28 czerwca 2015

Ból ostry i przewlekły

Małgorzata Malec-Milewska,
KAiITCMKP, Warszawa

Współczesna medycyna ma do spełnienia dwa podstawowe cele. Pierwszym jest rozpoznawanie chorób, zapobieganie im i leczenie, jeśli jednak wystąpią. Drugim – zapewnienie ulgi w cierpieniu. Chory powinien wiedzieć, że ma prawo oczekiwać od lekarza skutecznego leczenia bólu. Lekarz natomiast musi często pokonać lęk pacjentów przed stosowaniem silnych leków przeciwbólowych, a także zapewnić im skuteczną i jednocześnie bezpieczną terapię bólu.
Ból ostry pełni funkcję ostrzegawczo-obronną. Jeżeli złamiemy lub skręcimy kończynę, spowoduje, że odruchowo ją unieruchomimy, czyli zmniejszymy ryzyko dalszego uszkodzenia. Ból ostry zainicjuje przyspieszenie akcji serca, pogłębienie oddechu, zwiększenie przepływu krwi w mózgu i mięśniach. Zmiany te w pierwszym momencie pomagają ustrojowi zachować homeostazę, jednak ich utrzymywanie się (brak uśmierzania bólu) jest przyczyną powikłań. Niezależnie od przesłanek humanitarnych, prawidłowe leczenie bólu ostrego przyspieszy proces zdrowienia, zmniejszy ryzyko rozwoju powikłań i wpłynie na skrócenie czasu pobytu w szpitalu [1, 2].
Mimo że wiemy, jak ważne jest skuteczne leczenie bólu, szacuje się, że u prawie 50 proc. chorych po operacji ból jest niedostatecznie uśmierzany. W Polsce coraz liczniejsze szpitale mają certyfikat „Szpital bez bólu” i wprowadziły prawidłową organizację leczenia bólu.
Aby dobrze łagodzić ból pooperacyjny, należy go uczynić widocznym objawem, to znaczy: mierzyć regularnie (co 4-6 godzin) jego natężenie i udokumentować to w karcie obserwacji oraz stosować wielokierunkowe metody leczenia, zgodne z polskimi zaleceniami postępowania w bólu pooperacyjnym z 2014 r. [3].
Ból trzeba mierzyć tak, jak mierzy się temperaturę, ciśnienie, tętno. Jedną z możliwości takiego pomiaru daje skala oparta na linijce z podziałką. Pacjent, któremu wytłumaczy się zasady: 0 – nie ma bólu, 10 – ból maksymalny do wyobrażenia, jest w stanie pokazać, w jakim stopniu cierpi. Taką samą skalę stosujemy również w ocenie bólu przewlekłego [4].
Największym wyzwaniem współczesnej medycyny jest leczenie bólu przewlekłego. Badania epidemiologiczne wykazują, że w grupie ludzi młodych dolegliwości bólowe występują u około 8 proc., po 65. roku życia liczba ta zwiększa się do 50 proc. Ogromnym problemem jest także ból nowotworowy. Posługując się prostymi danymi, że na nowotwór choruje 1 proc. społeczeństwa i że ból występuje u 75 proc. chorych, można obliczyć, że leczenia przeciwbólowego w Polsce wymaga ponad 220 tys. osób.
Brak danych odnośnie do liczby chorych otrzymujących właściwe leczenie przeciwbólowe w naszym kraju. O skali „niedoleczenia” można wnioskować pośrednio na podstawie zużycia opioidów, które jest w Polsce średnio czterokrotnie niższe niż w innych krajach Europy [5].
Strategia leczenia bólu przewlekłego polega na starannym przeprowadzeniu wywiadu, ocenie lokalizacji bólu i objawów towarzyszących. Staramy się określić przyczynę i patomechanizm bólu [4].
Ból receptorowy (somatyczny i trzewny) dobrze poddaje się leczeniu wszystkimi lekami. W bólu trzewnym poza farmakoterapią stosujemy blokady układu współczulnego.
Ból neuropatyczny, stanowiący 5-8 proc. wszystkich zespołów bólowych, słabo poddaje się leczeniu, co wynika z jego złożonego patomechanizmu.
Współcześnie leczenie bólu przewlekłego to leczenie wielokierunkowe. Jego podstawą jest farmakoterapia. Mimo że dysponujemy tylko trzema grupami leków przeciwbólowych, jeżeli właściwie je ze sobą połączymy, dodamy odpowiednie leki wspomagające, uzyskamy dobrą kontrolę bólu u 80-85 proc. chorych [5, 6].
Współczesna farmakoterapia powinna być stosowana według drabiny WHO, z dbałością o szczegóły i indywidualnie dla każdego chorego:
– dawki i rodzaje leków dobieramy indywidualnie dla każdego chorego,
– utrzymujemy stężenie terapeutyczne leków przez podawanie ich w regularnych odstępach czasu,
– zamieniamy lek na silniejszy, jeżeli słabszy jest nieskuteczny,
– w bólach przebijających podajemy leki ratunkowo,
– kojarzymy leki o różnych mechanizmach działania,
– uzupełniamy leczenie adiuwantami,
– wybieramy najmniej inwazyjną drogę podania,
– leczymy objawy towarzyszące,
– otaczamy opieką chorego i jego rodzinę,
– plan leczenia uzgadniamy z pacjentem [4].
W 10-15 proc. przypadków istnieją wskazania do inwazyjnych metod leczenia. Sięgamy również do technik neurostymulacyjnych, rehabilitacji i psychoterapii.
Łagodzenie bólu jest obowiązkiem każdego lekarza. Chorzy, u których ból ma niejasną przyczynę, nie poddaje się standardowej terapii, powoduje szybki wzrost zapotrzebowania na leki lub wymaga zastosowania inwazyjnych metod leczenia, powinni znaleźć pomoc w specjalistycznych poradniach leczenia bólu.

Piśmiennictwo:
1. J. Dobrogowski, J. Wordliczek, Mechanizmy powstawania bólu. Kompendium leczenia bólu, red. Malec-Milewska, J. Woroń. MedEduc, Warszawa 2012, 132-17
2. J. Wordliczek, H. Misiołek, Ból ostry pooperacyjny. Kompendium leczenia bólu, red. M. Malec-Milewska, J. Woroń. MedEduc, Warszawa 2012, 89-101
3. H. Misiołek i wsp., Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014. „Anestezjologia Intensywna Terapia” 2014, 4: 235-259
4. J. Dobrogowski, Cierpienie trzeba zmierzyć i leczyć. „Rynek Zdrowia” 2006, 8-16
5. G. Varrassi, Postępowanie w bólu przewlekłym: przeszkody i leczenie. PainEurope 2006, 4:10

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza