13 listopada 2018

Szybko i kompleksowo

 

Rozmowa

Z prof. Beatą Tarnacką, kierownikiem Kliniki Rehabilitacji I Wydziału Lekarskiego WUM, mieszczącej się w Narodowym Instytucie Reumatologii, Geriatrii i Rehabilitacji,

rozmawia Małgorzata Skarbek. 

Pacjenci skarżą się na długi czas oczekiwania na rehabilitację. Czy rehabilitacja rozpoczęta  dopiero po upływie kilku, a nawet kilkunastu miesięcy daje wyniki?

Taka rehabilitacja nie ma sensu. Wczesna rehabilitacja, czyli podjęta zaraz po incydencie, i kompleksowa – to dwie najważniejsze cechy, które stanowią o jej skuteczności. Dam przykład: jeżeli pacjenta po operacji stawu kolanowego, urazie, udarze przyjmiemy dopiero po trzech miesiącach, rehabilitacja może nie przynieść określonego celu, może być już za późno. Oczywiście są wyjątki: w niektórych przypadkach, np. po operacjach, należy poczekać z intensywną rehabilitacją, bowiem najpierw musi dojść do wygojenia się tkanek. Jednak w przeważającej części przypadków  rehabilitacja musi być bardzo wczesna.

Lekarz specjalista rehabilitacji medycznej w trakcie specjalizacji uczy się rozpoznawać i oceniać potrzeby rehabilitacyjne pacjenta: ocenia stan ogólny chorego, wyznacza cele rehabilitacji oraz jako jedyny specjalista umie połączyć stan ogólny pacjenta z jego stanem funkcjonalnym. Ustala również, który pacjent wymaga kompleksowej opieki, a który jedynie fizjoterapii, bowiem są tacy, którzy potrzebują tylko fizjoterapii, np. po prostym złamaniu kończyny. Ale już wspomniane przewlekłe bóle krzyża wymagają wnikliwej oceny. Mogą mieć np. komponentę psychiczną, gdyż pacjent ma problemy z powrotem do pracy. W takim przypadku oprócz fizjoterapii konieczna jest też psychoterapia. W Warszawie notujemy wiele takich przypadków. Opinia, że przewlekły ból krzyża to prosta choroba, jest nieprawdziwa. Właściwa rehabilitacja w tym przypadku powinna obejmować około 100 godzin fizjoterapii i psychoterapii, nie można zapomnieć również o farmakoterapii, którą zalecić może jedynie lekarz.

Czy można poprawić sytuację oczekujących pacjentów?

Problem kolejek wynika przede wszystkim z wad organizacyjnych systemu ochrony zdrowia w Polsce. Dzisiaj każdy lekarz może dać skierowanie na rehabilitację. Często taki lekarz nie umie właściwie ocenić potrzeb rehabilitacyjnych  pacjenta. Umiałby to zrobić, gdyby istniały jasne kryteria i wytyczne kwalifikowania chorych do rehabilitacji oraz do poszczególnych jej etapów. Zdarza się, że lekarz jednocześnie wręcza pacjentowi trzy skierowania: na oddział stacjonarny, dzienny i do poradni, instruując go: – Niech się pan wszędzie zapisze i pójdzie tam, gdzie najszybciej pana przyjmą. Taki pacjent zapisuje się do trzech – czterech placówek, co powoduje stałe wydłużanie się kolejek.

Precyzyjna kwalifikacja chorego jest najważniejsza, tego uczę swoich studentów na I Wydziale Lekarskim Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Niestety, dla niektórych chorych zbieranie skierowań na rehabilitacje: od neurologa, ortopedy, z POZ, stało się rodzajem modus vivendi. Sprawdzaliśmy to! Nie ma żadnych limitów ograniczających te praktyki, niektórzy chorzy są nam znani z tych praktyk, pracujemy w wielu miejscach i co chwilę spotykamy tych samych pacjentów w różnych ośrodkach. Innym ważkim problemem jest brak możliwości dyskwalifikacji pacjenta z usprawniania w ramach postępowania ambulatoryjnego. Lekarz rehabilitacji powinien mieć możliwość weryfikacji zasadności skierowania (często na zabiegi trafiają osoby, które w wyniku długiego okresu oczekiwania są w zupełnie innym stanie ogólnym czy czynnościowym niż w momencie wystawienia skierowania). Pacjenci z przewlekłymi chorobami, już zdiagnozowanymi, z ustalonymi przez lekarza rehabilitacji potrzebami, powinni być pod opieką lekarza POZ i w jej ramach należy prowadzić ich fizjoterapię. Mam na myśli przede wszystkim fizjoterapię domową dla osób, które samodzielnie nie dotrą do miejsc, gdzie wykonuje się zabiegi rehabilitacyjne. Dzięki temu krócej czekaliby pacjenci, którym potrzebna jest rehabilitacja bardziej wszechstronna. Obecnie w jednej kolejce czeka osoba potrzebująca usprawnienia kończyny po złamaniu i pacjent po ciężkim udarze, który ma złożony problem: zaburzenia mowy, pamięci, depresję i niedowład oraz np. zaburzenia oddawania moczu. Obaj dostali skierowania z adnotacją: pilne! Ale co to znaczy? Nie ma definicji określenia: pilne.

Proponowaliśmy, jako środowisko lekarzy rehabilitacji, aby w przychodniach pracował również lekarz rehabilitacji, aby wspierał lekarzy POZ w kwalifikacji chorych, którzy mają złożony problem rehabilitacyjny. Lekarze rodzinni są bardzo zajęci, mogą mieć trudności z oceną, gdzie skierować pacjenta. Na razie nie ma odpowiedzi na naszą propozycję.

Czy mamy dostateczną liczbę lekarzy rehabilitacji?

Trzeba podkreślić, że w Polsce pracuje dość dużo lekarzy rehabilitacji. Jesteśmy młodą grupą zawodową, bo specjalizacja jest młoda. Prowadziliśmy badania na temat okresu oczekiwania na naszą poradę. Nie ma dużych kolejek do specjalisty rehabilitacji, natomiast problem jest z fizjoterapią. Pacjenci rzeczywiście czekają ze wskazanego już przeze mnie powodu, tj. zapisywania się do kilku kolejek naraz.

Należy zmienić myślenie o funkcji lekarza rehabilitacji. Lekarz rehabilitacji nie może jedynie zlecać zabiegów. Uważamy, że jesteśmy niewykorzystani jako diagności. Powinniśmy mieć możliwość leczenia spastyczności, bólu,  zajmować się opieką nad niepełnosprawnymi – oceniać ich potrzeby rehabilitacyjne, leczyć bardzo częste choroby, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów (także kręgosłupa),  opiekować się osobami z przewlekłymi chorobami neurologicznymi etc. Tymczasem mamy małe możliwości diagnozowania, nasza praca w poradni jest bardzo nisko wyceniana. Jeżeli wycena wizyty u lekarza rehabilitacji to około 50 zł, jak w tej niewielkiej kwocie zmieścić przykładowo koszt USG? A przecież moglibyśmy pomagać w diagnostyce różnych schorzeń, np. osteoporozy.

Jak jest zorganizowana praca w Klinice
Rehabilitacji?

Niestety, moja klinika również boryka się z istotnym problemem, jakim jest lawina skierowań z napisem: pilne! Jednak w naszym instytucie pacjenci po hospitalizacji na jednym z oddziałów, np. po wstawieniu endoprotezy czy operacji kręgosłupa, zgodnie z planem leczenia są od razu przenoszeni na oddział stacjonarny lub dzienny rehabilitacyjny. Tak powinno być również w innych ośrodkach.

W instytucie prowadzimy rehabilitację pacjentów ze wszystkimi schorzeniami: reumatologicznymi, neurologicznymi, kardiologicznymi, po złamaniach kończyn, we wszystkich trybach: dziennym, ambulatoryjnym, na oddziale stacjonarnym, skierowanych na rehabilitację domową. Bardzo chcemy zająć się telerehabilitacją. Lekarze rehabilitacji w instytucie mają ten komfort, że oceniają potrzeby każdego pacjenta i kierują na właściwy poziom rehabilitacji. Jednak należy podkreślić, że znacznej części chorych wystarczy własna aktywność fizyczna, po instruktażu fizjoterapeuty, aby wrócić do sprawności.

A jak jest z terapią po ostrych chorobach wieńcowych?

Realizowany jest program kompleksowej opieki po zawale serca. Część chorych nie musi być leczona na oddziale stacjonarnym. Wystarcza im telerehabilitacja – pacjent ćwiczy w domu, nie leży, jest u siebie. Lepiej toleruje taką metodę niż pozostanie w szpitalu, bo czuje się sprawny i nabywa umiejętności, które jest w stanie zweryfikować w praktyce domowej. Często ma jednak lęk przed aktywnością fizyczną i pomoc jest mu potrzebna, ale wystarczy zdalna kontrola jego poczynań. W naszej klinice chcemy rozwinąć ten rodzaj rehabilitacji, przede wszystkim dla chorych z zapaleniami stawów i tkanki łącznej. Często są to młodzi ludzie, zabiegani, niemający czasu na dotarcie do ośrodków rehabilitacyjnych i spędzenie tam kilku godzin. Fizjoterapia u tych pacjentów powinna być prowadzona pod nadzorem fizjoterapeuty, ponieważ stawów nie można przeciążyć. Musimy nauczyć chorego, aby oszczędzał stawy, ale mimo wszystko ćwiczył. Dla ludzi mieszkających w miejscowościach odległych od ośrodków rehabilitacyjnych telerehabilitacja jest dużym ułatwieniem i szansą na regularne uczestnictwo w usprawnianiu.

Nasz ośrodek przyjmuje dziennie 140 pacjentów korzystających ze wszystkich form rehabilitacji. Na oddziale stacjonarnym mamy 25 łóżek.

Rehabilitacja jest także niezbędna w geriatrii. W tym przypadku jednak trzeba odróżnić rehabilitację od aktywizacji, czyli przeciwdziałania otyłości, zespołowi metabolicznemu, chorobom cywilizacyjnym i zachęcania do ruchu. Starszemu pacjentowi wystarcza trochę aktywności i dobra dieta, ale trzeba mu to uzmysłowić i go zachęcić. Tu jest miejsce dla fizjoprofilaktyki. Co innego rehabilitacja po udarze mózgu. Wtedy konieczne jest działanie kompleksowe: fizjoterapia, psychoterapia, praca z logopedą. Logopeda potrzebny jest w przypadku zaburzeń wyższych czynności, np. mowy, pamięci. Z wypowiedzi pacjentów wynika, że po udarach najbardziej doskwierają im zaburzenia mowy, trudności z komunikacją z otoczeniem.

Znacznie większy problem mają osoby, które wyjdą z oddziału ortopedycznego lub neurologicznego w szpitalu, który nie ma oddziału rehabilitacji. Sami muszą szukać placówki, która ich przyjmie. Osoba starsza, z różnymi ograniczeniami ruchowymi lub psychicznymi, jest w tej sytuacji bezradna. Pacjent, który po zabiegu wymaga rehabilitacji, powinien otrzymać przy wypisie skierowanie na konkretny rodzaj zabiegów w konkretnej placówce po konsultacji przez lekarza rehabilitacji. Jeżeli szpital nie ma własnego oddziału stacjonarnego czy dziennego, powinien podpisać umowę z innymi placówkami. Warto by więc było zmienić organizację rehabilitacji.

Sytuację poprawiłaby również większa liczba oddziałów dziennych, które w zakresie rehabilitacji nie różnią się niczym od stacjonarnych z możliwością dowożenia do nich chorych. Samodzielny dojazd stanowi często dla pacjenta barierę nie do pokonania. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza