4 marca 2003

Odpowiedzialność zawodowa

Wokół problematyki odpowiedzialności zawodowej lekarza. Luźne rozważania nt. granic odpowiedzialności i statusu lekarza wykonującego indywidualną praktykę (lekarz a przedsiębiorca). Czy prawny zakaz reklamowania wykonywanej praktyki lekarskiej jest uzasadniony? Granice informacji.

Czy tak popularny we współczesnym świecie sposób przekazywania informacji o prowadzonej przez osobę fizyczną bądź prawną działalności o charakterze komercyjnym, jaką jest reklama, może skutkować odpowiedzialnością wewnątrzkorporacyjną w przypadku prowadzenia takiego przedsięwzięcia, ale o profilu medycznym przez lekarza? Czy lekarze pod względem możliwości inwestowania w swoją wiedzę i umiejętności stanowią gorszą część naszego społeczeństwa? Jak daleko może sięgać informacja o wykonywanej przez lekarza praktyce w rozumieniu art. 56 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza?

Można śmiało zaryzykować twierdzenie, że bardzo rygorystyczne podejście do kwestii interpretacji przepisów ustaw – o izbach lekarskich, o zawodzie lekarza, normujących status zawodu lekarza, rolę i zadania społeczne tej profesji w aspekcie nadanych jej praw i szeregu obowiązków1 tudzież kreujących instytucje jego prawnych przedstawicieli (samorząd), w założeniu broniących interesów środowiska lekarskiego, a częstokroć całego środowiska medycznego2 – w powiązaniu z zapisami Kodeksu Etyki Lekarskiej, sprawia wrażenie niemal całkowitego ubezwłasnowolnienia każdego lekarza jako obywatela Rzeczypospolitej Polskiej. Z istoty powołanych wyżej aktów prawa wynika bowiem szczególna funkcja zawodu lekarza.
Nie negując jak najbardziej słusznej koncepcji przyznania bardzo odpowiedzialnej roli, jaką w chwili obecnej lekarze winni odgrywać w polskim społeczeństwie (co z drugiej strony winno przekładać się na godziwe warunki wykonywania zawodu, także w zakresie uposażenia) – nie należy nadawać przedstawicielom tegoż środowiska statusu specjalnej kategorii zawodowej w negatywnym tego słowa znaczeniu. Z czego wynika taka możliwość? Otóż w świetle zapisu art. 1 KEL, uchwalonego na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy o izbach lekarskich, oraz wobec stanowczych norm art.15 ust.1 i art.41 tejże ustawy – lekarz może odpowiadać za każde niemal zachowanie zupełnie niepowiązane z wykonywanym zawodem, jeśli tylko komuś się to nie spodoba, a uzna ów fakt za nielicujący z powagą zawodu (posługując się terminologią Kodeksu: postępowanie podważające zaufanie do zawodu) i złoży skargę we właściwej izbie lekarskiej (względnie zostanie ona przesłana do izby przez inną instytucję). Przykładowo: jeśli lekarz X nie płaci alimentów byłej żonie na rzecz ich wspólnego dziecka – czy koniecznie w ten spór musi ingerować sąd lekarski? A gdzie znajdują się właściwe organy państwowe? Jeśli lekarz Y otrzyma za parkowanie w niewłaściwym miejscu mandat, czy jest to sprawa dla okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej i sądu lekarskiego? Oczywiście odmiennie można rozpatrywać sytuację, gdy podobne przypadki łamania prawa (obowiązującego lekarza jako obywatela) byłyby permanentne w jego życiu. Przytoczmy podawany przez M. Boratyńską i P. Konieczniaka przykład sytuacji użycia przez lekarza brzydkich słów3 i dodajmy doń fakt geniuszu zawodowego tej osoby. Czyż w imię walki z niezaprzeczalnym brakiem kultury, wręcz chamstwem przejawianym względem otoczenia przez wybitnego specjalistę w swej dziedzinie, teoretycznie można byłoby skazać na cierpienie, a nawet zagładę ileś istnień ludzkich, poprzez orzeczenie wobec lekarza kary pozbawienia prawa wykonywania zawodu? Które rozwiązanie byłoby właściwsze? Wydaje się, że w takim przypadku powinno się raczej stosować sprawdzoną przedwojenną zasadę okazywania braku akceptacji środowiska dla prezentowanego stylu bycia (oczywiście przy założeniu marginalnego w obecnej rzeczywistości rodzaju zachowania, polegającego na używaniu przekleństw, nie zaś odwrotnie…).
A zatem ogrom obowiązków i ogrom potencjalnej odpowiedzialności. A co w zamian? Teoretycznie: szacunek pacjenta oraz możliwość rozwinięcia własnej praktyki przez tych najbardziej doświadczonych lekarzy – obok lub zupełnie poza wykonywaniem zawodu w placówkach publicznej służby zdrowia. Czy jednak przy spełnieniu wszystkich kryteriów prawnych nałożonych ustawą o zawodzie lekarza, lekarz może spokojnie prowadzić własną działalność komercyjną w sposób całkiem spokojny, jak normalny przedsiębiorca, nie naruszając żadnych reguł korporacyjnych. Otóż nie. Okazuje się, że na gruncie szeroko rozumianego prawa medycznego lekarzowi starającemu się zaistnieć jako przedsiębiorca4 już w pierwszej chwili grozi poważne niebezpieczeństwo: złamania jednego z podstawowych zakazów korporacyjnych – zakazu reklamy. Prawnik – praktyk, śledząc choćby treść anonsów prasowych w kolumnach ogłoszeniowych, zwłaszcza w poczytnych dziennikach, może stwierdzić, że powyższa kwestia stanowi poważny problem, którego skala jest ogromna. Przy czym istotą problemu jest całkowite nieprzestrzeganie przez część środowiska lekarskiego przepisów zakazujących reklamy5 . Od razu jednak jawi się pytanie: Czym owa „prawna” ignorancja jest spowodowana? Która z dwóch przyczyn jest bardziej prawdopodobna: nieznajomość prawa – w tym prawa korporacyjnego (Kodeksu Etyki Lekarskiej, wiążących uchwał organów samorządu) czy też celowe działanie wbrew prawu? Wydaje się, że przeważającej części lekarzy łamiących zakaz reklamy dotyczy pierwsza ze wspomnianych przyczyn.
Z tych względów niezbędne staje się przytoczenie zasadniczych regulacji prawnych dotyczących poruszanej kwestii oraz próba odpowiedzi na pytanie o relację między pozycją: przedsiębiorcy a wykonującym indywidualną (grupową) praktykę lekarzem. Ponadto istotne zdaje się zagadnienie: Czy w ogóle tego typu regulacje leżą w interesie korporacji lekarskiej, czy też, jak to ma miejsce w innych dziedzinach życia, zasady wolnorynkowe stanowiłyby tu adekwatny regulator?
Art. 56 ust.1 ustawy o zawodzie lekarza stanowi wprost, że lekarze wykonujący indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską oraz grupową praktykę lekarską mogą podawać do publicznej wiadomości informacje o udzielanych świadczeniach zdrowotnych, o których mowa w art. 2 [ustawy]. Treść i forma tych informacji nie mogą mieć cech reklamy. Ustawę uchwalono w roku 1996, ale znacznie wcześniej środowisko lekarskie, wypełniając ustawowy obowiązek za pośrednictwem swych reprezentantów samorządowych, przyjęło własną, wewnętrzną regulację kodeksu etyki zawodu nazwaną Kodeksem Etyki Lekarskiej. A ta, również obowiązująca każdego lekarza regulacja, aczkolwiek niemająca charakteru aktu wykonawczego do ustawy, przewiduje w art. 63, co następuje: [ust.1] Lekarz tworzy swoją opinię jedynie w oparciu o wyniki swojej pracy, dlatego wszelkie reklamowanie się jest zabronione. [ust.2] Lekarz nie powinien wyrażać zgody na używanie swego nazwiska dla celów komercyjnych. Czary goryczy dopełnia art. 65 KEL: Lekarzowi nie wolno narzucać swych usług chorym lub pozyskiwać pacjentów w sposób niezgodny z zasadami etyki i deontologii lekarskiej oraz lojalności wobec kolegów.
Obie regulacje mają charakter wiążący bezwzględnie każdego członka korporacji lekarskiej. Dlaczegóż jednak z prawnego punktu widzenia mogą – przynajmniej pozornie – wydawać się kontrowersyjne? Ano dlatego, że w momencie powstawania regulacji, zwłaszcza tej ustawowej (ustawa o zawodzie lekarza), nie za bardzo było wiadomo, jaki tak naprawdę nadać charakter zawodowi lekarza pośród wszystkich profesji kształtującej się od nowa gospodarki rynkowej. Prawie każda inna działalność o charakterze komercyjnym, a więc w swym założeniu przynosząca wymierną korzyść prowadzącemu ją podmiotowi, rządzi się prawami rynku, a jedynym istotnym wymogiem jest, wynikający z ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. nr 101, poz.1178 z późn. zm.), obowiązek jej stosownej rejestracji we właściwym organie. Pomijam tu kwestie dotyczące takich dziedzin, jak rynek telekomunikacyjny, energetyka czy wydobycie kopalin – z mniej lub bardziej oczywistych powodów obwarowanych dodatkowymi wymogami o charakterze koncesyjnym, jak również tworzenie w związku z przystosowywaniem prawa polskiego do prawa Unii Europejskiej instytucji samorządów zawodowych i obowiązku przynależności do nich w dziedzinach innych niż medycyna.
Tymczasem możliwość tworzenia samorządu zawodowego przewiduje Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej6 . Ta sama Konstytucja w art. 20 jako podstawę ustroju gospodarczego RP przyjmuje społeczną gospodarkę rynkową. Zarazem w cyt. przepisie wprowadza pojęcie wolności działalności gospodarczej. Natomiast art. 22 Konstytucji zezwala na ograniczenie wolności działalności gospodarczej jedynie w drodze ustawy i tylko ze względu na ważny interes publiczny. Stare porzekadło mówi: „Reklama jest dźwignią handlu”. Skoro handlu, to także i usług, bo przecież rządzą się one podobnymi prawami rynku (dobrze wykonana usługa, oferta interesująca co do wysokości kosztów usługi – przyciąga kolejnych klientów).
Nie ma żadnych racjonalnych powodów, aby zabiegi wykonywane w gabinecie lekarza prowadzącego indywidualną (grupową) praktykę lekarską nie były traktowane jak usługa o charakterze komercyjnym. Kiedy pacjent udaje się prywatnie na płatny zabieg czy po poradę lekarską – de facto między nim a lekarzem dochodzi do zawarcia klasycznej umowy cywilnoprawnej, zbliżonej odpowiednio do umowy kupna – sprzedaży (porada lekarska) czy umowy o dzieło (konkretny zabieg). Do niedawna zresztą miało to swoje konkretne pozytywne następstwa dla pacjenta w sferze podatkowej (możliwość odpisania kosztów leczenia, tak jak wydatków na usługi remontowe czy budowlane – ulga remontowa, budowlana itp.). Taka argumentacja ma zresztą pośrednie wsparcie w treści ustawy Prawo działalności gospodarczej (P.d.g.). Art. 2 w ust. 1 wprowadza pojęcie działalności gospodarczej, definiując ją jako zarobkową działalność wytwórczą, handlową, budowlaną, usługową oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i eksploatację zasobów naturalnych, wykonywaną w sposób zorganizowany i ciągły. Wszystkie te elementy (działalność zarobkowa, charakter usługowy, zorganizowanie, ciągłość) są spełnione w przypadku lekarza prowadzącego na własny rachunek firmę (nie bójmy się tego słowa na gruncie medycznym), której przedmiotem działania jest świadczenie usług medycznych o określonym profilu.
W ust. 2 art. 2 P.d.g. prawodawca wprowadza pojęcie przedsiębiorcy, określając go jako osobę fizyczną, osobę prawną oraz niemającą osobowości prawnej spółkę prawa handlowego, która zawodowo, we własnym imieniu podejmuje i wykonuje działalność gospodarczą. W ust. 3 zaś omawianego przepisu dodaje, że za przedsiębiorców uznaje się także wspólników spółki cywilnej w zakresie wykonywanej przez nich działalności gospodarczej. Wreszcie art. 5 tej ustawy stanowi, że podejmowanie i wykonywanie działalności gospodarczej jest wolne dla każdego na równych prawach, z zachowaniem warunków określonych przepisami prawa. Z kolei w art. 8 P.d.g. stwierdza się, że przedsiębiorca wykonuje działalność gospodarczą na zasadach uczciwej konkurencji i poszanowania dobrych obyczajów oraz słusznych interesów konsumentów. Art. 10 ustawy nakłada zaś na przedsiębiorcę obowiązek zapewnienia wykonywania działalności gospodarczej bezpośrednio przez osobę legitymującą się konkretnymi uprawnieniami zawodowymi, o ile przepisy szczególne nakładają obowiązek ich posiadania przy wykonywaniu określonego rodzaju działalności gospodarczej.
Tymczasem nowelą z dnia 21 czerwca 2001 r.7 do ustawy o zawodzie lekarza dodano art. 50c w brzmieniu: Lekarze prowadzący indywidualną praktykę, indywidualną specjalistyczną praktykę albo grupową praktykę lekarską nie są przedsiębiorcami w rozumieniu ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. – Prawo działalności gospodarczej. Skoro zmiany takiej dokonano po blisko 2 latach obowiązywania ustawy regulującej prowadzenie działalności gospodarczej oraz blisko 5 latach obowiązywania ustawy o zawodzie lekarza, to nasuwa się refleksja o nieracjonalnym działaniu ustawodawcy. Czy jednak oznacza to równocześnie niekonstytucyjność tej normy? Jakie wreszcie przełożenie ma taka regulacja na zakaz reklamy usług medycznych?
Wydaje się, że niezręczność sformułowania art. 50c de lege lata nie stanowi o niekonstytucyjności przepisu. De lege ferenda, a zatem w przyszłym prawie, stosowne przepisy winny być jednak zamieszczone w ustawie Prawo działalności gospodarczej. Można by w niej dodać przepis-„wytrych”, iż ograniczenia w zakresie prowadzenia działalności gospodarczej mogą wynikać ze specyfiki danej działalności – w tym z norm uchwalanych przez właściwe samorządy zawodowe. Można wreszcie powtórzyć zapis art. 22 Konstytucji RP. Zresztą zakaz reklamy nie jest de facto ograniczeniem wolności działalności gospodarczej, lecz tylko zasad informacji o jej prowadzeniu (o zakazie można byłoby mówić w sytuacji niemożności prowadzenia przez firmy reklamowe jakiejkolwiek działalności reklamowej). Można rozważać, czy wprowadzając art. 50c nie postąpiono zbyt pochopnie. Czy nie powinno się wówczas znowelizować po prostu zapisów P.d.g.? W takim pojęciu określenie „przedsiębiorca” na gruncie prawa medycznego nie miałoby pejoratywnego zabarwienia, a zatem lekarz – przedsiębiorca byłby postrzegany jako gwarant jakości usług medycznych, nie zaś jako mityczna i źle kojarzona funkcja, której można by przypisać postępowanie podważające zaufanie do zawodu.
Jeśli zaś chodzi o zakaz reklamy, to właśnie specyfika zawodu lekarza tudzież przywoływany przepisami Konstytucji i ustaw interes publiczny (tu: dobro pacjenta) przemawiają – wobec nierozwinięcia się na masową skalę choćby prywatnego szpitalnictwa – za utrzymaniem obecnego stanu prawnego. Cała niemal niepubliczna służba zdrowia opiera się na indywidualnych gabinetach lekarskich, względnie przychodniach lekarskich. Trudno byłoby zatem w nagłym zalewie silnego kapitału utrzymać się na rynku pojedynczym, drobnym zazwyczaj „firmom” lekarskim bez odpowiednich środków na reklamę. Jeszcze trudniej – w gąszczu głośnych ofert – byłoby wybrać pacjentowi odpowiadającego mu lekarza oraz warunki wizyty, od metody leczenia poczynając, a na kosztach usługi kończąc. Wreszcie, biorąc pod uwagę specyfikę naszego rynku i sytuację społeczno-gospodarczą, można sobie tylko wyobrazić, ilu pojawiłoby od razu „cudownych” lekarzy, o których referencjach, a zasadniczo – o ukończeniu studiów medycznych nikt nic nie słyszał, wiadomo tylko, że ich usługi są tanie. Fikcją stałaby się też możliwość kontroli przez właściwe organy samorządu lekarskiego wykonywania usług przez wszystkie takie podmioty w sposób zgodny z prawem, chyba że przy każdej okręgowej izbie lekarskiej utworzono by, oczywiście za pieniądze podatników bądź ze składek lekarzy, specjalną policję kontrolną. Stąd też zakaz reklamy ma nie tylko rację bytu, ale jest wręcz potrzebny dla prawidłowej stymulacji rynku usług medycznych oraz utrzymania odpowiednich standardów tychże usług.
Lekarz, wykonujący indywidualną (grupową) praktykę w rozumieniu ustawy o zawodzie lekarza, ma jednak prawo do zamieszczania w ustalony sposób informacji o prowadzonej działalności; informacji, nie zaś reklamy. I to jest, moim zdaniem, zasadnicza różnica między wykonywaniem usług medycznych w ramach „prywatnej” praktyki lekarskiej a wykonywaniem innych niekoncesjonowanych usług (budowlanych, stolarskich, prawniczych, itd.). Sam podmiot zaś, względem którego wykonywana jest owa działalność (człowiek i jego dobra osobiste: życie i zdrowie), nie stanowi o takiej różnicy. Podmiot ten wpływa natomiast na nadanie zawodowi lekarza cechy szczególnej – przymiotu zaufania publicznego. Informacja, o której mowa, w art. 56 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza, może zawierać dane o udzielanych świadczeniach medycznych. W obowiązującym stanie prawa prawodawca przeniósł na barki korporacji lekarskiej obowiązek określenia zasad podawania tych informacji do wiadomości publicznej, co, biorąc pod uwagę delikatność i istotny charakter tematu, wydaje się rozwiązaniem złym. Tworzy bowiem obraz pozornej autonomii środowiska, nie precyzując zarazem kryteriów, jakimi należy się kierować. Docelowo to ustawa powinna regulować najistotniejsze elementy, jakie musi zawierać informacja o wykonywanej przez lekarza praktyce, nadto zaś: jakie dodatkowe elementy może zawierać. Organy korporacyjne zaś miałyby ewentualne uprawnienia w zakresie dookreślenia szczegółów technicznych typu: wygląd, kształt tablic informacyjnych.
Na razie obowiązuje tu Uchwała nr 18/98/III Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 25 kwietnia 1998 r. Obok obligatoryjnych elementów informacji (tytuł zawodowy, imię i nazwisko, miejsce i czas przyjęć pacjentów – § 2 ust. 1 Uchwały), przewiduje ona także inne elementy, jakie można zamieścić (stopień naukowy, tytuł naukowy, specjalizacja, umiejętności z zakresu węższych dziedzin medycyny lub udzielania określonych świadczeń zdrowotnych, szczególne uprawnienia, numer telefonu – § 2 ust. 2 Uchwały; dane o szczególnym zakresie i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych – § 2 ust. 4 Uchwały). Istotne jest, że dopuszczono możliwość przekazu informacji w 4 formach:

  • stałe tablice ogłoszeniowe na zewnątrz budynku, w którym prowadzona jest praktyka (ale nie więcej niż 2) i ewentualnie tablice ogłoszeniowe na drogach dojazdowych do siedziby praktyki (ale również nie więcej niż 2);
  • ogłoszenia prasowe w rubrykach dotyczących usług lekarskich;
  • informacje zawarte w książkach telefonicznych i informatorach o usługach medycznych w dziale dotyczącym usług lekarskich;
  • informacje elektroniczne (Internet, specjalne telefony informacyjne) – § 3 ust. 1 Uchwały.

W Uchwale określono zarazem obligatoryjne elementy, jakie powinny zawierać tablice (napis w górnej części o praktyce – § 3 ust. 2 Uchwały) oraz dopuszczalny kształt (prostokąt) i rozmiar tablic (§ 3 ust. 4 Uchwały). Co ciekawe, dla okręgowych rad lekarskich zastrzeżono jednak (pytanie: w jakim trybie?) prawo określenia szczegółowego wzoru tablicy ogłoszeniowej – § 3 ust. 5 Uchwały. Zakazano natomiast podawania, utożsamiając taką sytuację z formą reklamy:

  • form zachęty do skorzystania ze świadczenia zdrowotnego;
  • potocznych określeń, obietnic, informacji o metodach i czasie leczenia;
  • określenia cen i sposobu płatności;
  • informacji o jakości sprzętu medycznego – § 4 Uchwały.

O ile większość z powyższych elementów nie budzi de lege lata zastrzeżeń, o tyle dziwna wydaje się narzucana wszystkim lekarzom reglamentacja ilości tablic ogłoszeniowych na drogach dojazdowych. Sytuacja prosta jest w małych ośrodkach miejskich i poza nimi, gdzie przykładowo przebiega jedna główna droga; komplikacje mogą wystąpić jednak w dużym mieście. Po co więc reglamentować ilość zwykłych tablic? Nadto – ich prostokątny kształt. Czy zatem lekarz, który posłuży się tu kształtem kwadratu, będzie musiał odpowiadać za „kryptoreklamę” prowadzonych usług? Czemu nie narzucono jeszcze wymogu kolorystyki tablic? Można zapytać także o wymiar przyjęty co do tablic na drogach dojazdowych: 40 cm na 60 cm. Dlaczego nie 50 na 50? 100 na 124,5 itd.? Na końcu zaś kwestia praktyczna dla pacjenta, częstokroć człowieka znajdującego się w nagłej potrzebie – sposób płatności. Jak najbardziej można zaakceptować zakaz informowania o możliwości ratalnej regulacji należności za usługę. Jednak dopuszczenie sformułowania: „Akceptowane karty kredytowe” – w formie słownej lub graficznej – nie wydaje się sprzeczne z intencją twórców takiego modelu informowania pacjenta o usługach medycznych.
Nasuwa się jeszcze jedna uwaga: opisany sposób informowania i zakaz reklamy dotyczą lekarzy wykonujących działalność usługową o profilu medycznym. A co z podmiotami, prowadzącymi de facto firmę usługową o takim profilu, zatrudniającą lekarzy, które to podmioty – w osobach właścicieli, wspólników itp. – nie są lekarzami? Mam na myśli tę część reklamy, w której nie padają nazwiska lekarzy zatrudnionych w firmie, ale np. jest w niej mowa o najwyższej jakości sprzętu, płatności ratalnej, czasie i metodach leczenia, rabatach, upustach itd. itp. Może warto by więc zdecydować się na stosowną nowelizację ustawy o zawodzie lekarza, względnie ustawy Prawo działalności gospodarczej?

Reasumując: Żadna ustawa ani kodeks etyczny nie wyeliminują skutecznie patologii polegającej na niestosowaniu się do zakazu reklamy usług medycznych przez lekarzy wykonujących indywidualną (grupową) praktykę. Chodzi natomiast o to, by – z jednej strony
– w środowisku lekarzy funkcjonowała świadomość prawa i obowiązków nałożonych prawem w tym względzie na lekarzy, z drugiej zaś – by racjonalny (!) prawodawca stwarzał wszystkim zainteresowanym lekarzom jednakowe szanse na prowadzenie indywidualnej (grupowej) praktyki w zakresie dostępu pacjenta do informacji o świadczonych usługach. Swoją drogą zasadne byłoby rozważenie stosownej nowelizacji prawa.

Tomasz MALINOWSKI
Autor jest sędzią karnistą

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza