8 maja 2003

Szlachetne zasady i buble prawne

W marcowym numerze „Pulsu” starałem się przybliżyć główne wystąpienia prelegentów konferencji „System kształcenia ustawicznego dla lekarzy samodzielnie praktykujących” (11.01.2003 r.). W trakcie dyskusji wyłoniło się wiele wątków. Postaram się zrelacjonować najistotniejsze z nich.

Kształcenie ustawiczne – to niewątpliwie obowiązek moralny, ale czy prawny? Pytanie to spotkało się z ciekawymi komentarzami. Roman Danielewicz, dyrektor Departamentu Kształcenia w Ministerstwie Zdrowia, wyraził pogląd, że bez odpowiedniej legislacji ustawiczne kształcenie medyczne (UKM) jest obowiązkiem martwym. Z tezą tą polemizował „najlepszy jurysta wśród lekarzy”, kol. J. Piątkiewicz, twierdząc, że wspomniany obowiązek wynika z takich zapisów, jak „zasada działania zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej” (art. 4 Ustawy o zawodzie lekarza). Artykuł 18. tej ustawy mówi zarówno o prawie, jak i obowiązku doskonalenia zawodowego, aczkolwiek – kontynuował kol. Piątkiewicz – ustawa nie mówi nic o uprawnieniach ani o motywacji do UKM, czyli o możliwości stworzenia motywacyjnego systemu nagród. Jednak doskonalenie zawodowe jest obowiązkiem prawnym. Ważną rolę odgrywa tu samorząd lekarski. „Szczęśliwie” uczestniczy w realizacji tego zadania przez organizowanie stażu podyplomowego. Według kol. Piątkiewicza warto rozważyć pomysł przeznaczenia części składki na cele związane z doskonaleniem zawodowym. UKM mogłoby też być zadaniem, które zleca samorządowi administracja państwowa.
Problematykę obowiązkowości, inaczej mówiąc: obligatoryjności kształcenia ustawicznego, trudno jest oddzielić od wspomnianego systemu subsydiowania czy nagradzania (jak również „karania” za niespełnienie wymogów). Kol. J. Słowik wyjaśnił, że w Czechach nie ma osobnego aktu prawnego dotyczącego obowiązku kształcenia medycznego. Wystarczające okazują się uprawnienia izb do oceny osiągnięć szkoleniowych lekarzy, zwłaszcza że łączy się z tym wynegocjowana z kasami możliwość lepszych kontraktów. W większości krajów europejskich (poza Wielką Brytanią, Słowenią, Rumunią i Chorwacją) spełnianie lub niespełnianie obowiązku ustawicznego doskonalenia zawodowego ma wartość prawną w przypadku postępowania sądowego skierowanego przeciwko lekarzowi – przypominał kol. Kloiber.
W wystąpieniach większości dyskutantów przewijało się stwierdzenie, że nie można myśleć o dobrym spełnianiu obowiązku kształcenia medycznego (UKM) i doskonalenia zawodowego (UDM) bez należytego wsparcia finansowego. Senator Marek Balicki mówił szerzej o konieczności zmiany polityki zdrowotnej państwa, której częścią są wydatki na kształcenie. Zwrócił jednak uwagę, że nie jest to proces łatwy, bowiem decydujące znaczenie ma w nim nie tyle głos środowisk lekarskich, ile głos całego społeczeństwa.
„Prawny obowiązek kształcenia powinien obowiązywać tylko wtedy, kiedy są stworzone możliwości kształcenia. Jeśli tych możliwości nie ma, takie prawo jest po prostu bublem prawnym” – ostrzegał kol. T. Tołłoczko. „Żadnego cudu za małe pieniądze” – stwierdził lakonicznie. W Anglii – za spełnienie obowiązku 35 godzin szkolenia rocznie – lekarz otrzymuje od 2000 do 2500 funtów zwolnionych od podatku – wyjaśnił kol. A. Rashid. Ostatnio sumę tę podniesiono, prawdopodobnie do 5000 funtów, ale system godzin szkoleniowych wzbogacono o obowiązkowe punkty szkoleniowe (tzw. kredyty).
Kol. Kloiber, przedstawiciel Bundesarztkamer (lata temu przytaczałem jego wypowiedzi na „seminarium ubezpieczeniowym”, kiedy to przestrzegał przed zbyt niskim, bo w pierwszym projekcie 11-procentowym (!) odpisem „na kasy”), doskonale zorientowany w problemach służby zdrowia większości krajów Europy, został zaskoczony czymś, o czym, rzecz dziwna, nie miał pojęcia: w Polsce wydatki na kształcenie nie są odpisywane od podatku! Jego dżentelmeńsko stonowane, ale bardzo wyraźne zdumienie stanowi smutną recenzję wystawioną naszemu państwu. Z drugiej strony nie można się dziwić niewiedzy kol. Kloibera. W krajach europejskich odpisywanie wydatków na kształcenie jest rzeczą oczywistą, co rozumie się samo przez się – wyjaśniał – i nie dotyczy to tylko zakupu podręczników; poza tym nie dotyczy tylko medycyny.
Jednym z głównych celów konferencji było pokazanie najskuteczniejszych i najbardziej odpowiadających lekarzom, którzy praktykują indywidualnie, form dokształcania. Kol. Słowik przybliżył ideę dni klinicznych. Rzecz jest prosta: lekarze samodzielnie praktykujący – raz w tygodniu zamykają swoje gabinety i odwiedzają szpital, gdzie mogą podyskutować o swoich (skierowanych do szpitala) pacjentach oraz wymienić spostrzeżenia i informacje. Mają możliwość uczestniczenia w obchodach, posiedzeniach klinicznych itp. O wartości tego rodzaju doświadczeń przekonałem się osobiście, kiedy przed laty jako ordynator oddziału wewnętrznego zapraszałem na codzienne obchody lekarzy z rejonowych przychodni i „lekarzówek”. Wypowiadając się w tym samym duchu, kol. J. Grygalewicz przypomniał zapomnianą praktykę cieszących się dużą popularnością sobotnich (kiedy się pracowało w soboty), otwartych posiedzeń klinicznych, na których lekarze pierwszego kontaktu przedstawiali swoje przypadki. Podobnie kol. T. Tołłoczko, opierając się na swych angielskich i polskich doświadczeniach, mówił o tym, jak cenne jest otwieranie murów akademii (anatomo-pathological conferences) dla lekarzy ogólnie praktykujących. Kol. Grygalewicz mówił o znaczeniu kompetentnego nadzoru specjalistycznego, zastrzegając, że musi on być oparty na zasadzie „pełnoprawnego partnerstwa”: „Ten, którego uważa się za gorszego, wcześniej czy później będzie gorszy”.
Kol. Rashid zwrócił uwagę na to, że obecnie w Anglii uważa się, iż z kontaktów między konsultantami i lekarzami ogólnymi (GP) w równym stopniu wynoszą korzyść jedni i drudzy. Jednak dawny brytyjski system, w którym lekarz ogólny mógł w szpitalu pod okiem konsultanta poprowadzić swego pacjenta, już nie istnieje – dodał. We współczesnym świecie – intensywnej, gorączkowej pracy – trudno byłoby powrócić do dawnych zwyczajów. Kol. J. Bodziony zauważył, że system: mistrz – uczeń już się przeżył, że w medycynie dominuje autodydaktyka, a w procesie tym ogromną rolę odgrywa i będzie odgrywał Internet. Wzbudziło to parę gorących ripost, dających się streścić stwierdzeniem, że kontakt z maszyną nigdy nie przewyższy kontaktu z człowiekiem. Osobiście sądzę, że „mistrzowie” nadal są potrzebni, aczkolwiek są to już inni mistrzowie, wyspecjalizowani, rozproszeni po wielu instytucjach, pozbawieni tradycyjnych atrybutów.
Temat szkoleń obowiązkowych przewijał się w wypowiedziach wielu dyskutantów. W Anglii np. jest ich dużo, co przyjmowane jest z mieszanymi uczuciami. Organizowane są również w Niemczech, aczkolwiek wiele z nich nie wchodzi w zakres typowego ustawicznego kształcenia medycznego (np. sprawy ekonomiki i organizacji służby zdrowia). Inny aspekt doskonalenia zawodowego stanowią rekomendacje, których liczba jest w Niemczech o wiele za duża. W trakcie dyskusji kol. Kloiber zwrócił uwagę na to, że na niektóre zalecenia Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów należy patrzeć z pewną dozą krytycyzmu, specjaliści bowiem mają swe własne interesy szkoleniowe, nie zawsze akceptowane przez niezależne organizacje lekarskie. Dyrektor Danielewicz sugerował, że nadając wysoką wartość punktową niezbędnym kursom, można pogodzić samodzielność wyboru z wymogiem obligatoryjności.
Pozorny dylemat – samodzielność czy obligatoryjność w UKM – obrazują dwa cytaty: ” Lekarze praktykujący powinni z dnia na dzień brać udział w określaniu praktycznych treści kształcenia. Jednakże nie powinni tego robić zupełnie samodzielnie, jako że naukowcy i dydaktycy, na podstawie swej wiedzy o ostatnich osiągnięciach, mogą również określić ukierunkowane praktycznie treści” (wniosek z konferencji Europejskiej Akademii Szkolenia Medycznego, Berlin 1996). Następny cytat: ” Nie szukamy UKM, którego potrzebujemy; nie potrzebujemy UKM, którego szukamy” (David Sockett). Wydaje się, że konieczna tu jest rozsądna równowaga między absolutną samodzielnością lekarzy a zewnętrznym, ukierunkowaniem procesu podtrzymywania i udoskonalania kwalifikacji.
W każdym przypadku niezmiernie istotny jest problem lekarzy szkolących. Znajomość metodyki nauczania wykracza poza obręb wiedzy fachowej. Znakomici naukowcy nie zawsze są dobrymi dydaktykami. Wypowiedzi kol. W. Lukasa i J. Putza dotyczące powołanej przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych Szkoły Tutorów powinny bardzo zainteresować środowisko lekarzy praktyków. Mam nadzieję, że kol. Putz da się namówić do szerszego omówienia tej instytucji na łamach „Pulsu”. Szkoleniu lekarzy szkolących poświęca się w Niemczech dużo uwagi. Niestety, wiąże się ono z dużymi nakładami finansowymi.
W wielu wypowiedziach zwracano uwagę na znaczenie Internetu dla UKM. W dużej mierze rozwiązuje on problem dostępności kształcenia – podkreślił kol. Bodziony – ma też wiele innych zalet, łącznie z możliwością kontroli własnych postępów i porównania się z innymi. Kol. A. Tulczyński, dyrektor Głównej Biblioteki Lekarskiej, przypomniał, że kierowana przez niego, „przyjazna lekarzom” instytucja dysponuje ogólnopolską siecią informacji naukowej.
Kol. K. Radziwiłł, prezes NRL, przypomniał o znowelizowanej uchwale NRL w sprawie określenia sposobu dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego przez lekarzy i lekarzy stomatologów. W uchwale tej szczegółowo określa się wartość punktową poszczególnych form kształcenia oraz minimalną ilość punktów, którą praktykujący lekarz powinien zdobyć w ciągu trzyletniego okresu rozliczeniowego. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera jego stwierdzenie: „Obligatoryjność doskonalenia zawodowego – tak, sprawdzanie i karanie
– nie!”. Prezes NRL położył nacisk na obowiązek moralny kształcenia i na takie szlachetne normy, jak uczciwość i honor.
Osobiście, wierząc w ludzi, w ich dobre intencje, nie mogę się oprzeć nie tyle gorzkiej, ile realistycznej refleksji, popartej długim doświadczeniem zawodowym, że ludzka natura jest ułomna. Według doktryny Benthama, w swoim czasie (a może i teraz?) popularyzowanej na studium filozofii AM, w dobrze zorganizowanym społeczeństwie dobre postępowanie powinno się „opłacać”, a złe – nie. Szlachetnym intencjom należy pomagać, wspierać je tworzeniem odpowiednich warunków. Uważam, że nie można też poza sytuacjami nadzwyczajnymi zmuszać ludzi do niezwykłych wysiłków. A co robić z tymi, którzy nie potrafią dostrzec swych braków? Czy wierząc w ich uczciwość, nie należy dać im jednocześnie szansy na obiektywne porównanie się z innymi?
Moje sprawozdanie z dyskusji nie obejmuje wszystkiego. Pominąłem dygresje związane z kształceniem w ogóle i kształceniem specjalizacyjnym (np. opłaty za kursy specjalizacyjne, dostęp do specjalizacji, wolontariaty, problemy stomatologii poruszone przez kol. Majkowskiego itp.). Problematyka kształcenia i doskonalenia zawodowego lekarzy nie ma końca. Ważne, aby o niej nie zapominać, szczególnie – aby nie zapominał o niej samorząd lekarski. Ważne, aby znajomość tej złożonej problematyki chroniła nas przed dyletanckimi błędami w działaniu i aby była bodźcem do rozsądnych inicjatyw.

Krzysztof SCHREYER

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza