29 kwietnia 2014

Cukrzyca – problem cywilizacyjny

Z prof. dr. hab. n. med. Edwardem Frankiem, diabetologiem, członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSW w Warszawie, rozmawia Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk.

Coraz więcej mówi się publicznie o cukrzycy jako o problemie społecznym. Czy jest to rzeczywisty problem, czy też marketing firm farmaceutycznych?
Cukrzyca jest rzeczywistym problemem. Na pewno około 3 mln ludzi w Polsce ma cukrzycę lub wkrótce na nią zachoruje. Częstość powikłań cukrzycy jest duża, prowadzą często do kalectwa albo zgonu, a przynajmniej do znacznego zwiększenia wydatków na leczenie tych chorych. Ponieważ dobre wyrównanie cukrzycy (rozumiane nie tylko jako wyrównanie glikemii, ale także ciśnienia tętniczego i dyslipidemii) zmniejsza liczbę powikłań, należy do niego wszystkimi środkami dążyć. I tutaj interesy firm farmaceutycznych zbieżne są z interesem chorych.

A co ze środkami niefarmakologicznymi?
Cała „epidemia” cukrzycy typu 2 spowodowana jest oczywiście głównie otyłością. Zatem zmniejszenie wagi jest naturalnym środkiem przeciwcukrzycowym. Szkoda tylko, że koszty i wysiłek wkładany w odchudzanie są często niewspółmierne do efektów. Chorzy stosują rozmaite diety, płacąc często więcej niż musieliby zapłacić za leki przeciwcukrzycowe, a efekty nie są oszałamiające. Oczywiście ograniczenie ilości pokarmu zawsze powoduje zmniejszenie wagi, ale ludzie raczej nie chcą tego zaakceptować, przynajmniej na dłuższą metę.

Czyli nie ma żadnej diety-cud?
Gdyby to było takie proste, gdyby taka dieta była, wszyscy bylibyśmy szczupli. Jak mówiłem, ograniczenie kalorii jest na dłuższą metę trudne. Diety eliminacyjne u części chorych przynoszą dobre efekty, ale dłużej stosowane prowadzą do niedoborów. Efekt jo-jo po zaprzestaniu stosowania diety jest ogólnie znany. Natomiast życie chorego na cukrzycę wiąże się oczywiście ze stałymi ograniczeniami dietetycznymi i jeśli chory tę dietę „cukrzycową” stosuje, to kłopoty z glikemią są o wiele mniejsze.

A wysiłek fizyczny?
Jest najlepszym środkiem naturalnie zwiększającym insulinowrażliwość. Kiedy w latach 90. XX w. pracowałem na stypendium w Niemczech, nie udawały nam się klamry euglikemiczne służące do badania insulinowrażliwości. Wyniki wychodziły raz takie, raz inne, i nie mogliśmy dojść, dlaczego tak jest. W końcu się zorientowaliśmy. Otóż część chorych przyjeżdżała na badania na rowerze. I u tych chorych insulinowrażliwość wzrastała tak bardzo, że wyniki były nie do interpretacji. Musieliśmy załatwić łóżko, żeby chorzy noc przed badaniem spędzili w szpitalu, zakazaliśmy im przyjeżdżania do szpitala na rowerze nawet dzień wcześniej. Dopiero to spowodowało, że udało się ustandaryzować wyniki.
Gdyby wszyscy jeździli na rowerze, pewnie cukrzycy byłoby znacznie mniej i byłaby lepiej wyrównana. Niestety, regularne uprawianie wysiłku fizycznego też jest trudne i wielu ludzi nie jest w stanie tego robić.

Jaki jest obecnie dostęp pacjenta do diabetologa?
To zależy od regionu, w niektórych regionach jest lepszy, w innych gorszy. Ale generalnie nie jest zły. Diabetologia nie została wymieniona przez Ministerstwo Zdrowia wśród specjalizacji, które wiążą się z dużymi kolejkami. To mnie cieszy, bo choć mam bardzo dobrą opinię o polskich lekarzach rodzinnych, uważam, że nie są w stanie przejąć wszystkich zadań placówek diabetologicznych. W takich poradniach jest cała infrastruktura: lekarze specjaliści, pielęgniarki diabetologiczne edukujące chorych, dietetycy, psycholodzy, konsultacje nefrologiczne, okulistyczne itp. Jeśli trzeba np. szkolić chorego albo rozpoczynać insulinoterapię, i chce się to robić dobrze, należy stworzyć do tego system. Trudno to zrobić w POZ, która ma całą masę innych obowiązków.
Chcę przez to wszystko powiedzieć, że moim zdaniem, jeżeli przerzucimy opiekę nad chorymi na lekarzy rodzinnych, to – przy całej mojej wierze w ich kompetencje i dobre chęci – z niektórymi trudniejszymi chorymi nie będą sobie w stanie poradzić.

Czy jest jakieś światełko w tunelu, które pozwoliłoby nam wierzyć, że wzrost zachorowań na cukrzycę zostanie ograniczony?
Odpowiedź na to pytanie podzieliłbym na dwie części. Jedna to część dotycząca cukrzycy typu 2. Na razie częstość zachorowań na cukrzycę wzrasta, szczególnie w krajach rozwijających się, bo wzrasta dobrobyt, a z nim – częstość otyłości. Ten proces mogłaby zahamować tylko wojna. Sądzę, że wolimy jednak wszyscy otyłość.
Nie chcę przez to powiedzieć, że nie powinniśmy, jako lekarze, zachęcać pacjentów do zachowań prozdrowotnych. Warto to robić, nawet jeśli efekty są mierne. Szczególnie warto byłoby wprowadzić system edukacyjny (a nie krótkotrwałe „akcje”) w szkołach.
Poza tym wiadomo, że u chorych wysokiego ryzyka możemy zmniejszyć częstość rozwoju cukrzycy typu 2 przez zastosowanie zarówno środków niefarmakologicznych, jak i farmakologicznych. Wydaje się, że każdy lek przeciwcukrzycowy zastosowany tak wcześnie zmniejsza częstość rozwoju cukrzycy. Wyniki badań potwierdzają to np. dla akarbozy, metforminy, rosiglitazonu, a nawet dla insuliny glarginy (opublikowane niedawno badania ORIGIN). Zastosowanie jakiegokolwiek środka wymaga jednak postawienia rozpoznania, co z kolei wymaga stałego systemu badań przesiewowych.

Co w takim razie z cukrzycą typu 1?
Częstość cukrzycy typu 1 też wzrasta i wiele wysiłku wkłada się w badania nad zapobieganiem jej i leczeniem, szczególnie dlatego, że ze względu na młody wiek chorych w chwili rozpoznania wystąpienie powikłań jest o wiele bardziej prawdopodobne.
Leczenie immunosupresyjne wydawałoby się oczywistym sposobem zapobiegania tej chorobie autoimmunologicznej i leczenia jej, ale badania kliniczne nie potwierdziły jego skuteczności. Najskuteczniejsze wydaje się obecnie przeszczepienie komórek macierzystych krwi obwodowej. Tego typu zabiegi wykonuje w Polsce prof. Wiesław Jędrzejczak w Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jest to niezmiernie ciekawy pomysł. Chodzi o to, że cukrzyca typu 1 jest chorobą z autoagresji. Jeżeli zatem usunie się te autoreaktywne, „autoagresywne” klony limfocytów, proces niszczenia trzustki powinien się zatrzymać. Jeżeli zrobi się to na tyle wcześnie, że w trzustce pozostaje jeszcze sporo niezniszczonych komórek beta (czyli w praktyce zaraz po postawieniu rozpoznania), to wydzielanie insuliny może utrzymywać się na poziomie wystarczającym, żeby chory pozostał „insulinoniezależny”, żeby nie musiał otrzymywać insulinoterapii.
W praktyce okazało się, że nie u wszystkich jest to realne. Podsumowaliśmy teraz z prof. Jędrzejczakiem wyniki piętnastu chorych po trzech latach obserwacji (nasza klinika zapewnia tym chorym opiekę diabetologiczną). Siedmiu z piętnastu chorych, czyli prawie 50 proc., nie otrzymuje insuliny. To dużo i mało zarazem. Dużo, dlatego, że takich efektów nie osiągnięto u chorych na cukrzycę typu 1 za pomocą żadnego innego leczenia immunosupresyjnego. Mało, dlatego, że przy tej agresywnej jednak procedurze chciałoby się, żeby dobre efekty występowały u wszystkich.
Przymierzamy się także obecnie, żeby we współpracy z prof. Piotrem Trzonkowskim z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego rozpocząć podawanie chorym tzw. regulatorowych limfocytów T, uzyskanych od chorych i namnożonych w hodowli pozaustrojowej. To jest trochę podobna metoda, która zmniejsza niszczenie komórek beta wysp trzustkowych, tak samo niewymagająca podawania leków immunosupresyjnych, mniej inwazyjna niż przeszczepienie komórek macierzystych, ale też jej efekty wydają się być słabsze. Dlatego chcielibyśmy zastosować ją u nieco innych chorych – z cukrzycą typu LADA, albo u chorych z przeciwciałami przeciwtrzustkowymi, u których nie rozwinęła się jeszcze cukrzyca typu 1. To tacy chorzy, u których destrukcja komórek beta jest mniejsza i efekt leczenia może będzie lepszy.

  • W 2013 r. na Mazowszu istniało dziesięć oddziałów lub pododdziałów o profilu diabetologicznym, w tym osiem dla osób dorosłych i dwa dla dzieci. Liczba łóżek jest wystarczająca.
  • Liczba poradni, które miały kontrakty na świadczenia diabetologiczne, jest wystarczająca.
  • 160 tys. chorych na cukrzycę pozostaje pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu. Około 1 tys. lekarzy POZ sprawuje opiekę nad ww. grupą chorych.
  • Liczba diabetologów – 146.
  • Podmioty lecznicze są dobrze rozmieszczone.
  • Laboratoria diagnostyczne rozmieszczone są w województwie niesymetrycznie, ale małe laboratoria współpracują z dużymi.
  • Leczenie nerkozastępcze jest w pełni zapewnione.
    W 2011 r. u 1181, a w 2012 u 1059 chorych na cukrzycę prowadzono leczenie nerkozastępcze. Zmniejszyła się liczba osób dializowanych, co jest tendencją ogólnoeuropejską.
  • Nie jest w pełni zapewniona pomoc dla chorych z powikłaniami ocznymi w cukrzycy (laseroterapia).
  • Nadal nie jest rozwiązany problem leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Liczba dużych amputacji u chorych na cukrzycę w 2012 r. wynosiła 446, a leczonych zachowawczo z powodu zespołu stopy cukrzycowej w szpitalu – 461.
  • Zapewniono wystarczająco liczną kadrę pielęgniarską.
  • Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej wymaga zmian (jest zaniżone). Nadal wycena punktu jest zbyt niska zarówno w kontraktach szpitalnych, jak i w kontraktach leczenia ambulatoryjnego.
  • Epidemia cukrzycy na świecie nasila się. Według Światowej Federacji Chorych na Cukrzycę w 2013 r. na świecie cierpiało na nią 388 mln ludzi.
  • W większej liczbie przypadków występuje nasilenie przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak zawały serca, niewydolność krążenia oraz nerek, ślepota, lub pojawia się konieczność amputacji kończyn dolnych, a to z kolei zwiększa liczbę hospitalizacji, które są zwykle dwukrotnie dłuższe.
  • Koszty leczenia powikłań cukrzycy są czterokrotnie wyższe niż leczenie cukrzycy bez powikłań, a leczenie zespołu stopy cukrzycowej jest droższe ośmiokrotnie.
  • Na Mazowszu w 2012 r. liczba znanych chorych na cukrzycę wynosiła 276 473. Do tej liczby należy dodać około 350 tys. osób (30 proc.) z cukrzycą znaną i nieznaną.
  • Nadal istnieje konieczność zwiększenia liczby zatrudnionych specjalistów z diabetologii – do 200, a także pielęgniarek edukacyjnych – ze 120 do 300. Liczba miejsc akredytacyjnych jest wystarczająca. Obecnie specjalizację odbywa 38 osób. Nie ma wolnych miejsc rezydenckich.

Dodatkowe informacje – na podstawie raportu za 2013 r. konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie diabetologii prof. dr. hab. n. med. Waldemara Karnafela.

egw

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza