16 lipca 2003

Medycyna – Etyka – Ekonomia

OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA

Medycyna – etyka – ekonomia – pod takim hasłem Okręgowa Izba Lekarska im. prof. Jana Nielubowicza w Warszawie zorganizowała 16 czerwca br. ogólnopolską konferencję poświęconą problemom moralnym, które muszą rozwiązywać lekarze wykonujący swój zawód w zmieniających się warunkach ekonomicznych, przy nieustannym rozwoju nauk medycznych.

Jedną z przyczyn zorganizowania tego spotkania była konieczność wymiany poglądów przed wrześniowym Nadzwyczajnym VII Krajowym Zjazdem Lekarzy, który ma zająć się nowelizacją Kodeksu Etyki Lekarskiej. O konieczności nowelizacji „bez zmian zasadniczych treści” zadecydował poprzedni zjazd krajowy. Projekt nowelizacji Kodeksu przygotował zespół Komisji Etyki Lekarskiej NRL.
Konferencję zorganizowano w taki sposób, aby wypracowane spojrzenie miało jak najszerszy charakter, interdyscyplinarny i profesjonalny. Zaproszeni do udziału w konferencji goście niewątpliwie zapewniali najwyższy poziom dyskusji i refleksji.

Przed zasadniczymi wystąpieniami otwierający konferencję, przewodniczący ORL – dr A. Włodarczyk rzeczowo wyjaśnił jej cele i poprosił o wystąpienia dr. J. Umiastowskiego – przewodniczącego Komisji Etyki Lekarskiej NRL oraz prof. J. Piekarczyka – rektora AM w Warszawie.

Jerzy Umiastowski powiedział m.in., że od 1991 r., kiedy to przyjęto obecnie obowiązujący Kodeks, ogromnie dużo się zmieniło – zarówno w nauce, jak i w klimacie społecznym i politycznym. Wtedy był czas konfrontacji, dziś jest czas dialogu; dawnych wrogów i przyjaciół zastępują ludzie o różnych poglądach. Zmieniła się nasza sytuacja w Europie – jesteśmy u progu wejścia do UE. Uchwalono Europejską Konwencję Bioetyczną, choć nasz kraj jeszcze jej nie ratyfikował. Wszystko to skłania do przeredagowania Kodeksu lekarskiego (wystąpienie w całości publikujemy).

Pierwszą sesję zatytułowano: Wiedza – sumienie – możliwości. Prowadzącym (prof. L. Pączek i dr S. Niemczyk) nie udało się utrzymać zaplanowanych rygorów czasowych, gdyż wszyscy znamienici mówcy przekraczali czas wystąpień. Ta część konferencji wzbudziła największe zainteresowanie.

Prof. Leszek Kubicki (Instytut Nauk Prawnych PAN, były minister sprawiedliwości) w swoim wystąpieniu, które wywołało najżywszą dyskusję, wyraził opinię, że konieczna jest nie nowelizacja, lecz przygotowanie zupełnie nowego Kodeksu Lekarskiego.
Obecny Kodeks powstawał w specyficznym okresie, gdy obowiązywała ustawa o zawodzie lekarza z 1951 r. Była to ustawa „pusta”, nie zawierała „żadnego zbioru prawnego potrzebnego lekarzom”, lukę tę starali się wypełnić autorzy Kodeksu. Od tego czasu uchwalono wiele aktów prawnych (np. ustawy: o zawodzie lekarza, o ochronie zdrowia psychicznego, o przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów). Elementy prawa medycznego w nich zawarte nie muszą już znajdować się w Kodeksie. Zatem – zdaniem prof. Kubickiego – należy jeszcze raz określić, jaka powinna być materia tego dokumentu i napisać go na nowo.
Samorząd lekarski nie jest stowarzyszeniem, lecz podmiotem publicznoprawnym, a więc decyzyjnym, z obowiązkową przynależnością. Kodeks jest wydawany z delegacji ustawy, określa etykę zawodową i powszechnie obowiązuje lekarzy. Przestrzeganie jego przepisów jest obowiązkiem prawnym, sankcjonowanym przez sądy: lekarski i powszechny. Z tego wynika, że nie może być sprzeczny z systemem prawa, może go tylko uzupełniać. Ale też system prawny nie może lekceważyć sumienia lekarza.
Normy etyczne zawarte w Kodeksie
– mówił prof. Kubicki – muszą być powszechnie obowiązujące, a więc neutralne światopoglądowo i uniwersalne, aby mógł je stosować wyznawca każdej religii. W niektórych przypadkach lekarz może odmówić wykonania jakiejś procedury, powołując się na klauzulę sumienia.

Stwierdzenie o neutralności światopoglądowej Kodeksu poruszyło wielu uczestników konferencji. Podkreślali oni (m.in. Anna Gręziak – przewodnicząca Stowarzyszenia Lekarzy Katolickich, prof. Tadeusz Chruściel), że Kodeks jest aktem uchwalanym w kraju katolickim, nie powinien być zatem sprzeczny z etyką katolicką, takie więc metody jak zapłodnienie in vitro, czy niektóre elementy badań prenatalnych trzeba uznać za niedopuszczalne.
Jeden z uczestników dyskusji panelowej, ks. prof. Waldemar Chrostowski z Uniwersytetu Kardynała Wyszyńskiego, powiedział, że podstawą Kodeksu lekarskiego powinna być etyka naturalna i należy unikać jego konfesjonalizacji, jak również dopuszczania do sytuacji, aby fanatyzm naukowy lub presja ekonomiczna brały górę nad zasadami deontologicznymi. Z kolei prof. Jacek Zaremba z Zakładu Genetyki IPiN podkreślił, że propozycje zmian w rozdz. „Prokreacja” mogą prowadzić do ograniczenia badań prenatalnych i mogą wyrządzić więcej szkody niż dobra. Jednak wielu dyskutantów opowiadało się raczej za modelem opartym na jednej opcji światopoglądowej.
Zdaniem Konstantego Radziwiłła, prezesa NRL (zabierającego głos w dyskusji), w dzisiejszych czasach, wobec upadku autorytetów moralnych i prób zastąpienia ich demokracją, w poszukiwaniu norm etycznych trzeba się odwoływać do swego dziedzictwa, do tradycji, a ta – jest chrześcijańska. Zasady etyczne trzeba więc układać, odwołując się do tych nielicznych autorytetów, które pozostały, i do własnych sumień.
W trakcie pierwszej sesji referaty wygłosili: prof. Tadeusz Tołłoczko (AM w Warszawie), dr med. Piotr Gajewski (w imieniu prof. Andrzeja Szczeklika, II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum UJ), prof. Jacek Hołówka „Sens dobrowolnego zobowiązania” (Instytut Filozofii UW), prof. Leszek Pączek „Rola AM w kształtowaniu postaw etycznych przyszłego lekarza” (AM w Warszawie). Obszerne fragmenty wypowiedzi prof. A. Szczeklika publikujemy, pozostałe zaś będą przedstawiane w kolejnych numerach.
Drugiej sesji nadano tytuł: Medycyna na styku z biznesem – etyczne granice promocji i sponsoringu. Sesję moderowali dr T. Zielonka i prof. J. Hołówka. Uczestnikami panelu byli: dr Tadeusz Zielonka (Komisja Etyki Medycznej i Prawa Medycznego ORL w Warszawie), prof. Wojciech Rowiński (Instytut Transplantologii AM w Warszawie, przewodniczący Krajowej Rady Transplantacyjnej), dr Elżbieta Klęczar-Domańska (Stowarzyszenie Przedstawicieli Firm Farmaceutycznych w Polsce), dr Paweł Łuków (Instytut Filozofii UW), dr Tomasz Pasierski (Instytut Kardiologii w Aninie) oraz Ryszard Petru (ekonomista Banku Światowego).
Prof. Wojciech Rowiński w wystąpieniu pt. „Relacje lekarzy z firmami farmaceutycznymi” powiedział, że nie wyobraża sobie funkcjonowania medycyny bez współpracy przemysłu farmaceutycznego ze środowiskiem medycznym. Jego zdaniem, nie da się uniknąć konfliktu interesów, ale należy go redukować. Według profesora, jednym z argumentów przemawiających na rzecz współpracy przemysłu farmaceutycznego i lekarzy jest brak środków na poszerzanie wiedzy w środowiskach medycznych. Bez tej współpracy lekarze nie są w stanie uzupełniać wiedzy zdobytej w czasie studiów o najnowsze wiadomości medyczne w swojej dziedzinie. Firmy umożliwiają uczestnictwo w zjazdach, seminariach, sympozjach. Ułatwiają także dostęp do podręczników i czasopism naukowych. Takie formy poszerzania wiedzy są niezbędne, natomiast państwo nie jest w stanie zapewnić na to funduszy.
Kolejnym argumentem na rzecz współpracy z firmami jest – według prof. Rowińskiego – fakt, że przemysł farmaceutyczny przeznacza duże kwoty na badania nowych leków, dzięki czemu zapewnia on rozwój nauki. Gdyby nie firmy farmaceutyczne, badania te nie zostałyby podjęte – choć profesor przyznał też, że badania nie zawsze mają dużą wartość, a ich wynik najczęściej zgodny jest z oczekiwaniami zlecającej je firmy. Przypomniał również, że wiele, nawet bardzo znanych i cenionych pism czy towarzystw medycznych finansowanych jest właśnie przez firmy farmaceutyczne.
Zdaniem prof. Rowińskiego to, czy kontakty między lekarzem a przemysłem farmaceutycznym są etycznie poprawne, zależy tak naprawdę od tego, jakie wyznajemy zasady etyczne i jak zostaliśmy wychowani.
Dr Tomasz Pasierski w wykładzie pt. „Reklama i sponsoring w medycynie” zwrócił uwagę na to, że maleje zaufanie do lekarzy. Z badań wynika, że są oni drugą po politykach grupą zawodową, którą polskie społeczeństwo uważa za najbardziej skorumpowaną. Tylko 30 proc. respondentów uważa, że polscy lekarze są uczciwi i rzetelni (w Australii ocenia tak swoich lekarzy 70 proc. badanych). Nie jest to dobra sytuacja. T. Pasierski uważa, że granice i formy współpracy między lekarzami a firmami farmaceutycznymi powinny być ściśle określone przez kodeks postępowania lekarskiego. Jego zdaniem, polska specyfika kryzysu zaufania do zawodu lekarza wynika m.in. z niszczenia niezależnej etyki profesjonalnej w ciągu 45 lat realnego socjalizmu, ze słabego wykształcenia wielu lekarzy, zbyt niskich zarobków, braku systemu kształcenia ustawicznego oraz słabości samorządu lekarskiego. Zaznaczył również, że po 1989 roku nastąpiła konfrontacja silnego i zorganizowanego marketingu firm farmaceutycznych z osłabionym zawodowo i ekonomicznie środowiskiem lekarskim. Jednak w tej chwili największym problemem w relacjach polskich lekarzy z firmami farmaceutycznymi jest brak jednoznacznych zaleceń etycznych oraz „płynących z góry” przykładów.
Zdaniem T. Pasierskiego, zastrzeżeń etycznych nie powinny budzić takie formy kontaktu lekarzy z firmami farmaceutycznymi, jak: zamieszczanie reklam w pismach medycznych, wspieranie konferencji towarzystw naukowych, przyznawanie przez nie grantów naukowych czy organizowanie wyjazdów sponsorowanych przez firmy. Nie można natomiast akceptować takich praktyk, jak: nagrody za przepisywanie leków, wycieczki zagraniczne, imprezy sportowe (strzelnice, kręgle, narty, żaglówki, gokarty), autoryzowanie artykułów pisanych przez pracowników firm farmaceutycznych czy wykładów promocyjnych. Z kolei formy kontaktów, które można ewentualnie rozważać, to: „turystyczne” wyjazdy na zjazdy naukowe i „marketingowe” badania czwartej fazy. T. Pasierski dodał, że współpraca między lekarzami a firmami farmaceutycznymi, oparta na etycznych zasadach, stanowi jeden z warunków odbudowania zaufania pacjentów do lekarzy.
Dr Paweł Łuków podkreślił, że moralna powinność lekarza wobec pacjenta nie jest jakąś szczególną misją, lecz naturalną cechą zawodu lekarza, podobnie jak troska lekarza o inne cele realizowane w czasie wykonywania tego zawodu, takie jak pozyskiwanie satysfakcjonujących dochodów czy rozwój zawodowy. Między powinnością wobec pacjenta a realizacją tych innych celów często występują konflikty. A dodatkowo mogą jeszcze powstać konflikty z zarządzającym zakładem, on bowiem ma realizować interesy właściciela placówki, a ponadto ma też swoje własne, jak np. maksymalizowanie dochodów czy prestiż wynikający z pozycji zawodowej i posiadanej władzy.
Sesja dała podstawę do przemyśleń, co do zapisów w KEL.

Przebieg trzeciej sesji – Zarządzanie i alokacja środków – pozycja lekarza – specjalnie dla „Pulsu” relacjonuje moderator, dr Katarzyna Tymowska, kierownik Podyplomowego Studium Ekonomiki Zdrowia na Wydziale Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu Warszawskiego:
W wygłoszonych referatach poruszono kilka wątków: m.in. etyczny wymiar zachowań lekarzy w warunkach ograniczonych środków; postulat, by pacjenci pokrywali w części koszty usług; projekt przekształcania publicznych zakładów; ryzyko konfliktu interesów między lekarzem a menedżerem; moralny hazard w zachowaniach lekarzy.
Prof. Marian Filar (Uniwersytet Mikołaja Kopernika) zwrócił uwagę, że w świetle istniejącego prawa lekarz nie ma obowiązku udzielania pomocy w każdej sytuacji. Natychmiastowa pomoc, bez względu na finansowe ograniczenia, powinna zostać udzielona wtedy, gdy istnieje ryzyko zagrożenia życia lub zdrowia, lub gdy istnieje stan niecierpiący zwłoki. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej nakłada obowiązek udzielania świadczeń zgodnych z wiedzą medyczną, a gdy techniczne i finansowe warunki nie pozwalają na udzielenie świadczeń wszystkim zainteresowanym, o kolejności powinno decydować miejsce w kolejce oczekujących oraz argumentacja medyczna. Profesor Filar zwrócił uwagę, że choć nie ma w tej sprawie odpowiedniego stanowiska NSA, to gdy z powodu ograniczonych środków lekarz nie może zastosować standardów postępowania uznanych za optymalne i zastosuje standardy uznane za minimalne, jest to zachowanie etyczne i niezagrożone karą w przypadku wystąpienia szkody. Lekarze we wszystkich systemach opieki zdrowotnej nierzadko stają przed koniecznością stosowania procedur nienależących do optymalnych, ponieważ na te ostatnie brakuje środków. To dlatego w wielu kodeksach lekarzy mówi się o konieczności etycznych zachowań w ramach posiadanych środków. Może być i taka sytuacja, w której stan „uzbrojenia” lekarza wymusza działania poniżej standardu. Lekarz mający wybór: nie robić nic lub udzielić pomocy nawet w złych warunkach, udzielając jej, zachowuje się etycznie – podkreślił profesor Filar. Senator Marek Balicki zaznaczył, że postawy społeczne, w następstwie których ani nie ma zgody na wzrost składki niezbędny dla pokrycia rosnących kosztów, ani nie ma zgody na wprowadzenie systemu powszechnego współpłacenia pacjentów za usługi – można by nazwać hipokryzją. Senator opowiedział się za wprowadzeniem opłat. Zwrócił uwagę na to, że dalsze niedofinansowanie opieki zdrowotnej może prowadzić albo do takich patologicznych zachowań, jakie mają miejsce w niektórych krajach byłego Związku Radzieckiego (chodzi głównie o rozwój szarej strefy i postępujące nierówności w dostępie doświadczeń), albo do coraz częstszego zamykania zakładów i utrudnień w dostępie do świadczeń, szczególnie dla chorych, którzy nie potrafią się organizować dla ochrony swoich praw.
Konieczne jest zwrócenie uwagi, że współpłacenie – poza celem fiskalnym – ma jeszcze inny ważny cel: ograniczenie zjawiska nadużywania usług medycznych – czy to z inicjatywy pacjenta, czy lekarza – i zwiększenie odpowiedzialności pacjentów za swoje zdrowie. W ekonomice zdrowia zachowania pacjenta, które polegają albo na braku troski o zdrowie, albo na niestosowaniu się do zaleceń lekarza, albo na korzystaniu z usług, mimo że nie ma to uzasadnienia z medycznego punktu widzenia – określa się jako ryzyka o charakterze moralnym (inaczej – jako moralny hazard pacjenta). Politycy proponujący wprowadzenie współpłacenia pacjentów będą w najbliższym czasie często używali argumentu mówiącego o konieczności zwiększenia nakładów na opiekę zdrowotną poprzez dochody z opłat. Mówienie o moralnym hazardzie pacjentów, podobnie jak o moralnym hazardzie lekarzy generujących popyt na swoje usługi, nie przysparza politykom popularności. Tymczasem to nie cel fiskalny powinien być – moim zdaniem – najważniejszy przy wprowadzaniu współpłacenia, lecz ograniczanie moralnego hazardu i popytu na usługi. Istniejące od 1999 roku techniki finansowania i zasady korzystania z opieki zdrowotnej w znacznym stopniu zwiększyły popyt na usługi oraz na leki, a przez to zwiększyły koszty. Przy takiej sytuacji w polskiej gospodarce, jak obecna i przewidywana w najbliższym czasie, utrzymanie takiego tempa wzrostu popytu jest niemożliwe. Aby ograniczyć niemożliwe do sfinansowania koszty, konieczne jest jednak, moim zdaniem, nie tylko oddziaływanie na pacjenta, ale przede wszystkim – na świadczeniodawców. Należy więc zmienić zasady finansowania, m.in. wprowadzić globalne budżety dla szpitali i stawki kapitacyjne na duże zakresy usług, aby zarządzanie ryzykiem wzrostu popytu przesunąć mocniej na dostawców świadczeń. Tylko to wymusi poszukiwanie alternatywnych co do kosztów, a równie skutecznych metod postępowania.
Dr Christopher Sowada (Instytut Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ), mówiąc o generowaniu popytu przez świadczeniodawców, m.in. w celu maksymalizowania swoich przychodów (czyli o moralnym hazardzie dostawców usług), jednocześnie opowiedział się za potrzebą umocnienia pozycji pacjenta. Asymetria informacji między pacjentem a lekarzem występuje we wszystkich systemach opieki zdrowotnej (koszty uzyskania tej samej informacji, którą ma lekarz, są za wysokie dla pacjenta, stąd wspomniana nierównowaga informacyjna). W wielu krajach w różny sposób umacnia się pozycję pacjenta, m.in. po to, aby ograniczyć negatywne skutki informacyjnej przewagi lekarza oraz – powodujący silny wzrost kosztów – moralny hazard lekarzy i innych dostawców usług.
Pragnę zwrócić uwagę na to, że ze zjawiskiem moralnego hazardu lekarzy związane jest zjawisko czerpania korzyści ekonomicznych wynikających ze stronniczości przy kierowaniu pacjenta do innych lekarzy lub do ośrodków diagnostycznych. W ekonomice zdrowia opisane jest zjawisko odstępnego, czyli płacenia za pozyskiwanie pacjenta w następstwie skierowań lekarzy. W polskim Kodeksie Etyki Lekarskiej za nieetyczne uważa się czerpanie korzyści z tytułu ordynacji leków, natomiast nie wspomina się nic o tym, ze równie nieetyczne jest czerpanie korzyści z tytułu kierowania pacjenta do przychodni czy innej jednostki, której współwłaścicielem jest kierujący do niej lekarz czy jego żona, lub gdy otrzymuje on odstępne za każdego pacjenta skierowanego do danej instytucji.
Wystąpienie to wzbudziło ożywioną dyskusję polemizującą z tezami zawartymi w wystąpieniu.
Dr Andrzej Ludwicki (Ośrodek Wspomagania, Restrukturyzacji i Prywatyzacji w Służbie Zdrowia, OIL Warszawa) zwrócił uwagę na możliwość występowania konfliktu interesów między menedżerem a lekarzem. Proponował ocenę zachowań menedżerów w takich kategoriach, jakie stosowane są w kodeksach etyki biznesu (patrz: ABC przedsiębiorczości, s. 53).
Pragnę zwrócić uwagę na to, że w Polsce bardzo często zapomina się, że menedżer ma przede wszystkim realizować cele właściciela zakładu. To on go powołuje, a menedżer ma być przede wszystkim rzecznikiem jego interesów. Dotyczy to instytucji komercyjnych i niekomercyjnych, publicznych i prywatnych. Istnieje wiele teorii ekonomicznych wyjaśniających zachowania instytucji medycznych. Zwraca się w nich uwagę, że często menedżer ma odmienne interesy aniżeli lekarze i że między tymi grupami toczy się niekiedy walka. Jest też teoria wskazująca, że np. w szpitalu podstawową grupą interesów są interesy lekarzy, i to oni, a nie właściciele kapitału, wyznaczają zachowania menedżera. Jest nawet takie powiedzenie: dzięki sprawnemu menedżerowi szpital ma aparaturę, aparatura ma lekarzy, a lekarze mają pacjentów. Inne określenie (przytaczane w literaturze z ekonomiki zdrowia) mówi, że szpital to pałac medycznych władców, warsztat pracy lekarzy i to oni wyznaczają cele tej instytucji. Menedżer-lekarz, zarządzający instytucją medyczną, podejmując decyzje menedżerskie, nie wykonuje zawodu lekarza. Menedżerskie zachowania nie mogą być poddawane ocenom Kodeksu Etyki Lekarskiej również wtedy, gdy menedżer zarządza firmą, której główne cele wyznaczone są przez interesy lekarzy.
Wiktor Masłowski (podsekretarz stanu w MZ) poinformował, że zespół międzyresortowy, który przygotował projekt nowej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zakończył już pracę. W projekcie przewiduje się m.in., że publiczne zakłady będą przekształcane w spółki użyteczności publicznej (nie podano żadnych szczegółów), będą określone minimalne liczby zabiegów i łóżek dla instytucji, które chciałyby nosić nazwę szpitali, a członkowie rad społecznych w publicznych zakładach będą musieli mieć takie kwalifikacje jak w spółkach skarbu państwa. Projekt nowej ustawy ma być zamieszczony na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia jeszcze w czerwcu br. Wiktor Masłowski, powołując się na określenie: „czekać po ludzku”, dla procedur ustalania list oczekujących na świadczenia zdrowotne, postulował wprowadzenie współpłacenia za usługi – by można było wprowadzić zasady zgodne z powiedzeniem: „płacić po ludzku”. Ü

Oprac. AK, mkr, md

Komisja Etyki i Prawa Medycznego ORL:

Obowiązujący Kodeks Etyki Lekarskiej pod wieloma względami nie spełnia oczekiwań i zawiera liczne braki i niedoskonałości. Z pewnością wymaga głębokich zmian. Jednakże proponowane zmiany:

  • nie usuwają niespójności i chaotyczności kodeksu; uwypuklają niektóre problemy, nie rozwiązując wielu istotnych spraw;
  • dają sprzeczne wykładnie, nie eliminując spornych wymogów;
  • nie usuwają problemów wynikających ze sprzeczności z prawem powstałym po 1993 r.;

W przededniu wejścia do UE warto porównać zapisy z tymi, które obowiązują w krajach Unii, i wykorzystać dobre wzorce.
Kodeks wymaga bardziej interdyscyplinarnego spojrzenia.
Środowisko zbyt powierzchownie potraktowało zmiany.
Wydaje się, że należałoby odstąpić od formułowania KEL przez całe środowisko na rzecz działań eksperckich, interdyscyplinarnych.

5.06.2003 r.
Za Komisję Etyki – dr n. med. Stanisław NIEMCZYK

WYPOWIEDZI

Jerzy Umiastowski,
przewodniczący Komisji Etyki NRL:

W ciągu ostatnich kilkunastu lat przeżyliśmy ogromne zmiany historyczne. W 1991 roku, na Krajowym Zjeździe Lekarzy w Bielsku-Białej, kiedy powstawał Kodeks Etyki Lekarskiej, była
(i musiała być) atmosfera konfrontacji wynikająca z upadku totalitaryzmu ideologicznego. Dziś ten etap mamy za sobą. Dziś, jako demokratyczny kraj, wchodzimy do Unii Europejskiej. Dziś nie potrzebujemy konfrontacji – potrzebujemy dialogu, racjonalnego, logicznego, rzetelnego dialogu. (Oczywiście wtedy, w Bielsku-Białej, ten dialog był także potrzebny, ale nieuchronnie zakłócały go nieuniknione napięcia społeczne i psychologiczne.) W 1997 roku powstała Europejska Konwencja Bioetyczna – niestety wciąż nieratyfikowana przez Polskę. Powstają kolejne protokoły, dodatkowe do tej konwencji. Na mój wniosek Naczelna Rada Lekarska zwróciła się do Parlamentu RP z apelem o ratyfikację konwencji. Znowelizowano Deklarację Helsińską i Tokijską. Wprowadzono w Polsce obowiązek przestrzegania zasad GCP w zakresie eksperymentów biomedycznych. Jesteś-my świadkami oszałamiającego postępu w zakresie nauk
medycznych i biologicznych – powstają zupełnie nowe dziedziny nauk medycznych. Dlatego nowelizacja Kodeksu Etyki Lekarskiej jest potrzebna.
Ostatni Krajowy Zjazd Lekarzy podjął uchwałę zobowiązującą Naczelną Radę Lekarską do powołania Zespołu ds. Nowelizacji Kodeksu. Naczelna Rada Lekarska zobowiązała mnie do zorganizowania takiego zespołu przy Komisji Etyki Lekarskiej, której przewodniczę. Zespół powołano. Jego przewodniczącym jest Kolega Anusewicz. Natychmiast po powołaniu zespołu (ponad rok temu) wystąpiliśmy do okręgowych izb lekarskich z prośbą o składanie wniosków i propozycji dotyczących nowelizacji. Pierwsza wersja projektu nowelizacji zawierała materiały, które napłynęły do końca ubiegłego roku m.in. z Krakowa, Lublina, Wrocławia, Katowic i innych izb (niestety z warszawskiej Izby nie otrzymaliśmy dotychczas żadnych propozycji). Wersja ta została opublikowana w postaci „brulionu” w „Gazecie Lekarskiej”. Kolejna wersja „brulionu” uwzględnia (na ile to możliwe, ze względu na spójność tekstu) materiały, które napłynęły do końca maja, i będzie opublikowana w lipcowym numerze „Gazety Lekarskiej”.
Warszawska Izba jest dla mnie najważniejsza w kraju. Gorąco dziękuję Izbie warszawskiej za zorganizowanie tej konferencji – biorą w niej udział wybitne autorytety; wnioski z konferencji zostaną przekazane bezpośrednio delegatom w materiałach zjazdowych. Na naszych oczach spór zamienia się w dialog. Najgoręcej dziękuję przewodniczącemu Izby warszawskiej. Wszystkim organizatorom konferencji dziękuję za nieoceniony wkład w proces nowelizacji Kodeksu i za umożliwienie mi dzisiejszego wystąpienia.

Konstanty Radziwiłł,
prezes Naczelnej Rady Lekarskiej:

W dyskusji zarysowało się pytanie podstawowe: czy mówimy o prawie, czy też raczej o etyce? Z wystąpienia prof. Kubickiego może wynikać, że lekarze powinni stosować się wyłącznie do przepisów prawa. Wiele przykładów z historii pokazuje, jak prawo się degenerowało i że nie może być ono jedynym wyznacznikiem działania ludzkiego. Musi ono regulować pewne rzeczy tak, jak np. kodeks drogowy (trzeba jeździć po prawej stronie jezdni), ale nie może ono wyznaczać całości ludzkiego postępowania. I musi być wtórne, a nie pierwotne w stosunku do etyki.
Zdanie, że tylko przepisy ustaw, a potem przepisy wydane jako rozporządzenia do tych ustaw mają rządzić naszym życiem, prowadzi do jakiegoś absurdu. Z przykrością słuchałem emocjonalnych słów wypowiedzianych pod adresem Kodeksu, słów – moim zdaniem – wręcz obraźliwych, negujących właściwie sens istnienia tego dokumentu. Ustawodawca przewidział, że to lekarze mają ustalić swoje zasady deontologiczne. I nie jest to delegacja ustawowa podobna do tych, na podstawie których wydawane są rozporządzenia, kiedy mamy do czynienia z dyspozycjami, w jaki sposób takie przepisy mają być wydane, w szczególności, co należy uwzględniać przy ich formułowaniu. Tutaj nie ma nic takiego. Etykę lekarską po prostu trzeba pisać w inny sposób, raczej niesprzecznie z prawem, ale przede wszystkim korzy-
stając ze zdania autorytetów moralnych i kierując się naszymi sumieniami. Inaczej się po prostu nie da. W przeciwnym wypadku to „życie”, ekonomia i technika będą regulować nasze decyzje. Tak oczywiście być nie może. Musimy najpierw ustalić, co jest dobre, a co złe.
Pozostaje pytanie o źródło norm podstawowych. Dla nas, Polaków i Europejczyków, jest nim oczywiście etyka chrześcijańska, ale można się tu także odwoływać do norm etyki naturalnej, „zapisanej” w naturze człowieka.
Trybunał Konstytucyjny zapytany o Kodeks Etyki Lekarskiej również wypowiedział się w tej sprawie jednoznacznie; to Kodeks ma pewne pierwszeństwo przed prawem. Prawo nigdy nie jest idealne, a niektóre projektowane artykuły Kodeksu zmierzają do tego, żeby regulować takie sprawy, którymi prawo w ogóle się nie zajmuje.

Moim zdaniem najważniejsze sprawy, które powinna objąć nowelizacja Kodeksu, to:

1. Kwestia klonowania, zarówno reprodukcyjnego, jak i tzw. terapeutycznego. Według mnie powinno być wyraźnie powiedziane, że to jest zakazane.
2. Sprawa tzw. predykcji genetycznej, czyli przewidywania przyszłości zdrowotnej człowieka na podstawie jego zapisu genetycznego.
3. Problemy związane z biomedycznym eksperymentem leczniczym i badawczym, zwłaszcza z udziałem człowieka.
4. Sprawa przeszczepiania narządów, tkanek i komórek od żywych dawców.
5. I wreszcie: problem konfliktu interesów występujący w zakresie związków lekarzy z przemysłem medycznym.

Kodeks nie był, nie jest i nie będzie idealny; być może w przyszłości trzeba będzie go jeszcze zmieniać. Na pewno nie da się znaleźć formuły, która zadowoliłaby wszystkich, ale to nie znaczy, że nie należy poszukiwać najlepszych rozwiązań.

Prof. Andrzej Szczeklik:

Na początku ubiegłego roku z inicjatywy Towarzystwa Internistów Polskich największe towarzystwa lekarskie w naszym kraju i Naczelna Rada Lekarska przyjęły Kartę Lekarza. Ten ważny dokument, opracowany przez Europejską Federację Towarzystw Internistycznych, Amerykańskie Kolegium Lekarzy i Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Wewnętrznej, przyjęty dotychczas przez 90 towarzystw lekarskich w 30 krajach, zawiera 3 uniwersalne, podstawowe zasady postępowania lekarskiego: zasadę nadrzędności dobra pacjenta, zasadę autonomii pacjenta oraz zasadę sprawiedliwości społecznej w opiece zdrowotnej. Zasady te znajdują odzwierciedlenie w projekcie Kodeksu Etyki Lekarskiej.
W odniesieniu do nadrzędności dobra pacjenta warto by uzupełnić zapisy Kodeksu następującym zdaniem: „Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie mogą prowadzić do łamania tej zasady”.
W Karcie Lekarza znajdujemy także 10 szczegółowych zobowiązań zawodowych, m.in. do kompetencji zawodowej, do przestrzegania tajemnicy lekarskiej, do właściwych relacji z pacjentami, do doskonalenia jakości opieki, do zapewnienia dostępności opieki medycznej, do zdobywania wiedzy naukowej. W projekcie Kodeksu znajdziemy je wszystkie, z wyjątkiem jednego, odnoszącego się do problemu narastającego i budzącego wiele kontrowersji. Jest to zobowiązanie do podtrzymywania przez lekarzy zaufania społecznego poprzez odpowiednie postępowanie w przypadku konfliktu interesów.
Zobowiązanie to zostało rozwinięte w drugim dokumencie, rozpowszechnionym w Polsce wraz z Kartą Lekarza, zatytułowanym Związki lekarzy z przemysłem. To oficjalne stanowisko American College of Physicians and American Society of Internal Medicine przyjęło w naszym kraju 61 towarzystw lekarskich. Zawarte w nim zalecenia powinny się więc znaleźć także w Kodeksie Etyki. (…)
Proponowane zapisy, które można ująć w osobny rozdział „Związki lekarzy z przemysłem”, brzmią następująco:
1. Odradza się lekarzom przyjmowanie prezentów, poczęstunków, wycieczek oraz subwencji od przedstawicieli przemysłu medycznego. Lekarz nie powinien akceptować takich korzyści, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub w odczuciu społecznym stwarza takie ryzyko. (…)
2. Lekarzom powiązanym finansowo z przemysłem medycznym jako badacze, wykładowcy, konsultanci, inwestorzy, właściciele, partnerzy czy pracownicy nie wolno w żaden sposób odstąpić od podejmowania w pełni obiektywnych decyzji klinicznych lub działania w najlepszym
interesie pacjentów czy osób biorących udział w badaniach naukowych.
3. Lekarz może przyjąć zapłatę od producenta leków lub sprzętu medycznego za prowadzenie szkoleń i badań, które pogłębiają wiedzę medyczną lub zawodową (np. honoraria za prezentacje podczas zjazdów naukowych), jeżeli ta zapłata jest współmierna do wkładu pracy lekarza oraz pokrywa niewygórowane koszty podróży.
4. Lekarze powinni przyjmować honoraria wyłącznie za wykonane usługi i ujawniać słuchaczom wykładów oraz redaktorom publikacji wszelkie powiązania z firmami lub subwencje z ich strony oraz inne korzyści mogące być przyczyną konfliktu interesów.
5. Lekarze biorący udział w badaniach sponsorowanych przez producentów leków lub sprzętu medycznego muszą się upewnić, że badania te są wartościowe i prowadzone zgodnie z zasadami etyki. (…)
6. Lekarze, zgodnie z zasadą przestrzegania autonomii pacjenta i jego prawa do świadomego wyboru, mają także etyczny obowiązek ujawnienia swoich powiązań z producentem leków lub sprzętu medycznego pacjentom, których rekrutują do badań sponsorowanych przez tego producenta.
7. Lekarze nie mogą przyjmować wynagrodzenia za samo skierowanie pacjenta do badania prowadzonego lub sponsorowanego przez producenta leków lub sprzętu medycznego. Wynagrodzenie powinno być współmierne do czasu i wydatków poniesionych na rekrutację pacjentów do badania.
8. Lekarze biorący udział w badaniach na zlecenie producentów leków lub sprzętu medycznego muszą przeciwdziałać nieobiektywnemu przedstawianiu ich wyników
w publikacjach. (…)
Przedłożony do konsultacji projekt Kodeksu Etyki Lekarskiej wymaga jeszcze jednego uzupełnienia. Artykuł 31 tego projektu mówi, że lekarzowi nie wolno stosować eutanazji. Po tych słowach należałoby dodać: „ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa”. Samobójstwo z pomocą lekarza, gdy ten umożliwia choremu odebranie sobie życia ma przykład poprzez przedawkowanie narkotyku, który miał tylko uśmierzyć ból, powinno być prawnie zakazane. Takie stanowisko zajęło w formie oficjalnego dokumentu, dostępnego także w języku polskim, wspomniane już przeze mnie dwukrotnie Amerykańskie Kolegium Lekarzy i Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Wewnętrznej.
Tekst wygłoszony przez dr. med. Piotra Gajewskiego, skróty red.

Prof. Tadeusz Tołłoczko:

Przed rokiem, chyba w tej samej sali, prof. Leszek Kubicki wygłosił przekonywający wykład, w którym stwierdził, że: pojęcie „sumienie lekarza” – choć wydać się to może paradoksem – jest nie tylko kategorią etyczną, lecz w polskim systemie prawnym także kategorią prawną. Wynika to stąd, że normy prawne dotyczące wykonywania zawodu lekarza uwzględniają pojęcie sumienia lekarza jako jedno z kryterium oceny legalności jego zachowania.
Na podstawie przekonań własnych oraz powyższego stwierdzenia wyrażam różniący się od opinii Pana Profesora pogląd, że opracowywany Kodeks Etyki Lekarskiej musi być zgodny z obowiązującym systemem prawnym. Konieczność istnienia i obowiązywania jednej normy prawnej Pan Profesor uzasadnił faktem istnienia wielu różnych systemów etycznych. Z pewnością systemów prawnych zależnych od i służących zmieniającym się systemom politycznym było równie dużo, jeżeli nie znamiennie więcej, a dyspozycyjność prawników nie jest przecież pojęciem abstrakcyjnym. Toteż działalność doktora Mengele była zgodna z obowiązującym wówczas systemem prawnym, sankcjonującym również realizację zasady „higieny rasowej”.
Ponadto akty prawne uchwalane są przez polityków większością partyjnych głosów. Destrukcyjny i demoralizujący wpływ umysłowości partyjnej na jakość życia publicznego jest aż nadto wyraźną oczywistością. Poza tym stosunek polityków do zasad moralnych bywa zmienny w zależności od potrzeb taktyki wyborczej. Są oni zdolni do zagłuszania i wyciszania własnych sumień, np. w okresie przed- lub powyborczym, w zależności od doraźnej potrzeby. Polityka stała się u nas zawodem bez odpowiedzialności, a bezkarność zabezpieczana jest systemem immunitetów. Dlatego, jak wykazują badania socjologiczne, politycy nie cieszą się u nas społecznym zaufaniem i jakże często co najmniej wielu z nich ocenia się jako „moralnie niepełnosprawnych”. „Wartość rynkową” naszych przedstawicieli w instytucjach państwowych powszechnego zaufania odzwierciedlają dane podawane w prasie i TV.
Znamienna krótkowzroczność polityków myślących kategoriami następnych wyborów nie czyni ich bezkrytycznie uprawnionymi do kreowania trwałych zasad moralnych. Jeśli, jak się okazuje, nawet ustawy mogą być towarem na sprzedaż, to trudno byłoby obdarzyć polityków zaufaniem i obarczyć ich obowiązkiem ustawowego kreowania zasad, z którymi musiałyby być zgodne zasady moralne.
Czy w tej sytuacji można się zgodzić, aby lekarzy bezdyskusyjnie obowiązywało tylko to przez polityków ustanowione prawo, a nie trwałe normy etyczne, które w odniesieniu do przestrzegania praw człowieka i praw pacjenta są znacznie bardziej rygorystyczne niż przepisy prawne? Poza tym przepisy prawne nie są w stanie objąć wszystkich możliwych sytuacji klinicznych.
Tak więc czy lekarze mają zawsze dopasowywać swoje normy etyczne do istniejących przepisów prawnych, uchwalanych większością partyjnych głosów, reprezentujących interes grupowy? Politycy zawsze walczą o większość, ale nie zawsze o prawdę i rację. Komisje etyczne, poprzez nakazowe dopasowywanie się do politycznie uwarunkowanych norm prawnych, stałyby się agendami komitetów wyborczych kolejno zwycięskich partii politycznych. Jakikolwiek więc „partyjny patronat” poprzez „organa przedstawicielskie” i ich decyzje nad opracowywaniem zasad etyki lekarskiej doprowadzi do zdeprawowania tych zasad, które reprezentować winny trwałe, niezależne od politycznych wpływów wartości. Zasady etyki lekarskiej powinny być wyłącznie opracowywane zgodnie z wiedzą, myślą i sumieniem. Sumienie zaś – jak wynika z wypowiedzi pana prof. L. Kubickiego – jest nie tylko kategorią etyczną, lecz w polskim systemie prawnym także kategorią prawną.
Z całą świadomością sprzeciwiam się pomysłom obywatelskiego nieposłuszeństwa, ale tylko w warunkach, gdy państwo szanować będzie moje sumienie. W przeciwnym wypadku państwo stałoby się państwem antyobywatelskim. Moje myśli i zasady moralne nie mogą stać się własnością państwa, wykorzystywaną zgodnie z interesem politycznym. Przybrałoby to bowiem wówczas formę jawnego lub skrywanego totalitaryzmu i oznaczałoby prawo do bezprawia. Marzeniem moim byłoby żyć i pracować w państwie praworządnym, a nie w państwie prawa. Dlatego też nie tylko Kodeks Lekarski powinien być zgodny z obowiązującym systemem prawnym, ale i system ten powinien szanować i być zgodny z lekarskim sumieniem, ukształtowanym na zasadach moralnych. Dla polityczno-pragmatycznych potrzeb nie można ustanawiać przepisów gwałcących lekarskie sumienie.

Prof. Tadeusz Tołłoczko:
Wiedza, sumienie, możliwości

Im mniej mamy pieniędzy, tym więcej w naszej pracy lekarskiej pojawia się problemów i pułapek moralnych, w które niekiedy wpadamy. Jednym z nich jest problem: równość szans i skuteczność metody leczenia. Został on przedstawiony w postaci ankiety obrazującej hipotetyczną sytuację, którą przedstawiam Czytelnikom do rozważenia.
Na badania przesiewowe wykrywające wczesną postać raka jakiegoś narządu, w ściśle określonej populacji osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia tego nowotworu, pewna jednostka organizacyjna może przeznaczyć tylko ściśle określoną sumę. Istnieją dwie metody przeprowadzenia badań przesiewowych. Metoda pierwsza, jako tańsza, może objąć badaniami całą populację i jest w stanie wykryć 100 przypadków wczesnej postaci raka badanego narządu. Metoda druga jest znacznie dokładniejsza, ale dwukrotnie droższa – może więc być zastosowana do przebadania tylko połowy populacji. Stwarza ona jednak szansę wykrycia u tej połowy populacji 105 przypadków wczesnej postaci raka.
Wprawdzie druga metoda w ogóle pozbawia połowę populacji możliwości wykrycia wczesnej postaci raka, stwarza jednak szansę, że w drugiej połowie populacji zostanie wykrytych o 5 takich przypadków więcej niż przy zastosowaniu metody pierwszej w całej populacji.
Co należy wybrać: równość szans (metoda 1.), czy większą skuteczność (metoda 2.)?

Kontynuując wymianę opinii na konferencji, prof.
T. Tołloczko zwraca się do wszystkich Czytelników „Pulsu” z prośbą o rozważenie tego hipotetycznego problemu i przesłanie anonimowej odpowiedzi listownej na adres: prof. T. Tołłoczko, SP CSK, Banacha 1a, 02-097 Warszawa – faksem (658 38 45) lub e-mailem (ttol@amwaw.edu.pl) – ttol@amwaw.edu.pl podając: wiek; zawód; specjalność; wybór metody pierwszej lub drugiej; odpowiedzi na pytania: „Czy zawsze wybrałbym metodę pierwszą?” oraz „Czy wybór metody 1. zależeć ma od stopnia jej skuteczności, a jeśli tak, to do jakiego poziomu? Tak więc czy wybrałbym metodę drugą, gdyby stwarzała szansę wykrycia wczesnego nowotworu już u 110-120-150-175-200 badanych?”, a także uwagi i opinie.

PODSUMOWANIE

Stanisław Niemczyk,
przewodniczący Komisji Etyki
i Prawa Medycznego ORL w Warszawie:

Chciałbym odpowiedzieć na trzy pytania:

Czy nowelizacja Kodeksu Etyki Lekarskiej jest potrzebna?
KEL w obowiązującym brzmieniu został uchwalony na Krajowym Zjeździe Lekarzy w grudniu 1993 r. Pamiętam długą dyskusję. Wypracowano Kodeks w pewnym sensie kompromisowy, który po pamiętnym Zjeździe w Bielsku-Białej wydawał się sukcesem i był nim, mimo że od początku było wiadomo, iż będzie wymagał zmian. Był Kodeksem na ten czas. Czas bez wielu ustaw: o zawodzie lekarza, o ochronie zdrowia psychicznego, o zakładach opieki zdrowotnej, o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ustawy farmaceutycznej i transplantacyjnej, ustawy o ochronie danych osobowych, rozporządzeń: o dobrej praktyce klinicznej, o nadzorze badań klinicznych i innych.
Kodeks, uchwalony w 1993 roku, ambitnie nawiązywał do wielu tych problemów i w pewnym sensie zastępował niektóre rozważania. Być może nawet stymulował powstanie kilku ustaw.
Polska wchodzi do Unii Europejskiej. Kilka dyrektyw unijnych w zakresie medycyny, badań klinicznych, kodu genetycznego – już nas obowiązuje. W ciągu 10 lat nastąpił szalony postęp nauk biologicznych, z problemem klonowania, kodu genetycznego i możliwości jego modyfikacji. Ujawniły się nowe problemy wynikające z relacji: lekarz – biznes farmaceutyczny, lekarz zatrudniający innych, lekarz menedżer, nieetyczna konkurencja, reklama itp.
Podsumowując:
– Kodeks wymaga zmian;
– Kodeks nie może zastępować, uzupełniać i kolidować z ustawami;
– Kodeks musi być ogólny i uniwersalny; dla szczególnych rozwiązań są inne akty prawne.

Jak głębokie powinny być zmiany?
Uchwałę o nowelizacji KEL podjął ostatni Krajowy Zjazd. W tym celu zwołany został Zjazd Nadzwyczajny we wrześniu br., w Toruniu. Czy w środowisku odbyła się dyskusja na temat zmian w Kodeksie? Szanse były małe.
Powołano wąską Komisję w Naczelnej Izbie, ale w jej składzie zabrakło ekspertów z wielu dziedzin. Dopisywano uwagi do projektu nowego Kodeksu Etycznego. Projekt rozrósł się i w niektórych punktach stał się jeszcze bardziej niespójny. Nie wykorzystano żadnych doświadczeń innych krajów.
Obecnie Kodeks zawiera prawa lekarza, obowiązki, określa także warunki pracy, a w wielu artykułach mówi o prawach pacjenta. Jest to regulowane ustawą i nie jest zadaniem dla KEL. Mimo istnienia Ustawy o przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów… rozbudowuje się ten dział do 5 obszernych artykułów. Po co? Artykuł 53 p. 3 jest chyba w konflikcie z zapisami prawa i stwarza dylemat moralny dla lekarza kierownika. Rozbudowany projekt aż roi się od stwierdzeń typu: w miarę możliwości, o ile to możliwe, o ile nie stwarza…Takich nieprecyzyjnych stwierdzeń nie powinno być.
Taka forma projektu powoduje sytuację, w której prawo bywa ostrzejsze niż zapisy KEL, a to się nie może zdarzać.
Podsumowując:
– zmiany muszą być gruntowne w samej koncepcji Kodeksu.

Czy jesteśmy do tego przygotowani?
Warszawska Okręgowa Izba Lekarska po otrzymaniu propozycji zmian postanowiła zintensyfikować dyskusję
– stąd odbyła się konferencja 16 czerwca br. i planowana jest kolejna – 8 września br. W ocenie osób zaangażowanych i zainteresowanych pracą nad zmianami dominuje pogląd, że proponowane zmiany polegające na uzupełnieniu i rozbudowaniu istniejącego Kodeksu niewiele wniosą. Pozostanie nadal problem gruntownych zmian koncepcyjnych. Kodeks powinien być krótki i dyrektywny.
Projekt powinien opracować szeroki zespół interdyscyplinarny, a następnie Kodeks bez głosowania poszczególnych punktów (w myśl zasady, że etyki nie poddaje się głosowaniu) powinien być przyjęty przez Zjazd Krajowy.
Krajowy Nadzwyczajny Zjazd w tym roku mógłby być wykorzystany do przeprowadzenia głębokiej dyskusji i powołania zespołów. Do takiego Kodeksu powinien być opracowany komentarz – przez ten sam lub inny zespół, wykorzystujący wnioski z dyskusji przedzjazdowej i zjazdowej.
Druga konferencja etyczna organizowana przez ORL – w całości będzie poświęcona zmianom KEL.

Pewnie będzie jednak tak, że już we wrześniu będziemy się cieszyli nowym KEL.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza