28 października 2015

SOR(ry)…

Małgorzata Solecka

29 szpitalnych oddziałów ratunkowych, w niektórych tłumy pacjentów, i tylko 100 specjalistów medycyny ratunkowej.
Problemy szpitalnej części systemu ratownictwa medycznego na Mazowszu w niczym nie odbiegają od kłopotów w pozostałych częściach kraju, choć sytuacja poszczególnych SOR-ów w województwie jest różna.

Społeczny odbiór sytuacji na SOR-ach kształtują obrazy przekazywane przez media – w poczekalniach oddziałów ratunkowych kłębią się tłumy ludzi.
Rzeczywiście, w kilku szpitalach w stolicy, np. w Bielańskim, Bródnowskim, Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, liczba pacjentów przekracza nawet 200 na dobę. Ale na kilku mazowieckich SOR-ach w ciągu doby pojawia się nie więcej niż 30 pacjentów. „Rozmieszczenie szpitalnych oddziałów ratunkowych na terenie Mazowsza jest równomierne, ale liczba udzielanych świadczeń na poszczególnych SOR-ach – bardzo różna” – podkreśla w rocznym raporcie dr n. med. Grzegorz Michalak, wojewódzki konsultant ds. medycyny ratunkowej. Dlaczego tak się dzieje? Część szpitali na Mazowszu (podobnie jak w innych regionach), choć posiada SOR, nie posiada w swojej strukturze wszystkich jednostek szpitala wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, przede wszystkim oddziałów ortopedii i traumatologii narządu ruchu, oddziałów udarowych czy też kardiologii interwencyjnej. Zatem z jednej strony – zespoły ratownictwa medycznego transportują pacjentów wymagających wyjątkowo specjalistycznej, kompleksowej pomocy do szpitala, w którym jest możliwość jej udzielenia, z drugiej – pacjenci, na własną rękę szukający pomocy w bardziej skomplikowanych przypadkach, również udają się do takich szpitali.

Największe problemy szpitalnych oddziałów ratunkowych?
Niewystarczająca liczba specjalistów medycyny ratunkowej, których powinno być minimum 660 (przy założeniu, że na dyżurze na SOR-ze będzie dwóch, bo przy obsadzie trzyosobowej, rekomendowanej przez płatnika zwłaszcza na większych SOR-ach, liczba specjalistów na Mazowszu powinna wynosić 790), a jest około 100.
W trakcie specjalizacji z medycyny ratunkowej jest aktualnie około 100 osób. – Do 2020 r. w systemie na Mazowszu powinno pracować około 600 specjalistów. Obecnie pracuje około 100. Oznacza to, że w ciągu kolejnych siedmiu lat powinno rozpocząć i zakończyć specjalizację około 400 lekarzy. Na Mazowszu jest 121 miejsc specjalizacyjnych, 99 wykorzystanych i 22 wolne. Wyszkolenie potrzebnej liczby specjalistów wydaje się nierealne – przyznaje dr Grzegorz Michalak. Jego zdaniem sytuację mogłoby poprawić zwiększenie liczby miejsc specjalizacyjnych i liczby ośrodków. „Inne rozwiązanie to alokacja lekarzy z innych województw oraz systemowe zmiany, mające na celu uatrakcyjnienie specjalizacji z medycyny ratunkowej” – pisze konsultant wojewódzki w swoim raporcie.

Specjalizacja z medycyny ratunkowej nie jest atrakcyjna z kilku powodów
SOR to „linia frontu”, codziennością są stany krytyczne, konieczność przeprowadzania reanimacji i innych zabiegów ratujących życie pacjenta. Do oddziałów ratunkowych trafiają przypadki trudne z innych względów – bezdomni, osoby w upojeniu alkoholowym lub odurzone narkotykami i innymi substancjami psychoaktywnymi. Poziom agresji części pacjentów wprost zagraża personelowi medycznemu. Kolejny powód: jeśli na SOR zgłasza się duża liczba pacjentów (a jest to ciągle częste, zwłaszcza w weekendy i dni świąteczne, bez względu na lokalizację oddziału, bo pacjenci przychodzą również z błahymi dolegliwościami), lekarz w ciągu doby przyjmuje nawet 70, 80 osób. Lekarze w przeważającej większości są zatrudnieni na szpitalnych oddziałach ratunkowych na dyżurach w formie umowy cywilnoprawnej. Stawki godzinowe są bardzo różne, w zależności od obciążenia pracą oraz możliwości finansowych szpitala, i oscylują w granicach 50-120 zł za godzinę. Mimo to zainteresowanie podjęciem specjalizacji z medycyny ratunkowej nie jest duże, zważywszy nakład pracy i obciążenia z nią związane.

Brak lekarzy medycyny ratunkowej to nie wszystko
Niewystarczająca jest też liczba pielęgniarek ze specjalizacją ratunkową. Na ogólny problem z niedostateczną liczbą pielęgniarek (według danych Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych wskaźnik liczby pielęgniarek na 1 tys. mieszkańców w Polsce wynosi 5,3, co daje nam przedostatnie miejsce w Europie; wyprzedzamy tylko Bułgarię – 4,3) nakłada się kolejny – małej atrakcyjności finansowej pracy na SOR-ze, przy obciążeniach porównywalnych z tymi, z którymi spotykają się lekarze, lub nawet większych.

Problem zasadniczy to oczywiście finansowanie
Dr Grzegorz Michalak w raporcie za 2014 r. podkreśla, że przychody wynikające z umów z Narodowym Funduszem Zdrowia pokrywają nieco ponad połowę kosztów funkcjonowania SOR-ów. Co to oznaczało dla szpitali, zwłaszcza tych, w których SOR-y były oblężone i przyjmowały ponad 200 pacjentów na dobę? SOR w Szpitalu Bielańskim do czerwca 2015 r. przynosił miesięcznie około 400 tys. zł straty. Od lipca strata zmniejszyła się do 100 tys., ponieważ fundusz zmienił algorytm rozliczania usług świadczonych przez SOR-y.

Do niedawna NFZ płacił szpitalom ryczałt za gotowość
Od lipca ryczałt nie znika – w podstawowej wersji (SOR ze standardowym wyposażeniem, jednym lekarzem dyżurującym i dwiema pielęgniarkami) wynosi około 4 tys. zł za dobę. Jednak SOR-y w szpitalach dysponujących specjalistycznymi oddziałami (udarowym, chirurgią naczyniową, pracownią hemodynamiczną, kardiochirurgią) dostają większe pieniądze. Fundusz podwyższył z 30 do 52 zł za punkt wycenę porad, badań i zabiegów, a także opracował, z udziałem specjalistów medycyny ratunkowej, katalog procedur, które można dodatkowo rozliczyć w ramach SOR-u. Zapłaci też więcej, jeśli na oddziale ratunkowym zamiast jednego, dyżuruje dwóch lub trzech lekarzy. To kryterium może jednak spełnić niewiele placówek, zważywszy braki kadrowe specjalistów.

Na Mazowszu
Choć na Mazowszu, dzięki Warszawie, nie brakuje najbardziej specjalistycznych oddziałów i szpitali, konsultant ds. medycyny ratunkowej zwraca uwagę na brak oddziału leczenia oparzeń, który by działał w województwie w systemie dyżurowym, i trudności z leczeniem chorych we wstrząsie oparzeniowym. Innym wyzwaniem, z jakim będzie się musiał zmierzyć system ratownictwa medycznego na Mazowszu, jest rosnąca liczba pacjentów z udarem mózgu.
Dużym problemem, zwłaszcza w Warszawie, jest permanentny brak wolnych miejsc na oddziałach internistycznych. – Powoduje to wydłużanie pobytu chorych na SOR-ach, co z kolei wpływa na wydłużanie czasu oczekiwania na świadczenia na tych oddziałach – sygnalizuje dr Michalak.

Kto trafia na SOR?
Lekarze podkreślają, że choć system nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej na Mazowszu (w tym w Warszawie) funkcjonuje sprawnie, ciągle zbyt wielu pacjentów traktuje SOR jak miejsce, w którym można skorzystać z pomocy lekarskiej w awaryjnej sytuacji zdrowotnej, niezwiązanej z nagłym zachorowaniem czy zagrożeniem życia. Dlatego, zdaniem dr. Michalaka, jednym z najpoważniejszych wyzwań jest ciągła edukacja pacjentów w kwestii, czym jest system ratownictwa medycznego i jakie świadczenia są udzielane na SOR-ach.
Inne postulowane przez konsultanta wojewódzkiego działania to m.in.:
– ograniczenie zakresu świadczeń udzielanych przez system ratownictwa medycznego (w tym również SOR-y) do nagłych zagrożeń zdrowotnych,
– zmiana prawa umożliwiająca utworzenie jednego stanowiska koordynatora w województwie (lub regionie operacyjnym). Takie centrum dowodzenia pomagałoby wszystkim podmiotom działającym w systemie w ustaleniu docelowego miejsca hospitalizacji, podjęciu decyzji o transporcie do innej placówki niż najbliższy SOR w przypadkach niestandardowych (noworodki, dzieci, kobiety ciężarne, pacjenci wymagający pomocy w centrum urazowym etc.) czy koordynacji transportów pacjentów w zdarzeniu mnogim (np. wypadek z dużą liczbą rannych, zatrucie masowe), by chorzy nie trafiali do jednego oddziału ratunkowego.
Dr Michalak podkreśla także, że poprawy wymaga System Informacji o Szpitalach, który często zawiera nieaktualne dane. Brakuje w nim również informacji krytycznych, m.in. dotyczących awarii sprzętu diagnostycznego, remontu, wyłączenia z użytkowania istotnego segmentu szpitala (np. pracowni hemodynamicznej), oraz zmieniających się często parametrów (brak miejsc na oddziale intensywnej terapii).

Konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej
dr n. med. Grzegorz Michalak
Szpital Bielański im. ks. J. Popiełuszki, SP ZOZ Szpitalny Oddział Ratunkowy, 01-809 Warszawa, ul. Cegłowska 80,
tel.: 22-569-01-21, 22-569-02-15, 22-569-01-20, e-mail: grzegorz.michalak@wum.edu.pl

Lekarz koordynator ratownictwa medycznego – Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie,
pl. Bankowy 3/5, wejście C, parter, pokój nr 29,
tel.: 22-595-13-04, 723-99-60-73, faks: 22-595-13-54, e-mail: czkmed@mazowieckie.pl

Szpitalne oddziały ratunkowe na Mazowszu (adresy i telefony) – plik do pobrania:
http://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/na-ratunek/szpitalne-oddzialy-ratunkowe

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza