacielem lekarza, szczególnie w chwilach bezsilności
terapeutycznej. „Placebo” po łacinie znaczy „będę się podobał”, po naszemu „będzie pan zadowolony”. Wynalazek genialny, nie wymaga pokonania żmudnych procedur Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, nie ma działań niepożądanych, nie wchodzi w interakcję z NFZ. Oczywiście, ten cudowny lek można zastosować w pewnych warunkach. Przede wszystkim potrzebny jest pacjent – zdrowy hipochondryk, i charyzma serwującego.

Popołudnie w przychodni, do gabinetu wchodzi stały bywalec, pan Kazimierz.

– Pani doktór, ja się od wczoraj trzęsę – i, faktycznie, trzęsie się. – Może by pani doktór wezwała karetkę, żeby mnie zabrali do szpitala.

Zachowuję lodowaty spokój, chociaż pan Kazio jest dziś 45. pacjentem, którego przyjmuję, i jadę już na rezerwie stoickiego spokoju. Badanie przedmiotowe bez istotnych odchyleń, znakomite ciśnienie tętnicze… Ale się trzęsie, i to spektakularnie. Jedyne narzędzie diagnostyczne o tej porze w przychodni to EKG. Patrzę przez dłuższą chwilę na zapis i, nie dowierzając już sobie samej, robię szybką teletransmisję do zaprzyjaźnionego kardiologa via popularny komunikator w smartfonie. Po chwili odbieram telefon.

– Czego ty chcesz się dopatrzyć w tym EKG? – śmieje się Krzysztof. – Jest zupełnie prawidłowe.

Opowiadam, z czym zgłosił się pan Kazimierz.

 – Daj mu hydroksyzynę i za pół godziny mu przejdzie
– radzi kolega.

Hydroksyzyna nie działa. Za to działa konsylium: ja, pielęgniarka z zabiegowego i zdalnie kolega Krzysztof. Sytuacja kliniczna wygląda tak: pan Kazimierz ma wyraźne drżenie, kiedy o tym mówi. Za tydzień ma operację ortopedyczną, sam przyznaje, że „może to nerwy”. Kiedy prosi o recepty na stałe leki, drżenie ustępuje jak ręką odjął. Neguje wszelkie bóle i inne niepokojące objawy. Na moje polecenie pielęgniarka jeszcze mierzy mu temperaturę ciała. Jest 37,3 st. C. Z uwagi na płeć pacjenta w grę wchodzi jedynie paracetamol albo szpital.

Paracetamol nie działa. Konsylium wobec swojej indolencji podejmuje desperacką decyzję – pacjent otrzyma doustnie preparaty potasu i magnezu. Tuż obok przychodni, w tym samym budynku, mamy aptekę. Wystawiam receptę w składzie: znany preparat potasu w niebieskich kapsułkach i znany preparat magnezu z witaminą B6, całość za kwotę niespełna 50 zł. Pan Kazio znika na chwilę, po czym wraca z lekami. Przyjmuje leki: dwie tabletki i dwie kapsułki, zgodnie z moim zaleceniem. Czekamy. To znaczy pacjent czeka w gabinecie zabiegowym, ja przyjmuję kolejnych pacjentów. Po pewnym czasie ponownie siada przede mną. Uśmiechnięty, spokojny. Ani śladu drżenia.

– Dziękuję pani doktór, dopiero te ostatnie dwa leki pomogły, już się nie trzęsę. Ale pani magister w aptece powiedziała, że to są leki z górnej półki – w głosie pana Kazimierza słychać dumę i pełną satysfakcję. Pan Kazio, nie trzęsąc się więcej, zdrowy wsiada na rower i odjeżdża do domu, a ja idę do apteki przekazać wyrazy podziwu dla umiejętności marketingowych pani magister.

Kilka dni później kolejne popołudnie w przychodni. Pielęgniarka wzywa mnie pilnie do gabinetu zabiegowego. Na kozetce siedzi pacjentka. Pobudzona, hiperwentyluje się.

– Mam ciągłe skurcze, pani doktor, wszystkie mięśnie mi się kurczą.

Swoją drogą popołudnia w przychodni bywają upojne.

Badanie przedmiotowe, EKG. Tym razem nie angażuję Krzysztofa, jestem dopiero po 37. pacjencie i mój krytyczny osąd jeszcze działa. Wszystko jest w normie.

– Ale mi się w środku mięśnie kurczą – mówi pacjentka – i dlatego na zewnątrz nic nie widać.

Algorytm hydroksyzynowo-paracetamolowy nie działa. Włączamy algorytm górnej półki. Dorzucamy w pakiecie calcium w syropie. Plus oczywiście charyzmatyczną panią magister z apteki. Po niedługim czasie nasza pacjentka komunikuje nam uszczęśliwiona, że „mięśnie już się nie kurczą”. Czas, jaki upłynął od chwili, kiedy przyjęła leki, a także ich farmakokinetyka, nie dają złudzeń, że jest to coś więcej niż efekt placebo. Tak czy owak, zawsze liczy się wynik, a ten wynik napawa dumą i satysfakcją. Pacjentka wsiada zdrowa do samochodu i odjeżdża do domu.

Każdy z nas ma takich pacjentów – somatyzujących, agrawujących swoje objawy, lękowych. Zajmują naszą uwagę, czas, środki diagnostyczne, bywają zagadką nie do rozwikłania. Może to psychiatra powinien być lekarzem pierwszego kontaktu i dokonywać screeningu? Prawdopodobnie nie uchroniłoby to jednak nikogo z nas przed syndromem popołudnia w przychodni. Zdrowy pacjent z zaburzeniami zachowania pojawi się wszędzie i o każdej porze, tu nie ma profilaktyki. Trafi do poradni, na NPL albo SOR i spędzi nam sen z powiek, ponieważ nie ma stuprocentowych metod natychmiastowej weryfikacji jego subiektywnych objawów. Będziemy go diagnozować wielokierunkowo i nierzadko kosztochłonnie, aż do momentu, kiedy wykluczymy wszystkie zagrożenia i stanie się jasne, że jego problem jest tylko wytworem chwilowej dysfunkcji mózgu. Przecież naszym zadaniem i misją jest raczej wykonać wiele niekoniecznych działań diagnostycznych niż raz nie dopełnić tego jednego koniecznego, które może zdecydować o czyimś życiu i zdrowiu.

Nie zmienia to faktu, że dla tej szczególnej kategorii pacjentów, jaką są nasi ukochani zdrowi hipochondrycy, powinno się dokonać oficjalnej rejestracji tak niezwykle skutecznego środka, jakim jest placebo. Naturalnie ze statusem leku, a nie suplementu. I jakąś wykwintną, zaczerpniętą z wyrafinowanych słowników nazwą handlową. W polskojęzycznej wersji proponuję: „ĄĘ”. Postać farmaceutyczna do wyboru: tabletki, kapsułki i krople doustne, przed użyciem skonsultuj się z lekarzem i farmaceutą. Wszakże jest to lek z aptecznej górnej półki. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza