29 czerwca 2014

Zgoda pacjenta na leczenie to jego fundamentalne prawo, a dla lekarza – trudny obowiązek

Brak zgody pacjenta na diagnostykę i/lub leczenie jest w Polsce istotą kilku spraw sądowych rocznie. Nie wszyscy wiedzą, że wyrażenie zgody na działanie medyczne należy do fundamentalnych praw pacjenta, wynika m.in. z prawa człowieka do samostanowienia i wolności, a naruszenie tego prawa, nawet jeśli nie ma uszczerbku na zdrowiu, stanowi podstawę ubiegania się o zadośćuczynienie. Wyroki takie zapadają, a wygrane przez pacjentów kwoty do małych nie należą.

Tematyka prawna coraz częściej towarzyszy kongresom i konferencjom dla lekarzy. Właśnie przepisom dotyczącym zgody pacjenta poświęcona została jedna z sesji konferencji „Opieka paliatywna w Polsce”, która odbyła się wiosną 2014 r.
– Państwa zawód obrasta gąszczem przepisów i orzecznictwa – powiedział Rafał Kubiak z Zakładu Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. I podkreślił, że uświadomiona, skuteczna prawnie zgoda pacjenta na działanie medyczne nie jest aktem formalnym. – Nawet jeśli pacjent podpisze formularz zgody, nie zawsze oznacza to skuteczną prawnie zgodę – dodał.
W wyroku Sądu Apelacyjnego, który zapadł dwa lata temu w Szczecinie (sygn. I ACa 596/12), czytamy: „Brak świadomej zgody pacjenta nadaje zachowaniu lekarza cechy czynu niedozwolonego, co uzasadnia odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej za wszystkie negatywne następstwa wykonanego zabiegu – nawet wówczas, gdy był on wykonany zgodnie z zasadami sztuki medycznej”.
Rafał Kubiak zaznaczył, że w postępowaniu sądowym przyjmuje się, iż lekarz jest profesjonalistą, zatem ciężar dowodu spoczywa na nim, a nie na pacjencie. Innymi słowy, to lekarz musi udowodnić, że uzyskał zgodę chorego na postępowanie medyczne, a nie na odwrót. Bardzo ważne jest dokładne prowadzenie dokumentacji medycznej i wyraźne udokumentowanie, że pacjent na przykład skorzystał ze swojego innego prawa – nieuzyskania informacji o swoim stanie zdrowia, metodach leczenia itd.
Czy zawsze należy mieć zgodę na piśmie? Nie, nie dotyczy to tzw. zwykłych badań. W przypadku zabiegów raczej należy mieć tę zgodę na piśmie, najlepiej na standardowym formularzu, w którym znajduje się miejsce na dodatkowe adnotacje dotyczące indywidualnej sytuacji. Sąd Najwyższy w jednym z wyroków uznał, że zgoda ustna jest dopuszczalna. Należy jednak mieć świadomość, że w razie sporu sądowego postępowanie dowodowe będzie utrudnione, tym bardziej że sprawy trwają latami i nie można liczyć na dobrą pamięć świadków i własną.

Mniejsze ryzyko
Zawierając umowę z pacjentem, lekarz zobowiązuje się, że będzie dążył do wyleczenia lub złagodzenia skutków choroby, działając zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i dochowując należytej staranności. Innymi słowy, lekarz nie odpowiada za rezultat leczenia, jeśli wszelkie działania, jakie podjął, były dokonane z należytą starannością i rzetelnością oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
To chory decyduje, czy i jak będzie leczony. Dobitnie wskazał to Sąd Najwyższy w wyroku z 2003 r. (sygn. III CK 34/02): „Nawet kryteria celowości medycznej nie przesądzają o wyborze metody diagnostyki lub leczenia. O wyborze tym przesądzają przekonania pacjenta, jego indywidualna wrażliwość na ból, podatność na alergię i inne cechy osobnicze, którym daje wyraz, wypowiadając swoje zdanie. Lekarz powinien go w dokonaniu wyboru efektywnie wspomóc, ale nie odpowiada za rezultat. Pacjent może pozostać nieprzekonany do proponowanej przez lekarza bardziej efektywnej metody i wolę pacjenta trzeba uszanować”.

Zgoda blankietowa – nieważna
Często w chwili przyjęcia do szpitala pacjent składa podpis w rubryce historii choroby zakończonej oświadczeniem: „Zgadzam się na proponowane leczenie i zabieg operacyjny”.
– Takiej adnotacji nie można traktować jako „świadomej zgody”, udzielonej po właściwym i wyczerpującym poinformowaniu pacjenta o skutkach planowanego zabiegu, bo dopiero po przyjęciu wykonywane są badania pozwalające na postawienie diagnozy i wybór sposobu leczenia – stwierdziła radca prawny Paulina Dorman-Okońska.
Podkreśliła, że uświadomiona, skuteczna prawnie zgoda pacjenta nie jest aktem formalnym. Przesłankami takiej zgody są przede wszystkim:
– objaśnienie terapeutyczne, czyli udzielenie informacji o stanie zdrowia, o rozpoznaniu, o mającym nastąpić postępowaniu oraz przekazanie instrukcji dla pacjenta (dieta, zażywanie leków, przygotowanie do zabiegu),
– dające się przewidzieć następstwa postępowania diagnostycznego i/lub terapeutycznego,
– możliwości alternatywnego postępowania,
– skutki zaniechania działania medycznego.
Zakres i sposób podawanych choremu informacji może być zróżnicowany w zależności od jego inteligencji, stanu psychicznego i wrażliwości. Czy należy powiedzieć pacjentowi o wszelkich możliwych następstwach? Nie.
– Następstwa mają być typowe, a nie wszelkie. Nie można wręczyć pacjentowi 30 stron z wypisaniem wszelkich możliwych powikłań i działań niepożądanych – powiedział Rafał Kubiak.
Ustawodawca pozostawia lekarzowi decyzję, jak miarkować informacje udzielane pacjentom, zdając się na jego profesjonalizm, doświadczenie i wrażliwość. Łatwe to na pewno nie jest. Znowu: kluczowa w sytuacji wystąpienia roszczenia pacjenta lub jego rodziny jest prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna, w której można, a często należy, odnotować opis reakcji pacjenta na postawioną diagnozę lub zaproponowany sposób leczenia.
Trzeba też pamiętać, że „uświadomiona”, legalna zgoda pacjenta na działanie medyczne nie wyłącza odpowiedzialności lekarza za błąd w sztuce medycznej. „Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje jednak tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Nie można natomiast uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza” – czytamy w orzeczeniu SN z 2003 r. (sygn. III CK 34/02).

Przywilej terapeutyczny
Bywają sytuacje, kiedy zgoda pacjenta nie jest wymagana. Rafał Kubiak wyjaśnił, że w polskim systemie prawnym – zarówno w Kodeksie Etyki Lekarskiej, jak i ustawie o zawodzie lekarza – jest przewidziany mechanizm tzw. przywileju terapeutycznego. Prawnicy podkreślają, że to wyjątek od reguły (udzielania pełnej informacji pacjentowi) i w żadnym wypadku nie zezwala na kłamstwo. – Przywilej terapeutyczny wynika z tego, że przyjmuje się, iż lekarz nie musi być posłannikiem rozpaczy – podkreśliła Paulina Dorman-Okońska. O co zatem chodzi?
Wyjaśnia to w artykule zamieszczonym w piśmie „Prawo i Medycyna” Julita Jabłońska: „W świetle art. 31 ust. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według jego oceny przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu informacji. Regulacja ta wskazuje przede wszystkim, że nieinformowanie jest wyjątkiem od zasady. Ustawodawca wskazuje przesłanki, których spełnienie warunkuje możliwość skorzystania przez lekarza z ťprzywileju terapeutycznegoŤ. Po pierwsze musi mieć miejsce sytuacja wyjątkowa, tzn. w żadnym razie lekarz nie może przyjąć, że z zasady nie informuje pacjentów dla ich dobra, nie mówiąc już o własnej wygodzie. Po drugie rokowanie musi być niepomyślne dla pacjenta, w związku z czym ustawodawca wyklucza możliwość nieinformowania chorego, gdy wszystko jest na ťdobrej drodzeŤ, gdyż w takiej sytuacji to właśnie brak informacji sprzeciwia się dobru chorego, wzbudzając niepotrzebny niepokój. Po trzecie w opinii lekarza i jego ocenie opartej na wiedzy medycznej oraz doświadczeniu życiowym za takim postępowaniem przemawia dobro pacjenta”. Wszystkie wymienione przesłanki muszą być spełnione łącznie.

Kiedy pacjent nie chce wiedzieć
Pacjent ma zawsze prawo do nieuzyskania informacji. Fakt taki powinien być poświadczony przez niego na piśmie, a jeśli nie jest możliwe uzyskanie takiego oświadczenia, lekarz powinien odnotować to bezwzględnie w dokumentacji medycznej.
Jeżeli pacjent nie wyraził zgody na zabieg, a następnie stracił przytomność – należy tę wcześniejszą wolę uszanować i nie podejmować działań (chyba że istnieją wątpliwości co do poczytalności pacjenta). Ważne jest, żeby pacjent, jeśli nie wyraża zgody na leczenie, był dokładnie poinformowany o konsekwencjach takiej decyzji. A na wypadek roszczenia jego rodziny należy móc wykazać, że lekarz postępował zgodnie z wolą pacjenta.

Zgoda zastępcza i stany nagłe
Paulina Dorman-Okońska tłumaczyła, że gdy pacjent małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody (np. z powodu niepoczytalności) nie ma przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo porozumienie się z nimi jest niemożliwe, a świadczenie zdrowotne, które ma mu zostać udzielone, nie jest tylko zwykłym badaniem, wówczas lekarz musi wystąpić o zgodę do sądu opiekuńczego.
Czy zawsze? – Konieczność uzyskania zezwolenia sądu opiekuńczego nie oznacza, że w stanach nagłych nie można wykonać zabiegu. Jeśli zwłoka w udzieleniu pomocy medycznej spowodować może pogorszenie się stanu pacjenta lub jego zgon, lekarz przed podjęciem czynności medycznych ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności – wyjaśniała mecenas Dorman-Okońska.
O wykonywanych czynnościach lekarz ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. I odnotować te czynności w dokumentacji medycznej.

A kiedy sytuacja jest dynamiczna…
Zdarza się, że dopiero podczas operacji można postawić właściwe rozpoznanie i podjąć odpowiednie działanie. Czy wówczas lekarz powinien „wybudzić” chorego w celu uzyskania dodatkowej zgody, czy kontynuować zabieg? To zależy.
Paulina Dorman-Okońska podkreśliła, że – zgodnie z art. 35 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty – jeżeli podczas wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo bez uzyskania zgody zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności.
W takiej sytuacji, jeśli to możliwe, należy zasięgnąć opinii innego lekarza, najlepiej tej samej specjalności, a następnie wszystko bardzo dokładnie opisać w dokumentacji medycznej oraz wyjaśnić zarówno choremu, jak i innej, uprawnionej przez niego osobie.
Rozmawiając z pacjentami i ich opiekunami, zawsze należy mieć na uwadze, że to oni odpowiadają za siebie, a zgoda na diagnostykę i leczenie jest realizacją ich prawa do samostanowienia i wolności. Prawnicy przypominają, że polskie sądy traktują kwestie zgody dość rygorystycznie.

Justyna Wojteczek

Co powinno się znaleźć w formularzu zgody na zabieg diagnostyczny lub terapeutyczny:
• zakres zabiegu, jakiemu ma być poddany pacjent,
• ryzyko, jakie niesie jego wykonanie,
• alternatywne sposoby leczenia,
• prognoza – w przeciwnym razie pacjent może postawić lekarzowi zarzut braku zgody lub braku „poinformowanej” zgody (np. może utrzymywać, że nie wiedział o istnieniu innego, mniej inwazyjnego sposobu leczenia, albo argumentować, że gdyby wiedział o tak złych rokowaniach, to w ogóle by się zabiegowi nie poddał).

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza