28 lutego 2014

Przewlekła obturacyjna choroba płuc – narastający problem zdrowotny

Następnie powitano Honorowego Gościa sesji – prof. Joannę Chorostowską-Wynimko, podkreślając jej wielkie zaangażowanie w badania genetyczne nad niedoborem alfa1antytrypsyny, w tworzenie polskich standardów dotyczących tego problemu, prowadzenie badań epidemiologicznych w Polsce i w regionie Europy Środkowo-Wschodniej. Przypomniano także jej działalność pedagogiczną – edukację lekarzy i wychowanie kilku laureatów Konkursu im. prof. Janiny Misiewicz. Prof. Chorostowska-Wynimko rozpoczęła część naukową sesji wykładem poświęconym patogenezie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Przypomniała wpływ palenia papierosów i innych czynników na rozwój tej choroby. Omówiła zmiany obserwowane na poziomie komórkowym i molekularnym. Wskazywała, jak znajomość tych problemów ułatwia poszukiwanie skutecznych leków. Porównując zaburzenia obserwowane w astmie i w POChP, krytycznie odniosła się do poglądu wygłaszanego przez część alergologów, że POChP to „stara astma”.
Wykład prof. Tomasza Targowskiego był natomiast przypomnieniem obrazu klinicznego choroby, w którym dominuje przewlekły kaszel i narastająca duszność podczas wysiłku. Profesor przedstawił najczęściej spotykane fenotypy choroby i zależny od nich odmienny przebieg. Zwrócił uwagę na znaczenie zaostrzeń i na czynniki, które je wywołują. Dr Tadeusz Przybyłowski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przybliżył słuchaczom zagadnienie badań czynnościowych układu oddechowego u chorych na POChP. Na podstawie konkretnych przypadków klinicznych omówił przydatność i ograniczenie badania spirometrycznego. Wskazał wartość oceny pletyzmograficznej pozwalającej wykryć nadmierne upowietrznienie płuc, które powoduje obniżenie tolerancji wysiłku w tym schorzeniu. Zwrócił uwagę na potrzebę pomiaru gazów krwi tętniczej, który pozwala zróżnicować ostrą niewydolność oddechową od zaostrzenia przewlekłej, a także całkowitą od częściowej. Omówił też pomocne w ocenie stopnia zaawansowania zmian badania wysiłkowe, takie jak prosty 6-minutowy test marszu i bardziej skomplikowane płucno-sercowe próby wysiłkowe.
Niezwykle pasjonujący wykład na temat nowelizacji zaleceń GOLD 2011 i 2013 wygłosił prof. Władysław Pierzchała.
Bardzo krytycznie odniósł się do wiedzy, jaką udało się dotychczas zgromadzić w tym zakresie, wskazując jak dużo jeszcze jest nierozwiązanych problemów, jak słabe są dowody skuteczności wielu zalecanych metod diagnostyczno–terapeutycznych. Zwrócił uwagę na rozbieżności w poglądach dotyczących POChP wypowiadanych przez różne międzynarodowe gremia. Uwidocznił słabości obowiązujących zaleceń. Przestrzegał przed niedoskonałymi zapisami, które krępować będą lekarza w wyborze skutecznych metod diagnostycznych lub leczniczych, a równocześnie wykorzystywane będą przez płatnika świadczeń zdrowotnych do naliczania kar umownych. Wszystko to razem bardzo utrudnia lekarzom opiekę nad tymi chorymi i wymaga od nich nieustannego, uważnego śledzenia zmian i unowocześniania swej wiedzy.
Drugą sesję rozpoczął prof. Andrzej Fal z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu wykładem, w którym przedstawił trudne w praktyce klinicznej zagadnienie nakładania się astmy i POChP. Zdefiniowanie tego problemu od lat jest przedmiotem dyskusji. Nie jest również łatwe leczenie cierpiących na te choroby pacjentów. Do powstania wspomnianego zespołu niewątpliwie przyczyniają się: palenie papierosów, atopia i nawracające zakażenia układu oddechowego.
Dr Patrycja Grabowska-Krawiec z WIM omówiła problem diagnostyki i leczenia uzależnienia od nikotyny. Mimo że standardy w tym zakresie nie są skomplikowane, a leczenie często przynosi poprawę, nadal bardzo niewielu lekarzy pierwszego kontaktu, ale też specjalistów, odnotowuje uzależnienie od nikotyny w dokumentacji medycznej, zaleca porzucenie nałogu i proponuje leczenie. Wciąż rekomendowana jest minimalna interwencja antynikotynowa 5 x P (pytaj, poradź, pamiętaj, pomagaj, planuj). Dr Grabowska-Krawiec przypomniała farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia uzależnienia od nikotyny.
Prof. J. Chorostowska-Wynimko w swoim drugim wykładzie zdefiniowała rolę wziewnych i ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów w leczeniu POChP. Podkreśliła konieczność krótkiego stosowania dużych dawek doustnych glikokortykosteroidów w okresie zaostrzenia choroby, maksymalnie do dwóch tygodni. Po tym okresie zaczyna bowiem narastać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Udowodniony jest wzrost liczby zapaleń płuc u chorych leczonych dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów.
W kolejnym wykładzie prof. Robert Mróz przedstawił miejsce inhibitorów fosfodiesterazy w leczeniu POChP. Szczegółowo omówił mechanizm działania tych leków na poziomie komórkowym. Ten trudny aspekt farmakologii pozwala lepiej zrozumieć działanie stosowanych leków. Do znanych od wielu lat preparatów teofiliny w ostatnim czasie dołączyły nowe leki, takie jak roflumilast – innowacyjny lek stosowany już z powodzeniem w POChP.
W swoim drugim wykładzie prof. A. Fal zaprezentował szczególnie ważną w POChP grupę leków rozszerzających oskrzela. Na podstawie najnowszej literatury, niekiedy nawet sprzed kilku dni, wskazał słuchaczom, które leki są szczególnie skuteczne i polecane. Najważniejszą grupą stają się długodziałające cholinolityki. Z powodu niezrozumiałych decyzji administracyjnych polscy pacjenci mają dostęp tylko do jednego z nich. Oczywiście nadal długo- i krótkodziałające betamimetyki są ważnymi lekami, skutecznymi w praktyce klinicznej. Wykład doc. Dariusza Jastrzębskiego ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego dotyczył niezwykle ważnego zagadnienia, jakim jest rehabilitacja chorych na POChP, a także pacjentów z rakiem płuca i chorobami śródmiąższowymi płuc. Pomimo ewidentnych dowodów skuteczności takiego postępowania, dostępność tej metody dla polskich chorych jest bardzo ograniczona.
Dr Jacek Nasiłowski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego omówił znaczenie nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu POChP. U chorych, którzy wymagają hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby, metoda ta pozwala uniknąć intubacji, zmniejsza śmiertelność i skraca czas pobytu w szpitalu. W pewnych przypadkach, ze znaczną hiperkapnią i objawami hipowentylacji, nieinwazyjna wentylacja może być również stosowana przewlekle u chorych leczonych w domu po zaostrzeniu. Nie ma natomiast danych przemawiających na korzyść stosowania nieinwazyjnej wentylacji rutynowo, u wszystkich chorych z ciężką postacią POChP.
Na zakończenie trzeciej sesji dr Piotr Dąbrowiecki z WIM zainteresował słuchaczy problemem zasad aerozoloterapii. Nie sposób leczyć dziś chorych na choroby obturacyjne układu oddechowego bez gruntownej wiedzy w tej dziedzinie. Na rynku jest bardzo wiele różnego rodzaju aparatów służących do inhalowania i lekarz musi wiedzieć, jak należy się nimi posługiwać. Niezwykle ważne jest staranne wytłumaczenie choremu zasad stosowania poszczególnych urządzeń. Równie duże znaczenie ma sprawdzenie, czy chory dobrze realizuje instrukcje w praktyce, gdyż inhalator źle użyty nie przyczynia się do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Zaprezentowano również teoretyczne podstawy stosowania leków wziewnych.
W ostatniej sesji dr Jacek Nasiłowski przedstawił zasady domowej tlenoterapii. Metoda ta pozwala wydłużyć czas przeżycia chorych na POChP w okresie niewydolności oddechowej. Bardzo dobrze rozwijająca się sieć Poradni Domowego Leczenia Tlenem zapewnia chorym na POChP dostęp do stacjonarnych aparatów służących do leczenia tlenem. Niestety, polscy pacjenci są w praktyce pozbawieni możliwości korzystania z przenośnych źródeł dostarczania tlenu, co wyklucza uczestniczenie w szeroko pojętym życiu społecznym. To ewidentna ich dyskryminacja, nie tylko w stosunku do pacjentów w innych krajach, lecz także w porównaniu z cierpiącymi na inne choroby, którzy korzystają w Polsce ze znacznie droższych procedur, np. dializoterapii w przypadku niewydolności nerek.
W kolejnym wystąpieniu przypomniałem aktualny stan wiedzy w dziedzinie szczepień ochronnych chorych na POChP. Zdumiewające jest, że mimo dobrze udokumentowanych dowodów skuteczności i bezpieczeństwa szczepień, które zmniejszają śmiertelność, liczbę zaostrzeń i hospitalizacji, zdecydowana większość polskich chorych na POChP nie jest szczepionych przeciwko grypie i pneumokokom. Zalecenie wykonywania tych szczepień u cierpiących na wspomnianą chorobę znalazło się w światowych, amerykańskich, europejskich i polskich rekomendacjach.
Przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę i POChP, dr Piotr Dąbrowiecki, przedstawił rolę edukacji pacjentów w poprawie efektów leczenia. Chory rozumiejący istotę swej choroby, znający sposoby radzenia sobie w różnych sytuacjach ma mniej zaostrzeń i rzadziej trafia do szpitala, a także dłużej i lepiej żyje. Zapracowanym lekarzom w naszym kraju bardzo trudno poświęcić czas na gruntowne szkolenie pacjentów. Dlatego powinny powstawać szkoły dla cierpiących na POChP i inne choroby przewlekłe o znaczeniu społecznym. Dobrze przygotowani edukatorzy mogą pomóc lekarzom osiągnąć lepsze wyniki terapeutyczne.
Na koniec zwrócono uwagę, w jaki sposób organizacje pacjentów współpracujące ze środowiskiem medycznym przyczyniają się do poprawy opieki nad chorymi. Uczestniczą one w konsultacjach w Ministerstwie Zdrowia i w NFZ, których celem jest wypracowanie akceptowalnego przez decydentów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na obturacyjne choroby płuc.
W ramach obchodów Światowego Dnia POChP Warszawsko-Otwocki Oddział PTChP wspólnie z Federacją Stowarzyszeń Chorych na Astmę i POChP zorganizował akcję bezpłatnych spirometrii i konsultacji pneumonologicznych dla mieszkańców Mazowsza. Wzięły w niej udział ośrodki pneumonologiczne w Wojskowym Instytucie Medycznym, Poradnia Pulmonologiczna przy ul. Dąbrowszczaków w Warszawie, Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku, Szpital MSW i Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Zainteresowanie akcją było duże, szczególnie wśród osób z objawami problemów ze strony układu oddechowego. Wśród ponad 200 kompleksowo przebadanych pacjentów u około 60 rozpoznano POChP, nierzadko nawet z ciężką obturacją w badaniu spirometrycznym. Potwierdza to, jak wielkie znaczenie ma ułatwienie chorym dostępu do tych badań i do konsultacji specjalistycznych.Następna sesja Szkoły Pneumonologii poświęcona rakowi płuca odbędzie się 15 lutego 2014 r. w sali NOT, przy ul. Czackiego 3/5.

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM,
przewodniczący Warszawsko-Otwockiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza