28 maja 2015

Nowotwory krwi w pakiecie onkologicznym Walka z rakiem

Dr n. med. Grzegorz Charliński
Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Od 1 stycznia 2015 r. pacjenci z podejrzeniem nowotworu powinni być diagnozowani i leczeni w ramach szybkiej terapii onkologicznej. Celem nowego rozwiązania organizacyjnego, wdrożonego przez Ministerstwo Zdrowia, jest sprawne i szybkie przeprowadzenie osoby z podejrzeniem nowotworu przez kolejne etapy diagnostyczno-terapeutyczne. Do korzyści, które w planach pomysłodawców miał przynieść pakiet onkologiczny, należą:
– skrócenie kolejek dla chorych, u których podejrzewa się nowotwór,
– wprowadzenie jednolitego postępowania diagnostyczno-leczniczego,
– stosowanie szybkiej diagnostyki i kompleksowego leczenia,
– zmniejszenie śmiertelności chorych na nowotwory,
– zmniejszenie kosztów leczenia, w związku z wykryciem choroby we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego.
Szybka terapia onkologiczna jest przeznaczona dla chorych, u których lekarz podejrzewa lub stwierdza nowotwór złośliwy. Wydaje się, że pakiet onkologiczny dotyczy przede wszystkim chorych na tzw. guzy lite. Należy natomiast pamiętać, że około 10 proc. zachorowań na wszystkie rodzaje nowotworów u dorosłych stanowią nowotwory krwi. Hematolodzy różnią się od onkologów klinicznych tym, że mają kompetencje do rozpoznawania większości „swoich” nowotworów, a tylko w przypadku części chłoniaków są zależni od patomorfologów (i od chirurgów, którzy pobierają materiał do badania). To powoduje, że już przed wprowadzeniem karty DiLO diagnostyka białaczek trwała znacznie krócej niż tego wymaga karta. Gdyby te kilkutygodniowe terminy zastosować w przypadku chorych na ostre białaczki, to prawie nikt nie dotrwałby do rozpoczęcia leczenia. Karta nie wymusza więc żadnego przyspieszenia leczenia, a wprost przeciwnie – jako dodatkowy obowiązek je opóźnia. Wymóg wypisania karty DiLO (około pół godziny) podczas dwudziestominutowej wizyty specjalistycznej, kiedy trzeba również wypełnić dokumentację określoną innymi przepisami, zasadniczo zaburza pracę. Co więcej, kartę trzeba wypełnić w dniu wizyty, a więc przed otrzymaniem wyników zleconych badań, na podstawie których stawia się rozpoznanie. To oznacza, że trzeba umówić pacjenta na dodatkową wizytę, już po uzyskaniu wyników badań, i dopiero potem kierować na konsylium. Dotychczas decyzje o sposobie leczenia były podejmowane przez konsylium złożone z dwóch lub więcej hematologów i wdrażane w ciągu godzin lub dni od rozpoznania albo leczenie nie było podejmowane, jako niepotrzebne na tym etapie. Oprócz ostrych białaczek, w których leczenie trzeba rozpoczynać natychmiast, występuje bowiem przewlekła białaczka limfocytowa, u 75 proc. chorych niewymagająca leczenia w chwili rozpoznania. Obecnie dla ustalenia sposobu leczenia białaczki trzeba zebrać konsylium, w którym jest tylko jeden hematolog, a za to dwóch specjalistów (radioterapeuta i radiolog), którzy normalnie leczeniem białaczek się nie zajmują. W dodatku radioterapeuta musi być zatrudniony tylko w celu uczestniczenia w konsylium (na ogół w ośrodku hematologicznym nie ma takiego specjalisty).
Ogólnie rzecz biorąc, w Polsce można mieć zastrzeżenia do obsługi chorych na nowotwory lite, wynikające m.in. z krążenia chorych między różnymi instytucjami, co skutkuje opóźnieniem i następnie mniejszą skutecznością leczenia. Ten problem ma rozwiązać karta DiLO. W hematologii sytuacja jest inna. Opieka hematologiczna jest całościowa i dobrze zorganizowana, a wyniki leczenia nowotworów krwi w Polsce nie odbiegają od wyników w innych rozwiniętych krajach. Dotyczy to także onkologii i hematologii dziecięcej. I tu karta DiLO stanowi utrudnienie, a nie pomoc.
Poza tym, w związku z rozwojem hematologii i błędami występującymi w obowiązującej obecnie dziesiątej wersji międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD10), pakiet onkologiczny nie obejmuje znacznej części nowotworów krwi. Problem ten powinno się rozwiązać przez uzupełnienie karty DiLO o brakujące numery kodu D, klasyfikacji ICD10. Zresztą nie wszystkie nowotwory posiadające numer C objęto kartą DiLO. Tak jest np. z przewlekłą białaczką monocytową (C93.7).
Podane przykłady prowadzą do wniosku, że pakiet onkologiczny wymaga zmian, w tym poszerzenia o rozpoznania nowotworów krwi, których obecnie nie obejmuje, przez co chorzy na często śmiertelne nowotwory nie mogą mieć założonych kart DiLO.
Z drugiej strony zasadne jest pytanie, po co im karty DiLO? Czy przynoszą korzyść pacjentom? Czy rozwiązują jakikolwiek problem? Problemem w hematologii jest niedobór łóżek szpitalnych i niedobór hematologów. Terminy oczekiwania na wizytę u hematologa sięgają końca bieżącego lub początku następnego roku. I jest to kwestia nie tylko niskich kontraktów, ale także niedoboru specjalistów. Obarczanie tych specjalistów zwiększonymi obowiązkami administracyjnymi, takimi jak karta DiLO, problem pogłębi.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza