28 maja 2015

Uśmiech od trójki do trójki

Z dr hab. n. med. Agnieszką Mielczarek, kierownikiem Katedry Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie stomatologii zachowawczej i endodoncji, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Jak oceniany jest stan zdrowia jamy ustnej mieszkańców Mazowsza?
Opieką w zakresie stomatologii zachowawczej obejmujemy dorosłych, czyli wszystkich powyżej 18. roku życia. W badaniach epidemiologicznych wyodrębniamy trzy grupy wiekowe pacjentów: osoby 18-letnie, osoby w wieku 35-44 lata, w pełni sił, najbardziej aktywne zawodowo, oraz seniorów, w wieku 65-74 lata. Oceniając poziom próchnicy w dwu młodszych grupach, posługujemy się wskaźnikiem PUW, który mówi o średniej liczbie zębów z ubytkiem próchnicowym, usuniętych z powodu próchnicy oraz z uzupełnieniem (wypełnionych). W grupie osób 18-letnich ten wskaźnik utrzymuje się na poziomie 8. Inaczej mówiąc, statystyczny pacjent z tej grupy ma osiem zębów zniszczonych z powodu próchnicy albo ich już nie ma. W populacji osób w sile wieku ten wskaźnik jest nieco niższy niż 18.
Oceniając grupę seniorów, posługujemy się liczbą zębów, które zostały zachowane. W województwie mazowieckim wskaźnik ten wynosi niewiele ponad 6, co jest bardzo złym wynikiem. Ponad 40 proc. populacji w tym wieku to osoby bezzębne. Nieco poniżej 50 proc. stanowią osoby z zachowaną funkcją żucia, to znaczy, że mają przynajmniej 20 zębów naturalnych lub sztucznych, które współistnieją ze sobą w kontakcie funkcjonalnym.
Ten stan wynika m.in. z nierefundowania przez NFZ procedur związanych z leczeniem endodontycznym zębów bocznych. Dla dużej grupy pacjentów w tym wieku leczenie zębów jest problemem ekonomicznym. Nie stać ich na nie, więc usuwają chore zęby.

A endodoncja jest zapewne kosztowna?
Jest procedurą drogą, trudną i długotrwałą. Współczesna endodoncja wymaga zaawansowanych technicznie narzędzi i systemów. Bolączką naszej specjalizacji jest to, że procedury stomatologii zachowawczej z endodoncją nie są uznawane za procedury specjalistyczne.

Jak to możliwe?
Jesteśmy reprezentantami jednej z niewielu specjalizacji medycznych, w przypadku której lekarze nie są gratyfikowani jako specjaliści. Nasza działalność jest finansowana w ramach kontraktu ogólnostomatologicznego. Prof. dr n. med. Janina Stopa, krajowy konsultant w naszej dziedzinie, wielokrotnie już występowała w imieniu środowiska o zmianę tej kwalifikacji i dowartościowanie nas. Wyceny świadczeń ogólnostomatologicznych nie są realne, zdecydowanie za niskie.

Wróćmy do problemów ludzi starych.
W ostatnich latach wiele uwagi poświęcamy uzębieniu dzieci, staramy się promować profilaktykę i na tych działaniach się skupiamy. Ale społeczeństwo się starzeje i wkrótce staniemy w obliczu wielu problemów z uzębieniem osób starszych. Medycyna szybko się rozwija, zaawansowane technologie pozwalają leczyć choroby kiedyś nieuleczalne, zatem żyjemy dłużej i dłużej potrzebne są nam zęby. Wiele osób starszych stosuje farmakoterapię z powodu różnych chorób, mają zaburzone jakościowe i ilościowe wydzielanie śliny, zęby funkcjonują w trudnych warunkach, co wpływa na stan zdrowia jamy ustnej. Coraz częściej będziemy się stykać z takim zaburzeniem jak próchnica cementu korzeniowego.
Nasze szkolenia specjalizacyjne muszą być w tym zakresie uzupełnione, aby gerostomatologię dowartościować i poświęcać jej więcej uwagi.

Jak wielu jest na Mazowszu lekarzy dentystów ze specjalizacją ze stomatologii zachowawczej z endodoncją?
Około 435, lecz 190 nie jest aktywnych zawodowo (dane z rejestru OIL w Warszawie). W ostatniej sesji 23 lekarzy dentystów zdało egzaminy i dołączyło do naszego grona. Jestem dla nich pełna szacunku, bo zdecydowali się na tę specjalizację, wiedząc, że NFZ traktuje nas gorzej finansowo niż innych specjalistów.
Mamy inny problem. Rzadko który młody lekarz specjalista chce pełnić funkcję kierownika kształcenia specjalizacyjnego, bo ta praca nie jest wynagradzana. Pięć placówek w województwie mazowieckim ma akredytację w zakresie szkoleń, w 2015 r. dołączył ośrodek w Siedlcach, z jednym miejscem szkoleniowym. Dysponują łącznie 34 miejscami szkoleniowymi. Ponadto 18 miejsc ma placówka podległa Ministerstwu Obrony Narodowej.

A jak przedstawia się sieć gabinetów?
W 2014 r. NFZ podpisał około 1300 kontraktów z placówkami dentystycznymi, w których prowadzi się stomatologię zachowawczą. Tylko 13 proc. to placówki publiczne. Gdyby nie prywatna stomatologia, publiczna służba zdrowia byłaby niewydolna. Gabinety prywatne są wyposażane z własnych środków, lekarze szkolą się za własne pieniądze. Inwestują w rozwój swój i swoich placówek.
Rozmieszczenie gabinetów nie jest równomierne, choć liczba dentystów na 100 tys. mieszkańców spełnia normy. Większość placówek skupia się w dużych miastach, przede wszystkim w Warszawie. W mniejszych ośrodkach i na wsiach dostęp do specjalisty jest z pewnością utrudniony.

Jaka część udzielanych świadczeń jest finansowana przez NFZ?
Kropla w morzu potrzeb. Refundowane jest tylko leczenie endodontyczne zębów od „trójki” do „trójki”, a to znaczy, że leczenie zębów przedtrzonowych i trzonowych nie jest refundowane. Pacjenci muszą płacić za nie sami. Jeżeli ich nie stać, będą się uśmiechać od „trójki” do „trójki”.
Leczenie skutków zbyt wczesnego usunięcia zębów, czyli protetyka, jest dużo bardziej kosztowne. Wypadałoby uwzględnić to w kalkulacjach finansowych refundacji. Ponadto wysokość wyceny świadczeń kontraktowanych nie jest adekwatna do ich kosztów.
Obecnie pacjenci wymagają nieco więcej, niż można im zaproponować w ramach świadczeń opłacanych przez NFZ. Wypełnienie amalgamatowe w zębach od „czwórki” wzwyż nie jest najlepszym rozwiązaniem z oferowanych dziś w stomatologii. Wypełnienia adhezyjne są dużo bardziej estetyczne i trwalsze.
Zatem większość pacjentów leczy zęby za własne pieniądze. Czy to też jest jedna z przyczyn ich złego stanu? Wielu osób po prostu nie stać na leczenie.
Oczywiście. Każdy dostosowuje tempo i zakres leczenia zębów do własnych możliwości, a potem trzeba likwidować skutki zaniedbań.

Jaka jest jakość usług świadczonych przez lekarzy dentystów?
Lekarze są dobrze przygotowani do zawodu. Ale w stomatologii wiele zależy np. od jakości wykorzystywanych materiałów. I tu znów musimy rozróżnić dwie grupy: gabinety publiczne i prywatne. Procedury przyjęte przez NFZ nie przewidują nowoczesnych rozwiązań, które współczesna stomatologia propaguje. Świadczy o tym chociażby stosowanie amalgamatów i ograniczenie leczenia endodontycznego. Placówki prywatne nie ustępują jednak poziomem ośrodkom zagranicznym. Korzystają ze wszystkich materiałów i urządzeń dostępnych na świecie. W stomatologii zachowawczej nastąpił ogromny postęp, jeśli chodzi o materiały, ale nowoczesne materiały odtwórcze są na naszym rynku. Postęp obserwujemy także w endodoncji, w której szczególnie ważny jest sprzęt: mikroskop endodontyczny, lupy optyczne. Pojawiły się nowe systemy do leczenia kanałów, nawet zakrzywionych, nieregularnych. Tomografia pozwala oglądać w wymiarze 3D anatomię, często zawiłą, jamy ustnej. Rozwinęła się chirurgia endodontyczna, która umożliwia zachowanie zęba w sytuacji, gdy nie da się wyleczyć kanału metodą klasyczną. Wycinamy wówczas fragment korzenia, ale ząb pozostaje.

Jaką mamy profilaktykę stomatologiczną dorosłych?
Choroby jamy ustnej w większości należą do infekcyjnych. Profilaktyka musi się opierać na uświadamianiu pacjentowi, że higiena i odpowiednia dieta są najważniejsze. Duże znaczenie mają regularne, holistyczne kontrole lekarza. Holistyczne, czyli przegląd całej jamy ustnej, rozmowa z pacjentem, rozeznanie w jego stanie ogólnym, co pozwala na wydanie odpowiednich zaleceń. Na przykład pacjenci biorący leki na nadciśnienie i kobiety w wieku menopauzalnym mają zmniejszone wydzielanie śliny, co wpływa na stan jamy ustnej. Koniecznie trzeba informować pacjentów, że zachowanie zdrowia jamy ustnej w dużym stopniu, nawet w 70 proc., zależy od nich samych.
W szkoleniu studentów zwracamy uwagę na profilaktykę u osób starszych, wprowadziliśmy przedmiot gerostomatologia. Trzeba też opracować programy prewencji dla tej grupy pacjentów.
Procedury profilaktyczne są bardzo nisko punktowane w wycenach. Jeśli one, a także procedury związane z leczeniem nieinwazyjnym, nie będą doceniane, stan zębów Polaków jeszcze się pogorszy.
W przypadku próchnicy wykrytej w fazie nieubytkowej są szanse wdrożenia procedur nieinwazyjnych, niezwiązanych z leczeniem ubytków i rekonstrukcją zębów. Bardzo istotny jest dostęp do diagnostyki w tym zakresie. Wszelkie działania związane z nieinwazyjnym leczeniem powinny być odpowiednio gratyfikowane, doceniane. Lekarze dentyści byliby bardziej zainteresowani świadczeniami profilaktycznymi, gdyby ich wycena była wyższa.

Kontakt z konsultantem wojewódzkim: tel. 22-502-20-32, agnieszka.mielczarek@wum.edu.pl

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza