5 października 2017

Rady kardiologa dla lekarzy dentystów

Pacjent stomatologiczny

Z dr. hab. n. med. Maciejem Kostrubcem z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie o problemach leczenia stomatologicznego pacjentów z chorobami układu krążenia rozmawia Małgorzata Skarbek.

Czy lekarze dentyści powinni zwracać uwagę na ogólny stan zdrowia pacjenta? Osoby z chorobami układu krążenia trafiają i będą trafiać do gabinetów stomatologicznych. Najczęstszymi problemami pacjentów, z jakimi spotykają się lekarze dentyści, są nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Stale rośnie też grupa osób, które mają wskazania do leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego. Są w ten sposób leczone z powodu udaru, migotania przedsionków, rzadziej w związku ze sztucznymi zastawkami oraz po przebyciu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Nadciśnienie tętnicze jest zjawiskiem rozpowszechnionym. Szacuje się, że cierpi na nie nawet 1/3 populacji, a u części osób pozostaje nierozpoznane. Warto zatem zawsze pytać pacjenta, czy leczy się na nadciśnienie. Stres związany z wizytą w gabinecie dentystycznym może powodować wzrost ciśnienia, a także powikłania sercowo-naczyniowe. W literaturze sporadycznie, ale jednak, pojawiają się opisy zawału mięśnia sercowego albo udaru spowodowanego wizytą u stomatologa. Dlatego zachęcam lekarzy dentystów, aby pytali o tę kwestię. A jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości – by mierzyli ciśnienie. Zakup ciśnieniomierza to nieduży wydatek, a urządzenie może się przydać nie tylko pacjentom. Lekarz także od czasu do czasu powinien sobie zmierzyć ciśnienie.

Czy należy odstąpić od zabiegu, gdy pacjent ma bardzo wysokie ciśnienie tętnicze?

Jeżeli ciśnienie w spoczynku, przed zabiegiem, nie przekracza 160/100 mmHg, większość zabiegów pilnych albo małoinwazyjnych można wykonać bezpiecznie. Niewątpliwie należy odstąpić od zabiegu i skierować pacjenta na izbę przyjęć, jeśli ciśnienie przekracza 200/120 mmHg. U takiej osoby nie można wykonać żadnych zabiegów, nawet pilnych,  najwyżej zaopatrzyć miejscowe krwawienie po jakimś urazie. Najlepiej jednak, by taki pacjent trafił szybko do szpitala, w którym są specjaliści chirurgii szczękowej. Wtedy będzie leczony zarówno internistycznie, jak i stomatologicznie. Planowe zabiegi, np. uzupełnienia, należy przesunąć na inny termin, bo w ten sposób unikniemy powikłań.

Do gabinetów stomatologicznych zgłaszają się też pacjenci leczeni przeciwkrzepliwie i przeciwpłytkowo. Jak należy z nimi postępować?

Leki przeciwpłytkowe pojedynczo stosowane, np. kwas acetylosalicylowy czy klopidogrel, raczej nie powodują dużego krwawienia. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe, czyli stosowanie dwu leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel lub tikagrelor), które ma miejsce od 3 do 12 miesięcy po angioplastykach, może czasami powodować przedłużone krwawienie. Częściej jest to jednak krwawienie z przewodu pokarmowego niż okołozabiegowe, zwłaszcza przy drobnych zabiegach. Większość lekarzy internistów oraz chirurgów traktuje czynności stomatologiczne jak drobne zabiegi, związane z małym ryzykiem krwawienia. Utrata krwi, nawet jeżeli trwa nieco dłużej, jest minimalna. Niedokrwistość może wystąpić, gdy małe krwawienie trwa dni lub tygodnie, a nie minuty czy nawet godziny.

Oczywiście, przyjmowanie przez pacjenta dwóch leków takich jak kwas acetylosalicylowy i klopidogrel może dla lekarza dentysty stanowić problem. Przy zabiegu ekstrakcji powinien zwrócić większą uwagę na zachowanie hemostazy, czasami założyć spongostan lub szwy, dodatkowy ucisk, dłużej przytrzymać pacjenta w gabinecie. Dlatego zaraz po zebraniu wywiadu dotyczącego nadciśnienia tętniczego trzeba zadać pacjentowi drugie pytanie: czy nie przyjmuje leków przeciwpłytkowych, czy nie miał w ostatnim czasie zabiegu na tętnicach wieńcowych. Jeżeli odpowie twierdząco, należy odpowiednio się przygotować i poświęcić mu więcej czasu niż innym.

A jak postępować z pacjentami zażywającymi leki przeciwkrzepliwe?

Leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty), takie jak antagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna) czy bezpośrednie inhibitory trombiny lub czynnika X, obniżają stężenie i aktywność czynników krzepnięcia, są stosowane w leczeniu choroby żylno-zatorowej, w migotaniu przedsionków i u pacjentów ze sztucznymi zastawkami. Takim pacjentom nie można na dłużej odstawiać leków, najwyżej zmniejszyć dawkę albo jedną pominąć. Zaleca się wykonywanie drobnych zabiegów w tzw. dołku działania leków. Nie po ich przyjęciu, tylko tuż przed podaniem następnej dawki, kiedy stężenie leku jest najmniejsze.

Część pacjentów przyjmuje acenokumarol i warfarynę, które blokują produkcję czynników krzepnięcia, a ich działanie ujawnia się po kilku dniach. W tych przypadkach trzeba oznaczać wskaźnik INR i wykonywać zabiegi, gdy wynosi on pomiędzy 1,8 a 2. Na pewno nie należy przeprowadzać zabiegów, gdy osiąga wartość powyżej 2,5–3,0,  bo może dojść do przedłużonego krwawienia. Zdarza się, że zabieg z różnych powodów trzeba przeprowadzić natychmiast, więc chirurdzy muszą operować również pacjentów z wysokim INR. Wtedy konieczne jest podjęcie dodatkowych czynności, np. podanie czynników krzepnięcia. Ale to przypadki sporadyczne, bardzo rzadko zdarzające się w stomatologii ambulatoryjnej.

Pacjenci leczeni przeciwkrzepliwie czasem także przyjmują dodatkowo niesterydowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe: ibuprofen, ketonal. Przyjmowane przewlekle lub w dużej dawce, z powodu bólu, zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, ale też z jamy ustnej.

Specjalnej uwagi wymagają zapewne także pacjenci z cukrzycą.

Wszelkie rany u diabetyków goją się gorzej, częściej dochodzi u nich do przedłużonej infekcji. Czasami cierpią też na neuropatię, czyli zaburzenia czucia. Mogą nie zauważyć, że w jamie ustnej powstaje ropień. Nie gorączkują. Wymagają rozszerzonej diagnostyki, sprawdzenia, czy znaczna bolesność lub obrzęk nie jest efektem dużego ropnia. Dotyczy to zresztą nie tylko jamy ustnej, ale także innych części ciała.

Zwiększone ryzyko występuje zwłaszcza, gdy poziom cukru przekracza stężenie 200 mg/dl. Jeżeli pacjent ma glikemię powyżej 200 mg/dl, należy go traktować jak osobę ze zmniejszoną odpornością i zwiększonym ryzykiem infekcji. Z drugiej strony u pacjentów mających infekcję lub próchnicę zębów trudniej uzyskać kontrolę glikemii. Kardiolodzy, podobnie jak  diabetolodzy, coraz częściej zwracają na to uwagę i zalecają pacjentom sanację zębów czy inne leczenie stomatologiczne, ponieważ dzięki temu zmniejsza się zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe. Nie istnieją specjalne zalecenia w zakresie profilaktyki antybiotykowej u diabetyków.

Jeszcze jedna uwaga: u pacjentów z cukrzycą bardzo często współistnieją  choroby układu sercowo-naczyniowego: miażdżyca tętnic, choroba wieńcowa lub nadciśnienie tętnicze.

Jak należy postępować z chorym na hemofilię? To rzadka choroba, ale jednak się zdarza.

Tacy pacjenci zwykle pozostają pod opieką Instytutu Hematologii i leczeni są w specjalistycznych ośrodkach. Jeśli jednak trafi do nas chory na hemofilię, zawsze musimy go poprosić o dostarczenie zaleceń od lekarza prowadzącego. Pacjenci nie mają trudności z otrzymaniem takich wskazówek.

Zabieg najlepiej planować w czasie krótko po podaniu czynnika krzepnięcia. Wtedy jest mniejsze ryzyko krwawienia. Trzeba też zwrócić uwagę, czy chory regularnie przyjmuje dawkę preparatu krwi. Nie znam przypadku komplikacji z powodu hemofilii.

Czy są jeszcze inne choroby mogące utrudnić zabieg stomatologiczny?

Myślę, że warto jeszcze wspomnieć o chorobach nerek, które zwykle nie bolą, nasilają się z wiekiem, ale dotykają osób z różnych grup wiekowych. Jeżeli pacjent ma nadciśnienie tętnicze, obrzęki, pojawia się niewytłumaczalne osłabienie, może cierpieć na chorobę nerek. Występuje u niego zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych: udaru, zawału, wzrostu ciśnienia. O tej chorobie się często zapomina, a konieczna jest szczególna uwaga w przypadku leczenia cierpiących na nią osób. Podanie leków przeciwzapalnych pogarsza funkcję nerek. Brak wiedzy na temat choroby nerek raczej nie spowoduje komplikacji w gabinecie stomatologicznym, bo rzadko podaje się kontrast lub leki wpływające na funkcję nerek, ale czujność lekarza dentysty może przyczynić się do wcześniejszego wykrycia tego schorzenia.

Podsumowując, jeżeli do stomatologa trafia pacjent w starszym wieku lub otyły, najpierw należy przeprowadzić wywiad, zapytać o przyjmowane leki. To nakierowuje naszą uwagę na ewentualne choroby.  Dzięki temu zwiększamy bezpieczeństwo pacjenta i wykonywanej procedury. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza