28 marca 2015

NFZ nie ma prawa karać lekarzy za drobiazgi i literówki

Pojawiło się pisemne uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego w sprawie lekarza, na którego NFZ nałożył karę wysokości ponad 60 tys. zł za błędy w prowadzonej dokumentacji medycznej (sygn. akt I CSK 633/13, wyrok SN z 14.11.2014 r.).
Jakie znaczenie ma to uzasadnienie i ten wyrok?
Komentuje mec. Natalia Łojko.

To bardzo ważny wyrok dla wszystkich lekarzy przepisujących leki refundowane, szczególnie zaś tych, wobec których NFZ wystąpił z żądaniem zwrotu kwoty refundacji na podstawie umowy o przepisywanie leków refundowanych.
Już w ustnym uzasadnieniu Sąd Najwyższy bardzo dobitnie wskazał, że umowy z lekarzami nie mogą być przez NFZ traktowane jak źródło dochodu, bo służą one konkretnemu celowi, jakim jest zabezpieczenie systemu refundacji przed tym, by refundacja nie trafiała w ręce osób nieuprawnionych. W uzasadnieniu pisemnym SN jednoznacznie to powtórzył. Nie mogę się powstrzymać przed przytoczeniem słów samego Sądu Najwyższego, bo nie pozostawiają żadnych wątpliwości: „żądanie zwrotu wartości refundacji przepisanych przez lekarza leków tylko z powodu stwierdzonych wad w dokumentacji medycznej prowadzonej przez niego nie znajduje żadnego uzasadnienia w literalnej wykładni postanowień takiej umowy ani nie wynika z celu, w jakim takie umowy są zawierane. Bez wykazania, że leki i świadczenia medyczne, ze względu na nienależyte wykonanie umowy przez lekarza, trafiły do osoby nieuprawnionej do otrzymania ich ze środków publicznych, żądanie zwrotu kosztów refundacji przepisanych przez lekarza leków nie znajduje uzasadnienia.
Skoro leki otrzymała osoba uprawniona do ich uzyskania ze środków publicznych, to ich koszty obciążają z mocy prawa NFZ. Należy wobec tego powtórzyć, że żądanie w takiej sytuacji refundacji od lekarza nie ma żadnej podstawy prawnej”.

Czy prawomocny wyrok oznacza, że NFZ nie będzie mógł karać lekarzy za uchybienia w dokumentacji dotyczącej leków refundowanych?
Takie kary będą niezgodne z prawem, jeśli błędy w dokumentacji nie doprowadziły do tego, że refundacja trafiła w ręce osoby nieuprawnionej. Sąd wyraźnie stwierdził, że zażądanie zwrotu kwoty refundacji dopuszczalne jest tylko wówczas, jeśli NFZ wykaże swoją szkodę, czyli leki trafią do osoby nieuprawnionej. Chodzi więc np. o osobę nieubezpieczoną lub taką, która nie ma choroby, w ramach której dane lekarstwo jest refundowane.
Niestety, w praktyce sam wyrok nie musi oznaczać, że NFZ zaprzestanie nakładania kar, więc warto, by lekarze mieli świadomość tego wyroku. Co prawda w Polsce nie mamy systemu prawa precedensowego, ale wyrok Sądu Najwyższego, poza tym, że ma oczywiście dużą moc perswazyjną, będzie też wytyczną dla sądów niższych instancji, do których kolejne sprawy ukaranych lekarzy mogą trafiać.

Czyli NFZ, karząc nadal lekarzy, będzie łamał prawo?
Jeśli będzie to czynił nie wykazawszy szkody – tak. To na NFZ spoczywa ciężar dowodu – wobec każdego błędu w dokumentacji, za który chce ukarać. Innymi słowy, na funduszu będzie spoczywał ciężar wykazania, że poniósł szkodę, czyli że dany błąd w dokumentacji rzeczywiście doprowadził do tego, że refundacja trafiła do osoby nieuprawnionej. Niewątpliwie jest to trudne, ponieważ trzeba sprawdzić każdego pacjenta, dla którego dokumentacja była prowadzona i do którego trafił dany lek refundowany.

Sąd zwiększył więc bezpieczeństwo lekarzy.
Tak, a także komfort wykonywania pracy bez poczucia, że jest się przede wszystkim źródłem dochodów budżetowych, a stawianie kropek, przecinków i średników jest ważniejsze niż obejrzenie pacjenta. Dotychczas było niestety tak, że lekarze, podobnie zresztą jak aptekarze, byli karani za najdrobniejsze błędy w dokumentacji. W większości przypadków jednak błędy te nie prowadziły do tego, że refundacja trafiała do rąk osób nieuprawnionych – nieubezpieczonych czy zdrowych.

Czy wyrok może wpłynąć na to, że NFZ anuluje nałożone kary?
Bardzo bym chciała, żeby tak się stało. Istnieje jednak niestety duże prawdopodobieństwo, że NFZ przyjmie bardzo wąską interpretację i uzna, że wyrok dotyczy jedynie roszczenia, którego dochodził od lekarza w tej konkretnej sprawie. Inni lekarze, którzy zostali ukarani w przeszłości, powinni się jednak zastanowić nad dochodzeniem od NFZ zwrotu zapłaconych kar. Sąd Najwyższy dał wyraźną wytyczną, na jakich zasadach kary mogą być nakładane.

Jakie były argumenty NFZ za karaniem?
Podczas rozprawy w Sądzie Najwyższym nie pojawił się pełnomocnik funduszu, co sędziowie Sądu Najwyższego zauważyli – ze zdumieniem – w ustnym uzasadnieniu. NFZ nie odpowiedział też w ogóle na skargę kasacyjną złożoną przez lekarza. A warto przypomnieć, że sprawa rozpoczęła się właśnie z powództwa NFZ przeciwko ponad 90-letniemu lekarzowi.
W niższych instancjach NFZ powoływał się na fakt istnienia umowy, w której zawarował sobie prawo żądania od lekarza zwrotu kosztów refundacji w razie wadliwego prowadzenia dokumentacji. Co prawda w sądach niższych instancji podnoszone były wątpliwości co do natury samej kary, ale sądy te skupiły się jedynie na treści umowy między lekarzem a NFZ i uznały, że natura kary nie ma znaczenia.
Dopiero Sąd Najwyższy wyszedł poza wąskie ramy samej umowy i zastanowił się nad jej celem oraz nad sensem kary. Co ważne, Sąd Najwyższy dostrzegł aspekt czysto ludzki tej sprawy i zapytał retorycznie, czy słuszne i zasadne jest karanie weterana wojennego, człowieka schorowanego, ponad 90-letniego, w sytuacji, gdy nie było żadnych wątpliwości, że leki przepisane przez niego trafiły do rąk osób uprawnionych. Sąd Najwyższy przypomniał, że jedna z podstawowych zasad prawa wyryta jest na kolumnie przed gmachem sądu – prawo ma być sztuką tego, co dobre i słuszne.

Rozmowa ukazała się w „Menedżerze Zdrowia”,
portal MZ – Top 10, MK/13.02.2015.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza