24 lutego 2003

Refleksje przed Nowym Rokiem i Narodowym Funduszem Zdrowia

Janusz BUGAJ, Ryszard MAJKOWSKI, Roman OLSZEWSKI

Otrzymaliśmy od Państwa wiele krytycznych telefonów i listów dotyczących negocjacji z kasą chorych, aneksów do umów – zmniejszenia ich wartości o 10%, a nawet 40 %. Ciekawy byłem, ile razy poruszaliśmy te sprawy. Postanowiłem nawiązać do historii i sięgnąłem do archiwalnych numerów biuletynów „Puls”. Posłużę się tu cytatami z minionej epoki.


„Puls” nr 50, VII-VIII/1998,
Puls Stomatologa:

Do lekarzy stomatologów
Koleżanki i Koledzy!
W nadchodzącym roku czeka nas reforma służby zdrowia. Jaki to będzie wariant – jeszcze w tej chwili nie ma pewności. Bardzo wielu z nas będzie zapewne pracować tylko prywatnie, część podpisze kontrakty. Już dziś postawmy sobie pytanie: za ile mamy pracować, żeby nasza odpowiedzialna praca była godziwie opłacana?
Informacje, które docierają do Izby Lekarskiej, wywołują obawy o znaczne niedoszacowanie ceny naszych usług. To prawda, że każdy z nas lekarzy ma inne koszty stałe związane, czy to z miejscem pracy, czy regionem, w którym prowadzi praktykę. Ale warto pamiętać, że odpowiedzialność zawodowa jest wszędzie taka sama, bez względu na to, ile pacjent zapłacił za wizytę. Stąd potrzeba oceniania naszej odpowiedzialności lekarskiej, a nie stopnia zysku. Proponowany cennik punktowy być może będzie dobrym rozwiązaniem, pod warunkiem określenia minimalnego honorarium.
Z początkiem powstania izb lekarskich Komisja Stomatologiczna próbowała doprowadzić do powstania cennika naszych usług. Chodziłoby także o to, byśmy – lekarze i gabinety – nie konkurowali ze sobą cenami, obniżkami, rabatami, wielkością reklam i tym podobnymi metodami.
Moje obawy wynikają z przykrych doświadczeń. Inne działania administracji dowodzą, że jeżeli sami nie przygotujemy projektu cenników usług lekarskich i cennika minimalnego, to zrobią to za nas inni, nie pytając nas o zdanie. Nie dopuścimy do tego.
Administracji będzie zależało na wydatkowaniu jak najmniejszej ilości pieniędzy i stosowaniu daleko posuniętych oszczędności.

Ryszard MAJKOWSKI

Z tego samego numeru „Pulsu” wybrałem fragmenty obszernego listu p. dr Anny Tarnawskiej-Rejnus dotyczące nadchodzącej reformy. Cytuję:

Zwracam się o zorganizowanie Zjazdu Stomatologów
Zwracam się do Pana jako reprezentanta lekarzy stomatologów w sprawie projektu reformy ubezpieczeń zdrowotnych, która mnie bardzo niepokoi. Dzisiejsza (1.07.98 r.) debata sejmowa nad projektem ubezpieczeń zdrowotnych odbyła się przy pustych ławach, a ci nieliczni, którzy w nich siedzieli, to mówcy.
Jestem przedstawicielką lekarzy stomatologów praktykujących wyłącznie prywatnie od ukończenia studiów w 1981 r. Pracowałam w Specjalistycznej Przychodni Protetycznej, w gabinecie prywatnym mojej Mamy – lekarza stomatologa. Po zmianie przepisów, zwalniających nas z obowiązku pracy w państwowych placówkach, prowadzę praktykę prywatną.
(…)
W dzisiejszej debacie sejmowej usłyszałam, że projekt ów zakłada wyłączenie z usług refundowanych przez kasę między innymi: wysokospecjalistyczne badania, transplantologię, dializoterapię, chirurgię plastyczną, także powypadkową. Jeżeli nie stać naszego budżetu na finansowanie dziedzin medycyny ratujących życie pacjentów, to dlaczego nie wyłączymy usług stomatologicznych z reformy ubezpieczeń zdrowotnych – przynajmniej na kilka lat?
Prywatne gabinety stomatologiczne istniały już w czasach socjalizmu i mimo istnienia państwowej opieki stomatologicznej miały dużo pacjentów, ponieważ szły z duchem czasu i oferowały nowoczesne materiały oraz staranną pracę lekarza. Jakość usług była o wiele lepsza niż w państwowych. Przez ostatnie 10-lecie następował powolny zanik państwowej opieki stomatologicznej oraz rozwój prywatnej. Duża konkurencja na tym rynku spowodowała znaczny postęp. Lepszy sprzęt, miła obsługa oraz nadążanie za osiągnięciami światowymi, wszystko to spowodowało, że w dziedzinie stomatologii dogoniliśmy kraje wysoko uprzemysłowione i nie mamy się czego wstydzić. Reforma, na którą brakuje pieniędzy, ma bardzo okrojony zakres usług, co powoduje, że w obecnej formie jest nie do zaakceptowania ani przez lekarzy, ani przez pacjentów. My, lekarze stomatolodzy, mamy wnieść do niej drogi sprzęt i materiały oraz naszą wiedzę, w związku z tym powinniśmy mieć wpływ na kształt reformy. Wyposażenie gabinetów finansujemy ze środków własnych, w związku z tym odpłatność za nasze usługi ustalamy na takim poziomie, abyśmy mogli unowocześnić bądź konserwować nasze gabinety z myślą o naszych pacjentach.
Według projektu to kasa ma negocjować z nami ceny usług. Najgorsze, że z każdym z osobna, co daje jej przewagę nad lekarzem. Uważam, że to Izba Lekarska lub Związek Zawodowy Stomatologów powinien negocjować z kasą ceny usług, nie dyskryminując przy tym małych gabinetów. Niepokoi mnie, że przy 7,5-procentowym nakładzie na całą służbę zdrowia – ilość pieniędzy przeznaczonych na stomatologię będzie tak mała, iż wartość naszych sług drastycznie spadnie, a co za tym idzie – utrzymanie gabinetów na obecnym poziomie będzie niemożliwe. Zamiast rozwoju będzie regres, a przecież nie o to chodzi. Z tej reformy mają być zadowoleni pacjenci i lekarze, a z projektu wynika, że najbardziej skorzystają pracownicy kas, którzy będą dość dowolnie wynagradzani za swoją pracę.
W wielu krajach, po rzetelnej kalkulacji, stomatologię wyłączono z systemu ubezpieczeń zdrowotnych, a u nas mimo braku funduszy na dializoterapię, transplantologię, wysokospecjalistyczne badania, a nawet chirurgię plastyczną odtwórczą na siłę włącza się ją do systemu. Ponadto uważam, że lepiej by się stało, gdyby od początku dopuszczono istnienie konkurencyjnych kas chorych prywatnych, a nie tylko branżowych, jak dotychczas. Konkurencja powoduje zawsze pozytywne skutki, w tej dziedzinie też. Projekt ustawy może doprowadzić do bezrobocia wśród lekarzy i zamykania małych gabinetów: kasa będzie weryfikować lekarzy, z którymi podpisze kontrakty, będą więc równi i równiejsi. To pacjent powinien decydować o wyborze lekarza, a to prawo zostało mu odebrane.
Napisałam obszerny list, a nie zawarłam w nich wszystkich problemów, dlatego zwracam się do Pana Doktora o zorganizowanie zjazdu stomatologów, co być może skonsoliduje nasze środowisko. Jesteśmy mało spójną grupą zawodową, nasz Związek Zawodowy dopiero powstał, w obliczu nadchodzących zmian musimy być spójni, bo nic nie wynegocjujemy.

Odnośnie Związku Zawodowego – Autorka miała na myśli powstały 7 kwietnia 1998 roku Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy Stomatologów Ubezpieczeń Zdrowotnych, Kas Chorych i Wolno Praktykujących.

Kolejny cytat z „Pulsu”
(nr 54 z IV/1999):

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej
Szanowny Panie Ministrze!
Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy Stomatologów Ubezpieczeń Zdrowotnych, Kas Chorych i Wolno Praktykujących zwraca się do Pana Ministra z bardzo ważną i pilną dla środowiska stomatologów sprawą. Mianowicie, zgodnie z Pana Ministra zapewnieniami przekazanymi środowisku lekarzy stomatologów na posiedzeniu Komisji Stomatologicznej NIL przez przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia, lekarze przystępujący do kas chorych mieli być rozliczani na podstawie katalogu wartościowania pracy lekarza stomatologa, przyjętego stanowiskiem NRL z dnia 05.11.93 r. z późniejszymi zmianami. Minimum punktów, które miało przypadać na jednego lekarza stomatologa, to – 100.000 punktów o wartości 7 gr za punkt plus dopłaty za koszty laboratoryjnego wykonawstwa za protezy i aparaty ortodontyczne. Lekarze stomatolodzy, wierząc w zapewnienia Pana Ministra o minimum punktowym, zrezygnowali sami lub zostali zmuszeni przez swoich przełożonych do rezygnacji z dotychczasowych miejsc pracy. Jednocześnie zapewnienia Pana Ministra zostały zlekceważone przez kasy chorych. Z powodu bałaganu organizacyjnego, wynikającego między innymi z braku przepisów wykonawczych do Ustawy o Ubezpieczeniach Zdrowotnych, braku informacji dla lekarzy ze strony kas chorych i niekompetencji organizatorów kas chorych, tylko niewielka ilość lekarzy podpisała umowy wstępne. Lekarze są zmuszani bez prawa protestu do podpisywania umów na więcej niż niekorzystnych warunkach. Dlatego też, Związek Zawodowy Lekarzy Stomatologów uważa, że jest to chwilowe niedopatrzenie i że zostanie zweryfikowane po przekazaniu naszych uwag Panu Ministrowi.

Z wyrazami szacunku
Ryszard Majkowski
sekretarz

I dalej z tego samego numeru „Pulsu”:

Stanowisko Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 22 stycznia 1999 r. w sprawie sposobu wprowadzania systemu ubezpieczeń zdrowotnych w dziedzinie stomatologii

Naczelna Rada Lekarska po zapoznaniu się z informacjami napływającymi z ORL przedstawionymi przez Prezydium Komisji Stomatologicznej stwierdza, że:
– sposób wdrażania systemu ubezpieczeń zdrowotnych w dziedzinie stomatologii jest niezgodny z przyjętymi i przedstawionymi samorządowi lekarskiemu ustaleniami kierownictwa MZiOS;
– środki finansowe przeznaczone na realizację zobowiązań ustawowych i określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia zakresu świadczeń podstawowych lekarza stomatologa i podstawowych materiałów stomatologicznych oraz limity punktowe i cenowe uniemożliwiają realizację tych zobowiązań;
– budżet kas na opiekę stomatologiczną, który miał się kształtować na poziomie minimum 5% środków finansowych przeznaczonych na opiekę zdrowotną, tj. 25,20 zł rocznie na jednego członka kasy, w rzeczywistych proporcjach kas regionalnych kształtuje się na poziomie 2-3% i około 16-18 złotych;
– nie przeszkolono pracowników kas do wdrażania systemu rozliczeń przyjętego przez kierownictwo MZiOS, co skutkuje chaosem, niewiedzą, dowolną interpretacją, a w konsekwencji uniemożliwia porównywalne liczenie kosztów;
– podejmowane przez przedstawicieli samorządu lekarskiego próby rozmów z pełnomocnikami regionalnych kas chorych na temat zasad rozliczania i kontroli liczby kontraktów, zasad sprawozdawczości zostały przez zdecydowaną większość kas regionalnych odrzucone;
– prowadzone tzw. negocjacje ofert ze strony urzędników kas cechuje arogancja, niekompetencja i zdecydowana niechęć do wysłuchania merytorycznych racji partnera;
– nieuwzględnienie stanowiska Naczelnej Rady Lekarskiej w sprawie wykazu podstawowych świadczeń lekarza stomatologa w części dotyczącej leczenia schorzeń miazgi zębowej bocznych u dzieci i młodzieży oraz w części dotyczącej lecznictwa protetycznego powoduje niezadowolenie pacjentów i pozostawia lekarzy stomatologów w konflikcie etycznym.
Wymienione najważniejsze fakty nakazują stwierdzić, że za ten pełen chaosu sposób wdrażania systemu w dziedzinie stomatologii i skutki tych działań cała odpowiedzialność spada na Pełnomocnika Rządu ds. Ubezpieczeń Zdrowotnych.
Oczekujemy, że Minister Zdrowia w trybie pilnych decyzji poleci usunięcie powstałych nieprawidłowości oraz wyciągnie odpowiednie wnioski służbowe, a z podjętymi decyzjami zapozna samorząd lekarski.

Krzysztof Madej
prezes NRL,
Konstanty Radziwiłł
sekretarz NRL

Następny cytat pochodzi z „Pulsu”
nr 55, VII/1999:

Sprawozdanie z obrad Komisji Stomatologicznej Naczelnej Rady Lekarskiej w Rytrze
Podczas ostatniego spotkania, jakie odbyła Komisja Stomatologiczna Naczelnej Izby Lekarskiej na konferencji szkolnej w Rytrze, dominowały następujące problemy, które zgłaszali lekarze z całego kraju:
– przydział zbyt małej ilości punktów na poszczególne praktyki,
– niska wartość punktów, szczególnie dla dużych miast,
– dowolna interpretacja wykazu zabiegów procedur stomatologicznych wg doktora W. Grabego.
Ponieważ nastąpiło rozszerzenie wykazu podstawowych świadczeń stomatologicznych, między innymi o: leczenie endodontyczne zębów jedno- i wielokorzeniowych u dzieci i młodzieży do ukończenia 17. roku życia oraz leczenie endodentyczne zębów przednich od 3+ do +3 i od 3- do -3 od rozpoczęcia 18. roku życia oraz innych procedur („Gazeta Lekarska”, nr 5/100, maj 1999) – uznano, że wymaga to przeznaczenia na opiekę stomatologiczną nie 5% budżetu przy minimum 25 zł rocznie na jednego członka kasy chorych, lecz co najmniej 6%.
Wszyscy obecni na konferencji stomatolodzy byli zgodni co do potrzeby powszechnej prywatyzacji.
Aby zachęcić lekarzy do wychodzenia ze struktur „starego ZOZ”,
zdaniem uczestników konferencji:
– lekarze przechodzący z Publicznych Zakładów Opieki do nowo zakładanych gabinetów powinni dostawać przydział co najmniej 100.000 pkt,
– wartość punktu do końca roku nie może być niższa niż 7 groszy,
– lekarze (lub gabinety), którzy podejmą się kształcenia podyplomowego, powinni dostać na jeden etat stażowy dodatkowo 80.000 pkt,
– lekarze lub chcący się prywatyzować powinni również mieć możliwość skorzystania z kredytów preferencyjnych, jakie ma zamiar zaproponować Ministerstwo Zdrowia.

Ryszard Majkowski
uczestnik spotkania

Kolejny cytat z „Pulsu” (nr 53, XII/1998):

P.T. Przewodniczący Komisji Stomatologicznych Okręgowych Rad Lekarskich
P.T. Członkowie Komisji Stomatologicznych NRL
Dr Dudziński – doradca Ministra Zdrowia ds. Stomatologii – przekazał na posiedzeniu Komisji Stomatologicznej w dniach 15 i 16 września 1998 r. informację (potwierdzoną później), że kierownictwo Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej przyjęło zasadę 80.000 pkt na jeden kontrakt z kasą po cenie punktu nie niższej niż 7 gr. Kwota przeznaczona na stomatologię w regionalnej kasie nie powinna być niższa od kwoty stanowiącej 5% ogółu środków finansowych kasy na opiekę zdrowotną.
Kasy będą dysponować kwotą 500-600 złotych rocznie na 1 mieszkańca. Przyjęto, że kwota na jednego mieszkańca rocznie na stomatologię nie może być niższa od kwoty 25,20 zł rocznie, liczonej na 40 milionów mieszkańców Polski w zaokrągleniu, a więc z pewną rezerwą. Stanowi to 1 mld 8 mln zł wydatków kasy na stomatologię. Przyjmując, że na jeden kontrakt przypadać będzie 2 666 mieszkańców w Polsce (średnio!), daje to 15 000 kontraktów w kwocie rocznej 67 200 zł, tj. miesięcznie 5 600 zł, przy ustaleniu kontraktu na 80 000. Miesięcznie daje to kwotową wartość 1 pkt – 0,07 zł.
Kasy mogą być biedniejsze i bogatsze, ale istnieje system wyrównawczy, dlatego zgoda poniżej 0,07 zł wartości punktu jest nie do przyjęcia.
Negocjacje powinny dotyczyć więc:
– liczby kontraktów na ogólną liczbę mieszkańców regionu kasy chorych regionalnej,
– uwzględnić należy rozpiętość od 2500 do 3500 ludności na kontrakt rocznie – tereny wiejskie, miejskie,
– w 1999 r. plan zapewnienia opieki ambulatoryjnej, w tym stomatologicznej, musi być opracowany do 30 czerwca 1999 r.
– kwotę stanowiącą nie mniej niż 5% wydatków kasy na opiekę zdrowotną (minister A. Knysok dopuszczała do 7% – informacje dyr. M. Błaszczyka na posiedzeniu Komisji Stomatologicznej, „Gazeta Lekarska” nr 10/98) i nie mniej niż 25,20 zł rocznie, tj. 2,10 zł miesięcznie na 1 mieszkańca, członka regionalnej kasy chorych,
– w 1999 r. należy uwzględnić obecne rozmieszczenie lekarzy stomatologów i negocjować ogólną ich liczbę, np. na cały powiat. W mieście powiatowym jest więcej poradni, praktyk prywatnych niż na wsiach i nie ma możliwości w tym roku zwiększenia tej liczby na wsiach, aby uwzględnić nowy podział na liczbę mieszkańców. Wolny wybór lekarza również w mieście – należy jednak dopuścić do kontraktów wyższych niż 80 000 punktów, nie więcej jednak niż 100 000 pkt przy dużej liczbie mieszkańców na wsi – w rejonie dotychczasowego ośrodka zdrowia, gdzie na lekarza stomatologa przypada liczba mieszkańców np. 400, zależy to od warunków miejscowych.
– minister zdrowia Wojciech Maksymowicz i wiceminister Jacek Wutzow w dniu 13 listopada br. w czasie posiedzenia Naczelnej Rady Lekarskiej potwierdzili, że rozliczenie z kasą chorych będzie się odbywało na podstawie katalogu punktowego (wg W. Grabe), który kierownictwo resortu przyjęło jako podstawę obliczeń. Minister Wutzow potwierdził ustalenia dot. 5% środków finansowych kas przeznaczonych na stomatologię.
Proszę mnie informować, co dzieje się na terenie państwa pracy, jak przebiegają negocjacje.

Andrzej Fortuna

I cóż wynika z tego historycznego przeglądu naszych wysiłków? Wniosek jest jeden. Nie mamy co liczyć na poprawę. W gremiach decydenckich znaczymy mniej niż kilka lat temu. Nawet we wspólnym środowisku lekarskim nie mamy poparcia.

Cytat z protokołu posiedzenia ORL z dnia 13 XII 2002 r., dotyczący gwarancji finansowych na stomatologię – za kol. Konstantym Radziwiłłem:

Mówiąc o szczegółowych sprawach, to abstrahując od tego, czy jest to kwestia ustawy, czy też nie, to mam wątpliwość, zgłaszaną przeze mnie na poprzednim posiedzeniu Rady, do punktu 2. Uważam, że Stanowisko ORL mówiące, iż na stomatologię należy przeznaczyć 5 procent budżetu, musi być poprzedzone analizą wszystkich dokumentów, wszystkich stu procent. Nie możemy zacząć od wypowiedzenia się, że na stomatologię ma być 5 procent. Potem okaże się, że na przykład na uzdrowiska nie mniej niż 5 procent, a na coś tam jeszcze okaże się, że z dziewięciu, bo przypominam, że zgodnie z propozycjami jednolitych zasad kontraktowania jest dziewięć zakresów kontraktowania i na któryś z zakresów w ogóle nie starczy pieniędzy.
Myślę, że musi to być zrobione inaczej, od pieca. Jeżeli jest wola, by ORL w tym zakresie się wypowiedziała, to musi być poważna debata nad tym, jakie są koszty w poszczególnych dziedzinach, i jak to dzielić. Przypomnę, że nakłady na stomatologię wynoszą w tej chwili około 3,5 procent w skali krajowej.

Ale jednocześnie jesteśmy wdzięczni Panu Prezesowi NRL za tę wypowiedź, ponieważ wraz z całym środowiskiem lekarzy stomatologów jesteśmy za określeniem rzeczywistych, wiarygodnych kosztów leczenia stomatologicznego w odniesieniu do potrzeb zdrowych obywateli. W naszym przekonaniu była to dotychczas ewidentna sufitologia. Rozumiemy, że mając taką deklarację, możemy liczyć również na wsparcie finansowe potrzebne do przeprowadzenia takiej analizy kosztów. I zgodnie z tradycją „na razie dziękujemy”.

Ryszard Majkowski
za prezydium Komisji Stomatologicznej

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza