7 czerwca 2003

Odpowiedzialność zawodowa

Taki sobie casus…
Zaniechanie leczenia ortopedycznego

Przedstawiamy kolejne orzeczenie z praktyki Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie. Jak zwykle gruntownie zniekształciliśmy dane personalne osób. Casus, który opisujemy tym razem, jest ciekawy również z punktu widzenia procesowego. Zwracamy uwagę na trudności w postępowaniu dowodowym, z jakimi niekiedy borykają się sądy lekarskie. Piszemy o tym, w jaki sposób sąd jest zdolny dotrzeć do prawdy, mimo chwytania się przez obwinionego nieuczciwych sposobów obrony.

Stan faktyczny

Pokrzywdzoną w opisywanej sprawie była Klaudia E., dziewczynka, lat 12. 1 lipca 19… r. podjęła ona próbę samobójczą, skacząc z 5. piętra budynku mieszkalnego. W wyniku upadku doznała licznych obrażeń, tj.: stłuczenie płuca, podtorebkowe pęknięcia nerki i wątroby, złamanie 6 żeber po prawej stronie, wieloodłamowe złamanie miednicy z przemieszczeniem i związane z tym obfite krwawienie zaotrzewnowe oraz złamanie trzonu kręgu Th 8.
Została hospitalizowana na oddziale chirurgii dziecięcej szpitala w X. Przebywała tam ponad 2 miesiące, do 1 października 19… r. (następnie była poddawana leczeniu rehabilitacyjnemu).
W pierwszych dniach po wypadku dziewczynka znajdowała się w stanie ciężkim1 . Stosowano leczenie przeciwwstrząsowe, przetoczenia krwi, plazmy, leczenie antybiotykami. Już po tygodniu stwierdzono poprawę stanu ogólnego, który 7.07. określono jako „dość dobry”, a 15.07. jako „dobry”. Pomińmy jednak ten aspekt postępowania z pacjentką, jako niezwiązany ze sprawą bezpośrednio. Problem w tej sprawie wynikł na tle prowadzonego leczenia urazów miednicy. Otóż pomimo tego leczenia u Klaudii E. pozostały trwałe skutki urazu: trzycentymetrowa różnica długości nóg oraz zniekształcenie miednicy.
W ramach diagnostyki w pierwszych dniach po wypadku, tzn. 1 i 2 lipca, zostały wykonane zdjęcia RTG klatki piersiowej (dwukrotnie) i miednicy (dwukrotnie), urografia, USG jamy brzusznej (także dwukrotnie). Na podstawie RTG z 1.07. stwierdzono: „rozejście się obu stawów krzyżowo-biodrowych oraz chrząstkozrostu łonowo-kulszowego prawego; przezpanewkowe złamanie prawej kości biodrowej. Złamanie obu gałęzi kości łonowej”. Badania dodatkowe ograniczyły się do wyżej wymienionych czynności; przez następny miesiąc nie wykonywano żadnej diagnostyki złamań miednicy. Do końca lipca nie podjęto także żadnych prób unieruchomienia tych złamań.
Dopiero podczas konsultacji 30.07. lek. Jan G. w czasie badania stwierdził przemieszczenie talerza kości biodrowej prawej, co potwierdziło kolejne zdjęcie RTG. Zalecił założenie wyciągu, co wykonano następnego dnia.

Ocena z punktu widzenia odpowiedzialności zawodowej

Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej wniósł o ukaranie lek. Stanisława K., ordynatora oddziału chirurgii dziecięcej szpitala w X. Zarzut sformułowano następująco: „Zbyt późno, bo 30 dni po złamaniu miednicy, zalecił zastosowanie wyciągu”.
Drugim obwinionym w sprawie był lek. Jan G., ordynator oddziału ortopedii i traumatologii w tym samym szpitalu. OROZ oskarżył go o to, że: 1. „konsultując 19.07.19.. r. Klaudię E. (…), zalecił wykonanie zdjęć za około 7 dni, co spowodowało opóźnienie właściwego leczenia”; 2. „zbyt późno zalecił zastosowanie wyciągu, co wpłynęło niekorzystnie na wynik leczenia”.

Tyle na początek. Dodajmy teraz, że postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy Stanisława K. i Jana G. trwało długo i napotykało znaczne trudności dowodowe. W „pierwszym podejściu” Okręgowy Sąd Lekarski uniewinnił obu lekarzy. Od orzeczenia tego odwołała się Bożena E., matka pokrzywdzonej Klaudii E., działająca w imieniu małoletniej córki2 . Naczelny Sąd Lekarski uchylił orzeczenie i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Okręgowemu Sądowi Lekarskiemu. OSL (oczywiście w innym składzie niż za pierwszym razem) wydał orzeczenie skazujące obu obwinionych za przewinienia zawodowe, takie jak opisane we wniosku o ukaranie.
Wspomniane trudności dowodowe przedstawiały się następująco:

1. W toku postępowania trudno było ustalić, kiedy doszło do pierwszej, po 1.07., konsultacji ortopedycznej. Istniała absolutna pewność co do tego, że konsultacje takie miały miejsce 19 oraz 30 lipca. Jednakże obaj obwinieni twierdzili, że jedna odbyła się znacznie wcześniej: 9 lipca. W raporcie z dyżuru, pochodzącym z tego dnia, znajdowała się adnotacja o treści „Klaudia E. (…) – konsultacja ortop[edyczna] – leczenie ułożeniowe”. Zaprzeczała temu Bożena E., zeznająca jako świadek. Wskazała ona m.in., że obwinieni pierwotnie wyjaśniali, iż pierwsza konsultacja odbyła się 19.07. Dopiero później, po wszczęciu postępowania przez Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, w jednym z dokumentów procesowych3 pojawił się zapis z datą 9.07. (świadek utrzymywała, że był to zapis omyłkowy). Od tego czasu obwinieni zmienili treść swoich wyjaśnień i upierali się, że właśnie 9 lipca doszło do pierwszej konsultacji. Bożena E. twierdziła również, że raport z dyżuru 9.07. musiał zostać post factum „uzupełniony” adnotacją cytowaną wyżej.
Pierwszy skład OSL rozstrzygnął tę kwestię następująco: „Trzeba przyznać, że w toku postępowania nigdy wcześniej w materiale dowodowym nie było najmniejszej wzmianki o konsultacji z 9.07. Sąd nie dysponuje wszakże dowodami, świadczącymi o sfałszowaniu wymienionego raportu, czy choćby to sugerującymi, i wątpliwość tę musi rozstrzygnąć na korzyść obwinionych.” Dał zatem wiarę obwinionym.

2. W sprawie powołano aż pięciu biegłych. Jeden z nich wypowiadał się wyłącznie w zakresie radiologii, pozostali natomiast wyrazili opinie, odnoszące się do leczenia ortopedycznego. Opinie te były silnie zróżnicowane w ocenach poprawności postępowania z Klaudią E. W dodatku biegli używali sformułowań tak oględnych, że OSL w pierwszym składzie uznał, iż „(…) opinie biegłych wydane w sprawie są niezgodne co do ostatecznych konkluzji odnośnie prawidłowości postępowania lekarskiego wobec Klaudii E., a przeważają w nich wnioski o generalnej prawidłowości tego postępowania. W części szczegółowej niektórych opinii można dopatrzyć się uwag krytycznych, niemniej formułowanych z taką ostrożnością, że sąd nie mógł wydać z niezbitym przekonaniem wyroku skazującego”.

3. Obwinieni tłumaczyli się wreszcie, że po 9 lipca (tj. po rzekomej konsultacji) ograniczyli się do leczenia ułożeniowego, gdyż przeciwwskazaniem dla bardziej zdecydowanych sposobów leczenia pacjentki był jej stan, grożący wznową krwawienia do miednicy. Według ich wyjaśnień opóźnienie w unieruchomieniu złamań miednicy wynikało z oceny stanu ogólnego Klaudii E. jako niewystarczająco stabilnego i obaw, że interwencja stworzyłaby nadmierne ryzyko dla życia pacjentki4. Sąd uznał, iż „oceny takiej (…) obwinieni dokonali w dobrej wierze, zaś sama ocena o podobnej treści leżała w granicach dopuszczalnego uznania obwinionych, którzy mieli w tym czasie z pacjentką bezpośredni kontakt (…); obaj obwinieni (…) musieli brać pod uwagę całość leczenia wszystkich, licznych urazów Klaudii E., a nie tylko leczenie ortopedyczne i każdą decyzję musieli (…) podejmować z wyjątkową rozwagą”.
W tych warunkach pierwszy skład orzekający uniewinnił obwinionych.
Naczelny Sąd Lekarski, uchylając to orzeczenie, zarzucił mu (najkrócej mówiąc) całkowicie arbitralną ocenę istniejących dowodów, włącznie z pominięciem w rozumowaniu niektórych spośród nich.

Drugi skład orzekający warszawskiego OSL wyciągnął zupełnie inne wnioski z tego samego materiału dowodowego.
Po pierwsze uznał za dowiedzione, że obwiniony lek. Jan G. po raz pierwszy został wezwany przez lek. Stanisława K. na konsultację ortopedyczną dopiero 19.07. Sąd nie dał wiary wyjaśnieniom obwinionych, a raport z dyżuru uznał za „podfałszowany” post factum, przez dopisanie słów „Klaudia E. – (…) konsultacja ortop. – leczenie ułożeniowe”. Za takim wnioskiem przemawiały następujące okoliczności:

1. Bożena E. zeznała, że pierwsza konsultacja ortopedyczna miała miejsce nie 9.07., lecz 19.07. Wprawdzie nie przebywała ona z córką przez całą dobę, ale przychodziła do szpitala codziennie z kilkugodzinnymi wizytami, interesując się przy tym w najdrobniejszych szczegółach (co zrozumiałe) stanem zdrowia Klaudii. Gdyby 9.07. konsultacja ortopedyczna rzeczywiście się odbyła, nawet podczas nieobecności Bożeny E., jest niewiarygodne, aby jej o tym nie powiedziano.

2. Po pojawieniu się błędnego zapisu w postanowieniu NROZ (data: 9.07. zamiast 19.07) obwiniony Jan G. nagle zmienił treść swoich wyjaśnień. Sąd tym razem nie uwierzył, by obwiniony przez półtora roku nie pamiętał tak ważnego faktu i dopiero wówczas, nagle go sobie przypomniał.

3. W raporcie z dyżuru cytowana adnotacja „konsultacja ortop. – leczenie ułożeniowe” została napisana (prawdopodobnie) tą samą ręką, co reszta zapisów na tej stronie. Zapis sprawiał jednak wszelkie wrażenie, jakby piszący za wszelką cenę chciał zmieścić tę adnotację w jednym wierszu, na jedynym miejscu, w dodatku pomiędzy notatką na temat „stolca” a drugą, na temat „diurezy” (!). Ze względu na brak miejsca użyto skrótu „konsultacja ortop.”, podczas gdy w raporcie sporządzonym tą samą ręką 19.07. wpisano pełnymi słowami „konsultacja ortopedyczna” w osobnej linijce.

4. O jakiejkolwiek konsultacji z 9.07. brak wzmianki w historii choroby, choć (jak zauważył jeden z biegłych) była ona prowadzona „na bardzo dobrym poziomie”.
Wszystkie opisane wyżej fakty stanowią jedynie poszlaki (dowody pośrednie). Jednak zestawione razem nie pozostawiały one sądowi wątpliwości, że żadna konsultacja 9.07. się nie odbyła, a „fakt” taki był tylko linią obrony, którą obwinieni sobie wymyślili.

Drugi skład orzekający uznał także, iż nawet niezależnie od tego, czy pierwsza konsultacja ortopedyczna miała miejsce 9 czy 19 lipca, podjęte w wyniku tej konsultacji decyzje lekarskie należy uznać za wadliwe.

Przypomnijmy, że według opisu zdjęcia RTG, wykonanego w dniu urazu (1.07.), u Klaudii E. stwierdzono: „rozejście się obu stawów krzyżowo-biodrowych oraz chrząstkozrostu łonowo-kulszowego prawego; przez- panewkowe złamanie prawej kości biodrowej. Złamanie obu gałęzi kości łonowej”. Oglądając to zdjęcie podczas procesu, biegły [I] stwierdził, że widoczne jest na nim ponadto „rozerwanie stawu krzyżowo-biodrowego prawego ze współistniejącym złamaniem masywu bocznego kości krzyżowej prawej”. Tenże biegły stwierdził na rozprawie, że złamanie tak opisane jest z definicji złamaniem niestabilnym i wobec tego wymaga stabilizacji za pomoc cą aparatu zewnętrznego lub wyciągu szkieletowego co najmniej na 6 tygodni.
Biegły [II] uznał: „Znak zapytania pojawia się przy postępowaniu z obrażeniami miednicy, gdzie w wyniku rozejścia w stawie krzyżowo-biodrowym nastąpiło znaczne przesunięcie talerza biodrowego ku górze, co wiązało się ze znacznym skróceniem kończyny. Wyjściem z sytuacji było szybkie założenie wyciągu, aczkolwiek i to nie dawało pełnej gwarancji przywrócenia normalnych parametrów anatomicznych. (…) Najdalej po kilku dniach należało taką decyzję podjąć”.
Ostrożnie sformułowana opinia biegłego [III] wskazywała, że w tego typu urazach „wczesne agresywne leczenie chirurgiczne często jest niewskazane”; zarazem biegły ten zauważa, że jako alternatywna powinna być zastosowana jakaś forma unieruchomienia („w hamaku lub wyciągu pośrednim z niewielkim obciążeniem”).

Według oceny sądu biegły [IV] „wyraźnie unikał odpowiedzi” na pytanie, czy i kiedy celowa była stabilizacja złamanej miednicy pacjentki. Jego opinia zawierała natomiast stwierdzenia ogólnikowe, iż „w podręcznikach traumatologii nie ma opracowanych szczegółowych instrukcji, kiedy i jakiego typu leczenie należy stosować w poszczególnych przypadkach. Czas stosowanego leczenia i jego rodzaj dostosowuje się do poszczególnego przypadku, ponieważ podobne złamania tych samych kości u dwóch różnych chorych są zawsze inne”. Konkluzja brzmiała: „Wybiera się przeto optymalny czas i sposób interwencji leczniczej, co miało miejsce w przypadku Klaudii E.” – jak widać, biegły [IV] jako jedyny wyraził pełną akceptację postępowania obwinionych.
OSL odrzucił tę opinię, jako niespełniającą warunków rzetelności. Biegły ten ani słowem nie uzasadnił, na podstawie jakich faktów oraz jakiego rozumowania uznał, iż czas i sposób interwencji leczniczej w przypadku Klaudii E. były rzeczywiście „optymalne”, przez co twierdzenie to należało uznać za gołosłowne.
Po przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłych OSL przyjął za dowiedzione, że właściwym sposobem postępowania w tej sprawie byłoby unieruchomienie złamanej miednicy u Klaudii E. za pomocą wyciągu bezpośredniego (był to potencjalnie najbardziej efektywny z tych sposobów unieruchomienia, które były dostępne w szpitalu w X). Stabilizację złamania należało wykonać w możliwie najkrótszym czasie, od urazu. Tymczasem do 19 lipca obwiniony lek. Stanisław K. nawet nie zasięgnął konsultacji ortopedycznej. Od 19 lipca, zgodnie z zaleceniem lek. Jana G., stosował leczenie ułożeniowe, które stabilizacji złamań nie zapewniało, a dopiero trzydziestego dnia po urazie, po powtórnej konsultacji ortopedycznej, kiedy przemieszczenie odłamów stało się łatwo zauważalne, założono wyciąg.
Świadek Bożena E. zeznała ponadto, że przestrzenne usytuowanie łóżka Klaudii i innych obiektów w jej pokoju było takie, że wielokrotnie zmuszało ją do przyjmowania pozycji innej, niż zalecana przez lekarzy (np. podczas odwiedzin gości). Zapytani o to obwinieni nie zaprzeczyli, wyjaśniając, że tych szczegółów nie pamiętają. Co więcej, obwiniony lek. Stanisław K. twierdził, że Klaudia E. była pacjentką wyjątkowo niezdyscyplinowaną – o ile to prawda, tym bardziej musi dziwić, czemu wybrano taki sposób leczenia, którego powodzenie uzależnione jest od współpracy pacjenta.

Drugi skład orzekający odrzucił także twierdzenie obwinionych, że ograniczenie się do leczenia ułożeniowego było uzasadnione stanem ogólnym pacjentki, który był niewystarczająco stabilny, groził wznową krwawienia do miednicy i w efekcie wcześniejsze wdrożenie leczenia było połączone z nadmiernym, niemożliwym do zaakceptowania ryzykiem dla życia Klaudii E. (przypomnijmy, że pierwszy skład orzekający mimo pewnego powątpiewania uznał, że ocena tej treści leżała w granicach dopuszczalnego uznania obwinionych).
Tym razem sąd uznał, że nastąpiło opóźnienie niemożliwe do jakiegokolwiek racjonalnego usprawiedliwienia. Oto sześć dni po wypadku stan Klaudii E. był według dokumentacji „dość dobry”, po kolejnym tygodniu zaś – „dobry”. Obwinieni tymczasem zeznawali, że dla zastosowania wyciągu stan ten był nadal niewystarczająco stabilny. Miało tak być jeszcze 19 lipca, przy pierwszej konsultacji ortopedycznej. Według tego, co mówili obwinieni, przez cały ten czas groźba wznowienia krwawienia do miednicy nie pozwalała na zastosowanie wyciągu czy nawet na przeprowadzenie rozszerzonej diagnostyki obrazowej, której potrzebę sugerował w opinii biegły [I]. Stan pacjentki miał (rzekomo) przez co najmniej trzy tygodnie nie pozwalać nawet na przewiezienie jej korytarzem po nierównej nawierzchni do innej części szpitala, gdzie znajdowała się aparatura CT. Ale – jak wynika z dokumentacji – jednocześnie stan ten obwinieni uznawali za wystarczająco stabilny, by od 19.07. rozpocząć pionizację Klaudii E., ćwiczenia rehabilitacyjne5 itd. Ówczesne postępowanie obwinionych logicznie więc wykluczało wersję wydarzeń, jaką podawali oni przed sądem.
Według biegłego [I] wczesna stabilizacja złamanej miednicy nie tylko nie stwarzałaby zagrożenia wznową krwawienia, ale wręcz zmniejszałaby prawdopodobieństwo takiego epizodu.
OSL wywnioskował stąd, że bardziej aktywne leczenie ortopedyczne Klaudii E., w tym także zastosowanie wyciągu, a także poszerzona diagnostyka – były możliwe bez stwarzania poważniejszego ryzyka dla pacjentki znacznie wcześniej niż 30 lipca 19… r. Post factum OSL nie mógł stwierdzić, kiedy dokładnie należało podjąć taką decyzja: 7.07., 14.07. czy w innym dniu. Jednak ze względu na szybkość procesu zrastania się kości (zwłaszcza uwzględniając młody wiek pacjentki) zasadny był tu większy pośpiech. 19 lipca szanse zminimalizowania skutków urazu były prawdopodobnie niewielkie, tymczasem (zgodnie z zaleceniem konsultanta lek. Jana G.) lek. Stanisław K. przedłużył ten okres o kolejnych jedenaście dni. Ostatecznie wyciąg założono 30 lipca, gdy szansę uzyskania poprawy biegły [II] określa jako tylko „minimalną”.

Wobec obu obwinionych OSL orzekł kary upomnienia, uzasadniając to następująco: Klaudia E. doznała trwałego i poważnego uszczerbku na zdrowiu. Jednak doznana przez nią szkoda była bezpośrednio wynikiem zdarzenia niemającego związku z medycyną. Obwinieni lekarze mieli obowiązek próbować zminimalizować jego skutki. Obowiązku tego nie dopełnili, co nie przesądza o ich odpowiedzialności za opisane wyżej skutki. Ze względu na zasadę ekonomii procesowej OSL uchylił się od odpowiedzi na pytanie, czy i w jakim stopniu opóźnienie właściwego leczenia wpłynęło na wielkość uszczerbku na zdrowiu pacjentki. Sąd zaznaczył jednak w uzasadnieniu: „Nie znaczy to, aby faktu tego [związku przyczynowego] nie można było dochodzić w innym postępowaniu sądowym”.

OSL uwzględnił również, że obaj obwinieni nie wykazywali generalnie lekceważącego stosunku do swoich obowiązków zawodowych. Leczenie ortopedyczne Klaudii E. było jedyną procedurą przeprowadzoną u tej pacjentki wadliwie – w pozostałych aspektach działanie lekarzy wobec Klaudii było staranne, wręcz ponad zwykłą miarę, i zakończyło się ograniczonym sukcesem terapeutycznym.

Ocena z punktu widzenia odpowiedzialności karnej

Przypominamy: aby można było przypisać jakiejś osobie odpowiedzialność karną (odpowiedzialność za przestępstwo), muszą być spełnione następujące warunki (wszystkie): popełnienie przez tę osobę 1) czynu 2) naruszającego jakąś szczegółową normę, zawartą w ustawie karnej, oraz 3) zawinionego.

W opisanej sprawie Stanisław K. i Jan G. dopuścili się zaniechania (warunek „1”). Zarzuty wobec nich opierają się na tym, że nie przeprowadzili oni unieruchomienia złamania miednicy w stosownym czasie. Mieli oni zarazem możliwość, aby tę czynność wykonać.
Odnośnie do warunku „2”: kwalifikacja prawna, która w tym wypadku winna znaleźć zastosowanie, to art. 156 §2 względnie art. 157 §3 k.k.6 Oba te przepisy ustanawiają materialne typy przestępstwa, tzn. takie, do których ustawowych znamion należy skutek (w tym przypadku – skutek w postaci uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia).
Podobnie jak w przypadku opisywanym w naszym poprzednim artykule – aby przypisać komuś odpowiedzialność za dokonanie przestępstwa tego rodzaju, musi zachodzić i musi zostać udowodniony w postępowaniu karnym związek przyczynowy między zachowaniem osoby odpowiedzialnej a zgonem drugiej osoby.
Jak wcześniej wspomniano, Okręgowy Sąd Lekarski, skazując obu obwinionych, uchylił się jednocześnie od odpowiedzi na pytanie, czy przyczynili się oni do kalectwa Klaudii E. Możliwości takiej ani nie potwierdził, ani nie wykluczył. Nie podejmujemy się, aby w zastępstwie sądu odpowiadać na to pytanie. Wyjaśnijmy jednak, w jaki sposób powinno wyglądać dowodzenie związku przyczynowego w podobnej sprawie.
Przypominamy, że obwinieni dopuścili się zaniechania pewnej czynności. Stoimy na stanowisku, że zaniechania są nieprzyczynowe7. Termin „związek przyczynowy” rezerwujemy dla rzeczywistych, fizykalnych oddziaływań, które odbywają się według jakichś ogólnych praw przyrodniczych i w wyniku których jedno zdarzenie wywołuje inne zdarzenie. Zaniechania zaś nie mogą na nic oddziaływać.

Ustalanie istnienia związku przyczynowego przy przestępstwach z działania opiera się na faktach, które się realnie zdarzyły (oraz na ogólnej wiedzy przyrodniczej). Ustalanie „związku przyczynowego” przy przestępstwach z zaniechania opiera się jedynie na hipotezach. Jakkolwiek hipotezy te stawiamy również, wykorzystując ogólną wiedzę przyrodniczą, to w takim wypadku nie mówimy o faktach, lecz o czymś, co nigdy się nie zdarzyło. Rozumowanie nasze winno przebiegać następująco: co stałoby się, gdyby obaj obwinieni wdrożyli należyte leczenie znacznie wcześniej? Czy dzięki próbom stabilizacji złamania udałoby się zapobiec kalectwu, czy też zmniejszyć jego rozmiary? Możność przypisania obu lekarzom związku przyczynowego między ich zaniechaniem a wspomnianym skutkiem istniałaby tylko wtedy, gdyby na powyższe pytania dało się odpowiedzieć: „tak, z bardzo znacznym prawdopodobieństwem”. Jednak – jak wspomnieliśmy wyżej – odpowiedzi takiej udzielić nie potrafimy. Na pewno można stwierdzić tylko (taka zresztą była konkluzja Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej w mowie końcowej), że obwinieni odebrali pacjentce pewną szansę – szansę pełnego powrotu do zdrowia czy chociaż zmniejszenia rozmiarów trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Warunek „3” w świetle orzeczenia Okręgowego Sądu Lekarskiego należy uznać za spełniony. Zachowanie obwinionych nie odpowiadało standardom, sformułowanym w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza (nakaz wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz z należytą starannością), i w efekcie spełniało warunek odpowiedzialności karnej, określony w art. 9 §2 kodeksu karnego8.

Ocena z punktu widzenia odpowiedzialności cywilnej

Tym razem zajmiemy się jednym tylko aspektem odpowiedzialności cywilnej, który na tle omawianego casusu rysuje się najciekawiej, a mianowicie ustaleniem rozmiaru szkody i możliwością tzw. miarkowania odszkodowania.
Prawo cywilne przechodzi do porządku nad kwestią ewentualnej przyczynowości zaniechania w ten sposób, że przepis art. 361 § 1 k.c. nakazuje przypisywać odpowiedzialność odszkodowawczą za „normalne następstwa” zarówno działań, jak i zaniechań, z których wynikła szkoda. Powstaje jednak pytanie, co uznać za normalne następstwo tego rodzaju zaniechań. Chcąc nie chcąc, rozumowanie opiera się tu na gdybaniu: jaki byłby stan pacjentki, gdyby terapia ortopedyczna została podjęta jak należy (unieruchomienie) i w czasie właściwym. Na tę okoliczność sąd powszechny musiałby powołanego przez siebie biegłego prosić o porównanie tego przypadku z innymi, podobnymi. Tak czy inaczej, nie dałoby się uniknąć operowania hipotezami o mniejszym lub większym stopniu prawdopodobieństwa.
Na pytanie takie dałoby się (zapewne) dość łatwo uzyskać odpowiedź. Medycy są wszak przyzwyczajeni właśnie do operowania kategoriami probabilistycznymi. Trudność leży gdzie indziej. Regulacja art. 361 § 1 k.c. wprawdzie do tego upoważnia, jednakże w omawianym przypadku byłoby bardzo trudno oddzielić normalne następstwa (ortopedyczne) doznanego urazu od normalnych następstw zwłoki w diagnozie i terapii. Jednej osobie kości zrastają się lepiej, u innej zaś nie ma końca leczeniu i rehabilitacji. Należałoby zatem przyjąć – i to w sposób bardziej szacunkowy niż ścisły, że w przypadku tak skomplikowanych złamań u normalnego dwunastoletniego dziecka istnieje np. wysokie prawdopodobieństwo niewielkiej niepełnosprawności ruchowej. Skoro zaś dziewczynka sama spowodowała ten stan, rzucając się z okna, więc za niepełnosprawność taką nikt nie ponosi odpowiedzialności cywilnej9. Jednak kalectwo, powstałe w wyniku trzycentymetrowej różnicy w długości nóg połączonej ze znacznym przemieszczeniem talerza kości biodrowej, kwalifikuje się raczej10 jako następstwo nietypowe. Przysługiwałoby ewentualne odszkodowanie w wysokości odpowiadającej różnicy między majątkowymi konsekwencjami poważnego kalectwa, którego rzeczywiście doznała Klaudia E., a takimiż konsekwencjami mniejszego upośledzenia funkcji ruchowych, którego prawdopodobnie doznałaby nawet przy dołożeniu należytej staranności przez leczące ją osoby.
Teoretycznie więc naprawienie szkody, wynikłej z zaniechania, da się w procesie cywilnym uzyskać, jednak mocno problematyczne może się okazać ustalenie wysokości tej szkody (i w konsekwencji wysokości odszkodowania), a to dlatego, że „normalność” następstw wydaje się w tym przypadku trudno uchwytna. I choć sąd powszechny nie miałby raczej wątpliwości co do zasady (tzn. że do aż takiego stanu doprowadziły poszkodowaną zaniedbania lekarzy), to przyjęcie jakiegoś modelu wzorcowego, tzn. prawdopodobnego stanu pacjentki po takim samym urazie, ale leczonej prawidłowo, graniczy z niepodobieństwem. Sąd musi nie tylko określić wysokość należnego odszkodowania, ale jeszcze rozsądnie uzasadnić, dlaczego tak dużo lub tak mało.
To samo odnosi się do możliwości przyznania zadośćuczynienia za doznaną krzywdę tzn. uszczerbek na dobrach osobistych (popularnie tzw. straty moralne). Teoretycznie podstawa istnieje, mamy bowiem do czynienia z zawinionym (przez zaniedbanie) wywołaniem rozstroju zdrowia. Oprócz poważnego kalectwa wystąpiło tutaj również niewątpliwe oszpecenie, a niewykluczone, że i upośledzenie rozrodczości (tego nie potrafimy powiedzieć, jednak w razie ewentualnego procesu ta kwestia również musiałaby zostać podniesiona). Wobec tego sąd władny jest przyznać zadośćuczynienie, a konkretna kwota będzie zależała od ciężaru doznanych krzywd; ściślej zaś, od rodzaju naruszonych dóbr osobistych, rozmiaru uszczerbku i jego trwałego lub przejściowego charakteru (zadośćuczynienie ma mieć postać „odpowiedniej” sumy pieniędzy, tzn. pozostawać w proporcji do krzywdy). Przy tym znowu najbardziej problematyczne w toku postępowania cywilnego byłoby ustalenie, co by było, gdyby pacjentkę leczono prawidłowo.
Wysokość ustalonego tymi sposobami odszkodowania i zadośćuczynienia mogłaby następnie zostać obniżona z powołaniem się na fakt, iż poszkodowana przyczyniła się do powstania, a następnie być może i do zwiększenia szkody (art. 362 k.c.11). Faktem jest, że samego urazu doznała w rezultacie próby samobójstwa. Dopiero późniejsze zaniedbania w zakresie diagnozy i terapii nie tyle pogorszyły jej stan, ile nie przyniosły polepszenia, jakiego można byłoby się spodziewać (to znowu jest hipoteza). Jednocześnie ze strony obwinionych padł zarzut, że pacjentka była niesubordynowana, czyli nie przestrzegała zaleceń dotyczących leżenia w określonej pozycji, jej matka zaś twierdziła z kolei, iż sposób urządzenia sali szpitalnej znacznie to utrudniał, by nie powiedzieć, że uniemożliwiał. Wiadomo jednak również, że podjęte leczenie było w tym zakresie nieadekwatne, a zastosowanie wyciągu z góry wyeliminowałoby problem. Można zatem stwierdzić, że ustalone uchybienie po stronie lekarzy jest znacznie poważniejsze niż (dyskusyjne co najmniej) uchybienie po stronie pacjentki.
Pozostaje jeszcze argument, że poszkodowana sama spowodowała uraz, więc może powinna się cieszyć, że w ogóle uszła z życiem, a nie zgłaszać pretensji do ratujących ją lekarzy. Tyle że mamy do czynienia z dwunastoletnim dzieckiem. Gdyby to samo dwunastoletnie dziecko wypchnęło przez balkon swoją koleżankę, to wprawdzie najpewniej zostałyby zastosowane tzw. środki wychowawcze lub poprawcze, ale na gruncie prawa cywilnego czyn taki nie przyniósłby żadnych konsekwencji. Zgodnie bowiem z art. 426 k.c. nigdy nie ponosi odpowiedzialności za wyrządzone szkody małoletni, który nie ukończył trzynastu lat. Reguła ta nie działa wprawdzie, gdy małoletni przyczynił się do szkody doznanej samemu, jednak w orzecznictwie sądowym podnoszone są rozsądne argumenty, że wiele zależy od stanu rozeznania konkretnego dziecka w danym przypadku. A więc bierze się pod uwagę całokształt okoliczności. Próba samobójcza u dziewczynki w tym wieku świadczy prawdopodobnie o głębokim rozchwianiu emocjonalnym, co przemawiałoby przeciwko zmniejszeniu odszkodowania. Przypomnijmy, że art. 362 pozwala na miarkowanie „stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron”. Wina po stronie lekarzy jest bezsprzeczna, a nie ma jej po stronie pacjentki.
Możliwy do obrony jest jednak i pogląd bardziej radykalny. Pacjentka z urazem trafia do szpitala, a zadaniem lekarzy jest wyprowadzić ją z tego stanu na tyle, na ile to umożliwia stan współczesnej medycyny. Na obowiązek ten nie wywierają wpływu przyczyny urazu, zatem nie ma tutaj miejsca na rozważania nad przyczynieniem się poszkodowanego, chyba że na etapie hospitalizacji pacjentka lekceważyłaby zalecenia lub ponowiłaby próbę odebrania sobie życia.

Tak czy inaczej odszkodowanie i zadośćuczynienie należy się nie za samo kalectwo, lecz za kalectwo pogłębione skutkiem zaniedbań w leczeniu. Wszystko w granicach normalnych następstw, których określenie jest mniej lub bardziej hipotetyczne. Ü

1 Tak wynikało z dokumentacji indywidualnej Klaudii C. Na rozprawie obwinieni utrzymywali, że zaraz po zdarzeniu jej stan był bardzo ciężki.
2 Wyjaśniamy, że wg §46 ust. 2 Rozporządzenia MZiOS w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (Dz. U. nr 69 z 1990 r., poz. 406) „pokrzywdzonemu przysługuje odwołanie od orzeczeń kończących postępowanie w I instancji tylko w części dotyczącej winy. (…)”, tzn. pokrzywdzony może się odwołać od orzeczenia uniewinniającego.
3 Było to uzasadnienie postanowienia NROZ uchylające postanowienie OROZ o umorzeniu postępowania wyjaśniającego.
4 Tak samo obwinieni tłumaczyli niewykonanie po 2 lipca kolejnych zdjęć RTG, podając, że transport w obrębie szpitala był wtedy dodatkowo utrudniony: pacjentka musiałaby być przewożona długim korytarzem o wyjątkowo ponoć nierównej nawierzchni, co narażałoby ją na wstrząsy.
5 Rehabilitacja jest wzmiankowana w historii choroby po raz pierwszy 15.07.
7 W sprawie tej istnieje i stanowisko przeciwne, ale nie miejsce tu, aby się wgłębiać w prawnicze spory nad pojęciem przyczynowości.
8 Art. 9 §2. „Czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca, nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć”.
9 Zaznaczamy, że taki wniosek nie wynika z tego, że pokrzywdzona „jest sama sobie winna”, ale stąd, że (oceniając z pozycji ex ante) szanse pełnego powrotu do zdrowia były w jej przypadku niewielkie, tzn. nawet przy najbardziej prawidłowym postępowaniu pozostałby prawdopodobnie pewien stopień niepełnosprawności.
10 Piszemy „raczej”, gdyż nasza wiedza o medycynie jest mierna…
11 Przepis ten brzmi: „Jeżeli poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, obowiązek jej naprawienia ulega odpowiedniemu zmniejszeniu stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron”. Instytucja ta zwana jest potocznie miarkowaniem odszkodowania i w praktyce polega na orzeczeniu przez sąd obowiązku naprawienia szkody, ograniczonego do jej części ułamkowej (w 2/3, 1/2 itp.).

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza