28 kwietnia 2015

Recepty lekarskie – pytania i odpowiedzi

Podstawa prawna
1) Ustawa z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (DzU z 2011 r., nr 122, poz. 696, z późn. zm.)
2) Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)
3) Ustawa z 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (DzU z 2008 r., nr 45, poz. 271, z późn. zm.)
4) Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (DzU z 2011 r., nr 197, poz. 1172)
5) Rozporządzenie ministra zdrowia z 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (DzU poz. 260, z późn zm.)
6) Rozporządzenie ministra zdrowia z 11 września 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich (DzU z 2014 r., poz. 1239)
Stan prawny na 15.03.2015 r.

1. Czy dopuszczalne jest wystawianie recept dla pacjenta w trakcie hospitalizacji?
Czy w przypadku tzw. chorób współistniejących świadczeniobiorca może przynosić leki własne?
Odpowiedź na te pytania zawarta jest przede wszystkim w ustawie o świadczeniach, a dokładnie w art. 35, który stanowi: „Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju: stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia”¹. Również przepisy Narodowego Funduszu Zdrowia regulują tę kwestię dość jednoznacznie. Zgodnie bowiem z Zarządzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w §11 ust. 1 pkt. 8: „Świadczeniodawca, udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej lub »leczenia jednego dnia«, zobowiązany jest do zapewnienia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych materiałów niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń towarzyszących”². Poza tym w §11 ust. 1 pkt. 9: „Koszty wykonania niezbędnych badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej, produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach świadczeń, ponosi świadczeniodawca”³.
Problematyczna wydaje się interpretacja stwierdzenia „konieczne do wykonania świadczenia”. Czy dotyczy to leków związanych z bezpośrednią przyczyną hospitalizacji, czy też wszystkich produktów leczniczych, które są konieczne do zastosowania z uwagi na stan pacjenta? Przykładem może być świadczeniobiorca, który jest leczony przewlekle od wielu lat na astmę oskrzelową, natomiast trafia do szpitala z zawałem serca. Mimo że przytoczony przepis nie nakłada na szpital bezwzględnego i nieograniczonego obowiązku zapewnienia wszystkich leków, należy go interpretować rozszerzająco.
Taka interpretacja przepisów jest też stosowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia: „Niedopuszczalne jest pozostawianie pacjenta bez opieki czy leczenia w trakcie pobytu w szpitalu w odniesieniu do występujących u niego schorzeń współistniejących, których nieleczenie może spowodować pogorszenie stanu zdrowia, a nawet zagrożenie życia, bez względu na to, czy zachorowanie nastąpiło przed, czy w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu”⁴.
Podobną interpretację przepisów przedstawia rzecznik praw pacjenta: „Zapis ten dotyczy także konieczności zaopatrzenia pacjenta w leki i wyroby medyczne niezbędne dla jego zdrowia, wynikające z leczenia schorzeń współistniejących, które pojawiają się w trakcie hospitalizacji, a które powinny być leczone na koszt szpitala, niezależnie od przyczyny tej hospitalizacji”⁵.
Podkreślić należy, że podczas kontroli preskrypcji lekarskich na jeden ze szpitali nałożono karę w wysokości 361 tys. zł za to, że lekarze żądali od hospitalizowanych przynoszenia własnych leków⁶.
Czy zatem dopuszczalne jest stosowanie przez pacjentów na terenie szpitala leków, które przyjmują w związku z chorobami przewlekłymi (współistniejącymi)? Regulacje prawne nie zawierają pełnej odpowiedzi na to pytanie.
W opinii autorów nie ma wyraźnego zakazu, aby świadczeniobiorca po spełnieniu określonych przesłanek stosował leki własne w trakcie hospitalizacji. Lekarz może zapytać pacjenta, czy ma leki własne i chce je stosować. Nie może to być jednak nakaz. Wielu chorych, przyjmujących np. insulinę, będzie wolało kontynuować dotychczasową terapię. Podobnie w sytuacji leczenia przewlekłego, gdy kończą się produkty stosowane przez długi okres, a pacjent jest dalej hospitalizowany, dokończenie terapii musi być sfinansowane przez świadczeniodawcę.
Odrębną kwestią jest fakt posiadania przez każdy szpital odpowiednich procedur przyjmowania leków własnych. Wiele jednostek już je ma i przeszły odpowiednią certyfikację. Należy podkreślić również, że to lekarz bierze na siebie całą odpowiedzialność za prawidłowy sposób leczenia, zgodnie z aktualną wiedzą i zachowaniem należytej staranności.
Nie sposób też nie wspomnieć o roli farmaceuty w całym procesie. Jako pracownik apteki szpitalnej bądź działu farmacji szpitalnej, powinien sprawdzić jakość dostarczonego przez pacjenta leku, jego ważność, czy np. nie został wycofany z obrotu, ilość, postać, stosowaną dawkę itp. Niezwykle ważny jest sposób przechowywania. Wiele leków w karcie charakterystyki produktu leczniczego ma zapis dotyczący przechowywania, np. w temperaturze 2-8 st. C. Jakie są więc właściwości leku, który przynosi pacjent w okresie ostrej zimy lub bardzo gorącego lata?
Uwagi wymaga też fakt, że w szpitalach mają zastosowanie przepisy ustawy – Prawo zamówień publicznych⁷, a także receptariusz szpitalny. Dlatego tak ważna jest współpraca między lekarzami, farmaceutami, dyrekcją, działem zamówień i komitetem terapeutycznym. Wypracowanie wewnętrznych procedur zapewni bezpieczne i sprawne funkcjonowanie jednostki.
Reasumując rozważania, można stwierdzić, że przyjmowanie leków własnych jest dopuszczalne, ale należy uwzględnić wskazane obostrzenia. Świadczeniodawca ponosi bowiem pełną odpowiedzialność za wszystkie produkty lecznicze, które są podawane pacjentowi w trakcie hospitalizacji.

2. Recepty zaoczne – jakie zmiany wprowadzaustawa od 1.01.2015 r.
Zgodnie z przepisami ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (cyt. dalej jako u.z.l.), „lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu”⁸. Jednak od tej zasady ustawodawca przewidział pewne wyjątki. Były wprawdzie uregulowane dotychczas komunikatem Narodowego Funduszu Zdrowia, ale wielu praktyków go nie stosowało, ponieważ nie miał mocy prawnej. Obecnie owe wyjątki wymieniono w ustawie, są więc prawnie obowiązujące. Zmiany należy ocenić pozytywnie, gdyż niejednokrotnie ułatwią pracę w szpitalach i przychodniach, oszczędzą cenny czas, a przede wszystkim skrócą kolejki pacjentów. Zgodnie z nowelizacją, „lekarz może, bez dokonania osobistego badania pacjenta, wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia oraz zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuację zaopatrzenia w wyroby medyczne, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej”⁹.
Trzeba jednak zauważyć, że nie oznacza to całkowitego zwolnienia lekarza z obowiązku uprzedniego zbadania pacjenta. Wykonuje taką powinność, ale nie musi to być bezpośrednio przed wystawieniem recepty lub zlecenia. Możliwość ta dotyczy jedynie wypisania recepty, która jest niezbędna do kontynuacji leczenia i uzasadniona stanem zdrowia pacjenta przedstawionym w dokumentacji medycznej, najczęściej w przypadku świadczeniobiorców leczonych przewlekle. Zatem pacjent, który jest pierwszy raz na wizycie u danego lekarza, nie może otrzymać recepty zaocznej, bowiem nie kontynuuje leczenia u tego samego lekarza. Podobna sytuacja będzie miała miejsce, gdy pacjent dopiero zapisał się do przychodni i nawet dostarczył dokumentację medyczną z dotychczasowym przebiegiem leczenia. Recepty zaocznej nie możemy także wystawić choremu, którego leczymy np. na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc od sześciu miesięcy, jeśli zgłasza on nowe dolegliwości (ból w klatce piersiowej). Zupełnie inaczej będzie w przypadku pacjenta chorego np. na nowotwór jelita grubego, który jest jednocześnie pod opieką specjalisty onkologa, od ośmiu miesięcy przyjmuje regularnie leki przeciwbólowe, a potrzebuje produktu na kolejny okres w celu kontynuacji leczenia. Analogiczny jest przypadek pacjenta chorego na astmę oskrzelową czy cukrzycę. Jeżeli posiadamy zaświadczenie od specjalisty alergologa, diabetologa i jednocześnie leczymy pacjenta od ośmiu miesięcy, a nie zgłasza on dodatkowych dolegliwości, możemy bez osobistego badania wystawić receptę zaoczną.
Jednocześnie przypominamy, że zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia, lekarz POZ może kontynuować leczenie farmakologiczne pacjenta, zastosowane wcześniej przez lekarza specjalistę, w sytuacji, gdy ów specjalista przekazał pisemnie informację na temat rozpoznania, sposobu leczenia, rokowań, zażywania leków, okresu ich stosowania i dawkowania oraz wymaganych wizyt kontrolnych, nie rzadziej niż co 12 miesięcy¹⁰. Lekarze specjaliści są zaś zobligowani do włączenia kopii wymienionych dokumentów do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej¹¹.
Ustawa nie określa kręgu podmiotów, które mogą zwrócić się o wystawienie recepty i w jakim trybie powinno to nastąpić, oraz czy musi to być sam pacjent, czy może to być inna osoba. Biorąc pod uwagę cel, jakim jest eliminacja osobistego kontaktu z pacjentem, należy przyjąć, że może to być zarówno sam pacjent, jak i osoba trzecia.
Potwierdzają to przepisy znowelizowanej ustawy, które stanowią, że recepty lub zlecenia mogą być przekazane:
1) osobie upoważnionej przez pacjenta do odbioru recepty lub zlecenia albo przedstawicielowi ustawowemu pacjenta,
2) osobie trzeciej, jeżeli pacjent oświadczy podmiotowi udzielającemu świadczeń zdrowotnych, że recepty lub zlecenia mogą być odebrane przez osoby trzecie, bez szczegółowego określania tych osób¹².
Należy jednak ustalić, czy w dokumentacji medycznej znajduje się lub jest odnotowane oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do odbierania recept i zleceń w formie:
a) upoważnienia ogólnego, bezimiennego – bez szczegółowego wskazania osób trzecich. Upoważnienie takie może zostać złożone w formie pisemnej lub jako oświadczenie złożone lekarzowi podczas wizyty pacjenta. Wskazane jest jednak, aby przybrało postać pisemną, z uwagi na fakt, że może pełnić funkcję dowodową. Gdy dokumentacja medyczna prowadzona jest w formie papierowej, należy uzyskać podpis pacjenta pod treścią zapisanego oświadczenia o upoważnieniu;
b) upoważnienia imiennego – ze wskazaniem konkretnej osoby lub osób. Podobnie jak upoważnienie ogólne, może zostać złożone w formie pisemnej lub jako oświadczenie złożone lekarzowi podczas wizyty pacjenta. Wskazane jest jednak, aby i ono przybrało postać pisemną, z wymienionych wyżej powodów.
Upoważnienie lub oświadczenie odnotowuje się w dokumentacji medycznej pacjenta albo dołącza do niej¹³.
Ponadto w dokumentacji medycznej pacjenta zamieszcza się informacje o wystawieniu recepty lub zlecenia¹⁴. Podobnie informację o osobie, której przekazano taką receptę lub zlecenie, odnotowuje się w dokumentacji medycznej pacjenta albo dołącza do tej dokumentacji¹⁵. Tożsamość tej osoby należy sprawdzić. Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych, dokumentem potwierdzającym tożsamość osoby fizycznej jest dowód osobisty. Tę samą funkcję pełni paszport, co potwierdza art. 4 ustawy z 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych.
Może się zdarzyć, że recepta zostanie wystawiona, ale – ze względu na brak uprawnień do jej odbioru – nie będzie wydana.
Podsumowując, trzeba stwierdzić, że porada receptowa, a tym samym wystawienie zaoczne recepty, jest uprawnieniem lekarza, z którego ma prawo korzystać i nikt nie może wymuszać jego realizacji. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów, osób upoważnionych, członków rodziny. Charakter zmian ma przede wszystkim usprawnić działanie sytemu ochrony zdrowia, skrócić kolejki do świadczeniodawców, poprawić komfort pracy lekarzy (szczególnie POZ), ułatwić leczenie chorych.
Należy pamiętać także, że spełnione muszą być łącznie trzy przesłanki:
– recepta musi być niezbędna do kontynuacji leczenia,
– porada receptowa musi być uzasadniona stanem zdrowia pacjenta,
– stan zdrowia pacjenta uzasadniający zastosowanie porady receptowej musi być odzwierciedlony w jego dokumentacji medycznej¹⁶.

Dr n. praw. Janusz Jaroszyński
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego – Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr farm. Zofia Specht-Szwoch
Wojewódzkie Centrum Onkologii w Gdańsku

1 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).
2 Zarządzenie nr 89/2013/DSOZ/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne (NFZ z 19 grudnia 2013 r.).
3 Tamże.
4 Pismo Narodowego Funduszu Zdrowia, Znak: NFZ/CF/DSOZ/2014/073/0246/W/09515/JSy.
5 http://www.zdrowie.abc.com.pl/czytaj/-/artykul/rzecznik-praw-pacjenta-szpital-musi-zapewnic-pacjentowi-leki
6 http://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Chrzanow-szpital-nadal-zada-od-pacjentow-lekow,147355,1.html
7 Ustawa z 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (DzU z 2004 r., nr 19, poz. 177 z późn. zm.).
8 Art. 42 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (DzU z 2011 r., nr 197, poz. 1172).
9 Art. 42 ust. 2 u.z.l.
10 §12 ust. 1 pkt. 6 Rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (DzU z 13 maja 2008 r.).
11 Tamże.
12 Art. 42 ust. 3 pkt. 1 i 2 u.z.l.
13 Art. 42 ust. 4 u.z.l.
14 Art. 42 ust. 5 u.z.l.
15 Tamże.
16 K. Urban, E. Warmińska, Wizyty receptowe i recepty zaoczne od 1 stycznia 2015 r., Lex ABC nr 213363.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza