29 czerwca 2014

Ból trzeba leczyć

Z dr. n. med. Jerzym Jaroszem, specjalistą w dziedzinach anestezjologii oraz medycyny paliatywnej, rozmawia Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk

Panie doktorze, dlaczego trzeba leczyć ból?
Żyjemy w epoce, kiedy cierpienie, zwłaszcza długotrwałe, nie jest akceptowane. Poza tym – z medycznego punktu widzenia – ból jest zjawiskiem najczęściej związanym z urazem lub chorobą i kiedy spełni swoją rolę fizjologiczną, czyli rolę ostrzegawczą, przestaje być potrzebny. Są sytuacje, w których jest wyjątkowo niekorzystny. Na przykład ból pooperacyjny utrudnia rekonwalescencję, gojenie, przez to, że nie można się ruszać, ogranicza aktywność, powoduje nadmierny wysiłek metaboliczny i tlenowy. Oczywiście najgorsza sytuacja (wtedy ból bezwzględnie musi być leczony) to dolegliwości przewlekle. Wtedy ból zaczyna być chorobą i to dominującą w życiu pacjenta. Dla chorego głównym pragnieniem staje się pozbycie się bólu, który odbiera radość życia, a przecież dobra jakość życia w tym przypadku ma największe znaczenie. Typowym przykładem jest choroba nowotworowa i ból związany z nowotworem. Właśnie w onkologii, w chorobie nowotworowej, powstało pojęcie total pain, czyli ból całościowy, wszechogarniający. Opisuje ono wiele aspektów składających się na to, że chory żyje w bólu i cierpieniu. Są tu elementy bólu fizycznego, który uniemożliwia normalne funkcjonowanie czy pracę, a poza tym lęk, depresja, złość wynikające z braku pomocy i tego, że nie można się od bólu wyzwolić. Najlepszym tłumaczeniem na język polski byłoby: „ból totalitarny”.

Czy polscy lekarze chcą i potrafią leczyć ból?
Można zapytać, czy medycyna potrafi leczyć ból. I tak, i nie. Dysponujemy metodami, które pozwalają uśmierzyć ból i utrzymać go na jakimś poziomie kontroli, natomiast wyleczenie z bólu przewlekłego raczej nie jest możliwe, tak jak nie potrafimy wyleczyć wielu innych chorób przewlekłych. Mam na myśli takie choroby jak choroba niedokrwienna serca, cukrzyca lub różnego typu kalectwa. Jeśli ktoś nie ma nogi, nie jesteśmy w stanie tego wyleczyć, ale możemy złagodzić skutki kalectwa i przywrócić chorego do czynnego życia. Ból ostry potrafimy leczyć, bo umiemy go radykalnie uśmierzyć na jakiś czas, a potem i tak najczęściej samoistnie ustąpi. Mowa tu o ból pourazowym, pooperacyjnym, bólu porodowym, bólu zęba itp. Do leczenia takich bólów mamy leki przeciwbólowe, stosujemy blokady. To metody związane z anestezją, czyli ze znieczuleniem, dzięki którym możemy całkowicie wyeliminować ból, odczekać aż przejdzie.
W przypadku bólu przewlekłego sytuacja jest nieco inna. Uważam, że w większości bóle przewlekłe trzeba zaliczyć do chorób nieuleczalnych, z którymi chorzy muszą żyć, a naszą rolą jest pomoc, by życie z chorobą było możliwie najlepsze. Większość bólów przewlekłych ma charakter nawrotowy – przychodzą i po jakimś czasie odchodzą, np. bóle kręgosłupa. Bóle kręgosłupa są najczęstszymi bólami przewlekłymi, obok bólów głowy – głównie neuralgii, bólów migrenowych. Z chorobami tymi potrafimy sobie doraźnie radzić, ewentualnie zapobiegać nawrotom, nie lecząc jednak ich przyczyny.

Jak rozwój medycyny zmienił walkę z bólem – począwszy od metod radykalnych, operacyjnych, do takich, jakie są stosowane obecnie, czyli mniej inwazyjnych?
Przed laty duża część medycyny zabiegowej miała na celu leczenie bólu, chociażby operacje odnawiające narządy jamy brzusznej, operacje na rdzeniu kręgowym i mózgu. Niszczyło się ważne struktury anatomiczne, jakby nie biorąc pod uwagę skutków ubocznych, bo ból był problemem dominującym. Okazało się jednak, że te metody są nie tylko okaleczające, ale też nieskuteczne. U pacjentów po operacjach odnawiających dochodziło po pewnym czasie do powrotu dolegliwości lub powstania „nowych” bólów neuropatycznych. Ból neuropatyczny powstaje w wyniku uszkodzenia lub przecięcia nerwów. Przecięcie nerwów daje zatem dobry efekt doraźny. Efekt długofalowy jest jednak niekorzystny, bo układ nerwowy potrafi się adaptować do nowych sytuacji i wynajdować obejścia, które najczęściej powodują w późniejszym okresie jeszcze większe bóle niż przed operacją. Dlatego obecnie operacji przecięcia rdzenia czy nerwów i innych destrukcyjnych metod w leczeniu przeciwbólowym praktycznie się nie stosuje. Raczej wykorzystywane są metody stymulacyjne, czyli nie niszczy się struktur nerwowych, lecz raczej stosuje stymulację, wszczepiając elektrody w rdzeń kręgowy lub w struktury mózgu. Koncepcja leczenia przez destrukcję struktur układu nerwowego odeszła lub raczej znacznie się zmieniła, bo liczymy się z możliwościami adaptacyjnymi układu nerwowego, o których wcześniej mówiłem. Poza tym duże zabiegi operacyjne są trudne i obarczone licznymi powikłaniami. Obecnie w leczeniu bólu farmakoterapia zdominowała inne metody.

Jakie grupy leków są dziś preferowane?
Mamy erę opioidów, które były przez jakiś czas napiętnowane i w pewnym sensie ciągle jeszcze są.

Słusznie?
Zupełnie niesłusznie. Patrick Wall, jeden z najwybitniejszych badaczy fizjologii bólu, powiedział, że za najbardziej haniebny epizod w dziejach medycyny można uznać to, że lekarze dali się ponieść masowej histerii związanej z narkomanią i zapomnieli o korzyściach, jakie odnoszą chorzy z leczenia opioidami.
Do roku 1986 te same lub podobne leki, które wykorzystywano w leczeniu bólu, kojarzono ze zjawiskiem narkomanii, co miało niewątpliwie negatywny wpływ na stosowanie opioidów w leczeniu bólu. Dopiero rok 1986 przyniósł przełom w historii medycyny bólu, bo wtedy opublikowano instrukcję WHO: „Cancer pain relief”, wzywającą rządy i organizatorów służby zdrowia we wszystkich krajach świata do przywrócenia właściwego miejsca opioidom i do ich racjonalnego stosowania w leczeniu przeciwbólowym. Instrukcja zalecała stosowanie tej grupy leków w leczeniu bólów nowotworowych. Podobne zasady wkrótce przeniesiono do leczenia innych, nienowotworowych bólów przewlekłych, chociaż z pewnymi ograniczeniami. Nastąpił powrót do farmakoterapii, spowodowany nowym spojrzeniem na ból i na właściwości leków. Dzisiaj poziom leczenia przeciwbólowego w skali światowej mierzy się użyciem opioidów w danym kraju.

Jak to wygląda u nas?
Fatalnie. Kiedy mierzyliśmy zużycie opioidów w kraju per capita, liczby – nawet bardzo niskie – nie przemawiały do wyobraźni i nie bardzo zdawaliśmy sobie sprawę jak jesteśmy zacofani. Ostatnio zaproponowano, aby oceniać rzeczywiste zużycie opioidów w odniesieniu do prawdopodobnych potrzeb. Zużycie leków jest na bieżąco monitorowane. Potrzeby można obliczyć na podstawie danych epidemiologicznych. Jeśli podzieli się ilość rzeczywiście zużytego w kraju leku przez liczbę chorych na nowotwory, z AIDS, z urazami, czyli takich, u których powinny być stosowane leki opioidowe, żeby skutecznie leczyć ból, to otrzymuje się pewien współczynnik. Można go nazwać „współczynnikiem adekwatności”. Współczynnik pozwala porównywać sposób stosowania opioidów w różnych krajach. Przyjęto, że prawidłową wartością, określoną jako 1, jest średnia z 20 najlepiej rozwiniętych krajów świata. Dla Polski współczynnik adekwatności wynosi 0,2. Oznacza to, że zużywamy 5 razy mniej opioidów niż powinniśmy. Co jeszcze gorsze, w ostatnim pięcioleciu obserwujemy dalszy spadek zużycia.

Z tego wynika, że jesteśmy w ogonie świata, a na pewno Europy. Czy przyczyną są bariery administracyjne i dość restrykcyjne przepisy dotyczące wydawania tego typu preparatów, czy może złe kształcenie lekarzy?
Wymieniła pani główne czynniki, które się rozpatruje, oceniając przyczyny występowania tzw. barier w stosowaniu leków opioidowych. W Polsce bariery administracyjnej praktycznie nie ma. Dostępność leków opioidowych, szczególnie dla najbardziej potrzebujących, jest wystarczająca.
Nie ma także bariery finansowej, ale tylko dla chorych na nowotwory i kilka wybranych zespołów bólowych. Obowiązujące przepisy ciągle jeszcze stygmatyzują leki opioidowe. Wcześniej były to różowe recepty, teraz recepty nie są różowe, tylko białe, ale od razu rejestrowane – NFZ przede wszystkim kontroluje ordynację tych leków. W każdym razie stygmat leczenia opioidami istnieje. Może nie taki jak np. na Ukrainie, gdzie w zeszłym roku widziałem akcję „leki za kratami”, ale jednak istnieje. U nas nie ma krat, tylko sejfy do przechowywania…

I to blokuje lekarzy?
Tak, blokuje. Nawet jeśli są mentalnie przygotowani do stosowania opioidów. Samo dysponowanie taką receptą i bycie rozliczanym na specjalnych zasadach stawia na cenzurowanym, więc niektórzy lekarze nie chcą mieć takich recept i nie mają. Chociaż powinni, bo to moralny obowiązek.
W Polsce zatem o barierach administracyjnych trudno mówić, to byłaby przesada. Jest za to bariera psychologiczna. My to nazywamy opioidofobią albo opiofobią, lękiem przed stosowaniem leków opioidowych, przekonaniem, że opioidy są złem same w sobie, że pacjent zostanie narkomanem. Takie przekonanie istnieje. A także przekonanie, że opioidy są symbolem porażki leczenia, zwiastunem zbliżającej się śmierci…

Czy jest to także blokada dla pacjentów?
Tak, ale część chorych już domaga się opioidów. Bardzo dużo się zmieniło w świadomości pacjentów. Było wiele akcji propagujących ideę walki z bólem, więc nastawienie się zmienia. Mamy kontakty ze światem, Internet. Dopominanie się o leczenie przeciwbólowe jest coraz powszechniejsze. Pacjenci już się nie wstydzą, jak jeszcze kilka lat temu, wiedzą, że im się coś należy i mają prawo upomnieć się u lekarza o właściwe leczenie.
Największą barierą w Polsce jest nadmierna fragmentaryzacja medycyny. Nikt się nie czuje odpowiedzialny za chorego, nie ma spojrzenia holistycznego na proces leczenia. Nie powinno być tak, że tylko specjalista onkolog lub specjalista medycyny paliatywnej potrafią i chcą walczyć z bólem. Na szczęście coraz częściej lekarze rodzinni przepisują opioidy, chociaż zbyt często jeszcze na wyraźne żądanie chorego.

Czy to oznacza, że lekarz rodzinny to wąskie gardło w leczeniu bólu?
Trochę tak, bo – jak mówiłem – nikt się nie czuje odpowiedzialny. Chory na raka przestaje być pacjentem swojego lekarza rodzinnego, jest „przesyłany” do onkologa, onkolog „wysyła” go do „paliatywnego”, by ten coś z tym bólem zrobił.

Czy na przykład lekarz rodzinny nie mógłby przepisać leku zaleconego przez onkologa?
Oczywiście, że mógłby i powinien. Jestem współautorem zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych w onkologii. Znajduje się w nich rozdział dotyczący leczenia bólów nowotworowych, z preambułą mówiącą, że każdy chory na raka ma prawo oczekiwać i domagać się prawidłowego leczenia bólów związanych z jego chorobą, należytej uwagi dla jego problemów i uzyskania leczenia objawowego od każdego leczącego go lekarza. Jest też powiedziane, że każdy lekarz ma obowiązek znać podstawowe zasady leczenia przeciwbólowego.

A zna? Wracamy do pytania, czy lekarze mają odpowiednią wiedzę?
W okresie studiów szkoleń jest za mało. I to jest błąd, bo nie chodzi tylko o pokazanie zasad drabiny terapeutycznej, w której są dwie czy trzy grupy leków. Chodzi o pokazanie, że chorych trzeba leczyć nie tylko na te choroby, które powodują wystąpienie bólu, ale że trzeba leczyć przeciwbólowo. Innymi słowy, nauczyć holistycznego, ukierunkowanego na chorego, a nie na chorobę podejścia do zawodu.
Takie są wymagania współczesnej medycyny i cywilizacji, w której żyjemy.

Czy leczenie bólu to umiejętność, czy specjalizacja? Gdzie na Mazowszu znajdują się poradnie leczenia bólu?
Leczenie bólu nie jest w Polsce specjalizacją ani nawet umiejętnością, a powinno być, bo wówczas lekarze byliby zainteresowani zdobyciem takiej umiejętności, takiego certyfikatu. Wiem, że samorząd lekarski optował za takim rozwiązaniem.
Na Mazowszu jest wiele poradni leczenia bólu. Najczęściej prowadzone są przez anestezjologów, neurologów, chirurgów. Wymienię tylko te najstarsze. Jako pierwsza powstała poradnia przeciwbólowa w szpitalu klinicznym WUM przy ul. Banacha, założona przez prof. Bohdana Kamińskiego i Macieja Borzęckiego. Długą historię ma poradnia w warszawskim Szpitalu im. prof. W. Orłowskiego przy ul. Czerniakowskiej, założona przez mojego przyjaciela Macieja Hilgera. Muszę przypomnieć także poradnię w Centrum Onkologii w Warszawie przy ul. Roentgena. Ta poradnia, założona przeze mnie w 1986 r., była pierwszą poradnią leczenia bólu dla chorych na nowotwory. Była też „bazą medyczną” powstającego w latach 80. ruchu hospicyjnego w Warszawie. Tradycje poradni Centrum Onkologii staram się obecnie wskrzesić i kontynuować w poradni otwartej w Hospicjum Onkologicznym przy ul. Pileckiego.

Leczenie przeciwbólowe odzwierciedla stan mentalności społecznej, rozwoju cywilizacyjnego.
Tylko państwa rozwinięte widzą słabych, natomiast w krajach mniej rozwiniętych panuje pogląd, że łatwiej takich chorych nie zauważać.
Z kolei ci chorzy niezauważani – zajęci swoimi problemami – nie potrafią, nie mają siły wywalczyć swoich praw.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza