3 września 2003

OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA – Prof. dr hab. n. med. Jacek Zaremba:

(„Prokreacja w Kodeksie Etyki Lekarskiej” [w:] „Medycyna na świecie” 3/1994)

Podrozdział „Prokreacja” w Kodeksie Etyki Lekarskiej od początku wywoływał wiele kontrowersji. Bardzo burzliwe dyskusje, jak wiadomo, miały miejsce na II Nadzwyczajnym Zjeździe Izb Lekarskich w Bielsku Białej 13-14.12.1991 r. Może nie warto już powracać do tej sprawy, ale wspomnę tylko, że w moim i w większości moich kolegów odczuciu sposób uchwalenia ówczesnej wersji kodeksu nie był prawidłowy. Po pierwsze dlatego, że projekt kodeksu – praktycznie rzecz biorąc – nie mógł i nie był konsultowany z ogółem lekarzy, po drugie z tego powodu, że – przynajmniej w odniesieniu do „Prokreacji” – Komisja Etyki Lekarskiej uchyliła się od zasięgnięcia opinii specjalistów w dziedzinach, których projekt dotyczył. W szczególności nie zasięgnięto opinii genetyków klinicznych zajmujących się diagnostyką prenatalną , mimo iż w KEL na temat tej diagnostyki była mowa. Zarówno treść projektu, jak i uchwalonego przez II Krajowy Zjazd Lekarzy kodeksu, zbulwersowała więc głównie środowisko lekarzy-genetyków medycznych, zajmujących się diagnostyką prenatalną, jak również rodziny, które miały poważne powody, żeby z diagnostyki tej korzystać. W artykule 38 wersji przyjętej w Bielsku Białej znalazło się m.in. zdanie: „Stwierdzenie istnienia zaburzeń rozwojowych lub choroby dziedzicznej płodu nie uprawnia do przerwania ciąży”. Tak ogólnikowo sformułowany artykuł – gdyby miał być przestrzegany – odbierał właściwie kobiecie możliwość wyboru, nawet w wyniku stwierdzenia najcięższych wad płodu, takich jak np. bezmózgowie. Wystąpiło więc zagrożenie, że badania prenatalne – z takim trudem rozwinięte w Polsce – upadają.
Zagrożenie to przestało jednak istnieć i wątpliwości zostały rozwiane z chwilą uchwalenia przez Sejm ustawy „O planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (ustawa z dnia 7.01.1993). Ustawa wprowadziła m.in. zmiany w kodeksie karnym zezwalające na przerwanie ciąży w kilku wyjątkowych wypadkach.
– gdy zagrożone jest życie lub zdrowie matki, gdy stwierdza się ciężkie i nieodwracalne uszkodzenie płodu;
– gdy ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego (art.149a §3).
Powstała zatem potrzeba wprowadzenia odpowiednich zmian w KEL.
Komisja Etyki Lekarskiej zakończyła prace nad projektem nowelizacji KEL 3.06.1993 r. i przewodniczący Komisji prof. Zbigniew Chłap zwrócił się do środowisk medycznych z prośbą o uwagi i opinie w terminie do 15.09.1993 r. Z przedstawionego do dyskusji projektu usunięte zostało wspomniane wyżej zdanie, że „stwierdzenie choroby płodu nie uprawnia do przerwania ciąży”, pozostało natomiast zdanie „przerwanie ciąży ze względu na zagrożenie życia i zdrowia matki nie narusza zasad Kodeksu Etyki Lekarskiej”. W odpowiedzi na apel prof. Z. Chłapa wysłałem do Komisji Etyki Lekarskiej obszerny list z propozycją zmian, które w skrócie przytaczam. Proponowałem więc, ażeby art. 39 ujęty był bardziej szczegółowo. Skoro wymieniono w kodeksie dwa wyjątki, w których przerwanie ciąży uznano za dopuszczalne, należało konsekwentnie podać pozostałe. Art. 39 proponowałem więc uzupełnić w sposób następujący: „Nie stanowi też naruszenia tych zasad, jeśli lekarz przychyli się do prośby kobiety o przerwanie ciąży, jeśli: a) badanie przedurodzeniowe wykaże, że płód dotknięty jest ciężką i nieuleczalna chorobą, b) ciąża stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia pacjentki, c) ciąża jest wynikiem przestępstwa”.
Drugą zmianą, którą zaproponowałem, było skreślenie art. 40. W uzasadnieniu pisałem, że artykuł ten nie jest potrzebny, ponieważ bezpieczeństwo matki i płodu jest sprawą oczywistą, i w całym cywilizowanym świecie są przyjęte bardzo ścisłe kryteria postępowania w takich przypadkach. Proponowałem natomiast, aby art. 40 wypełnić inną treścią, a mianowicie: „lekarz może odmówić przerwania ciąży, nawet gdy pacjentka ma prawo tego żądać (patrz: art. 39), powinien jednak wówczas dopomóc jej w znalezieniu ośrodka, w którym będzie mogła mieć wykonany zabieg”.
Intencją tak sformułowanego artykułu była chęć uniknięcia takich sytuacji, jakie np. miały miejsce w Krakowie, gdzie zgwałconej pacjentce – mimo decyzji prokuratora – w kolejnych szpitalach odmawiano wykonania zabiegu.
Na III Krajowym Zjeździe Lekarzy (12-14.12.1993) Komisja Etyki Lekarskiej przedstawiła nowy projekt KEL. W rozdziale „Prokreacja” nie było już w ogóle mowy o przerywaniu ciąży.
Zjazd przyjął jednak inną, zgłoszoną przez uczestników wersję tego rozdziału.
Artykuł 38 został więc w obecnie obowiązującej wersji KEL uzupełniony zdaniem, z którego wynika, że lekarz ma obowiązek poinformować swoich pacjentów o wskazaniach do badań prenatalnych. W art. 39 powrócono do jednej z poprzednich wersji kodeksu. Proponowane przez Komisję Etyki Lekarskiej zdanie – „obowiązkiem lekarza jest ochrona życia i zdrowia dziecka również przed jego urodzeniem” zastąpiono zdaniem – „obowiązkiem lekarza są starania o zachowanie życia i zdrowia dziecka…”.
Z art. 40 podanego w projekcie zrezygnowano. Artykuł ten, mówiący o diagnostyce przedporodowej, sformułowany był enigmatycznie, mógł być więc dowolnie interpretowany. Na jego podstawie można byłoby np. podejmować próby podważania niektórych, ogólnie przyjętych wskazań do badań prenatalnych.
W rozdziale „Prokreacja” nie ma obecnie jakichkolwiek wzmianek o dopuszczalności bądź niedopuszczalności przerywania ciąży. Wyjątki, w których przerywanie ciąży jest prawnie dopuszczalne, podane są we wspomnianej wyżej ustawie sejmowej z dnia 7.01.1993 r. Uznano więc, że w odniesieniu do tych wyjątków wystarczy zapis ustawowy. KEL jest natomiast dokumentem bardziej ogólnym i nie musi wdawać się w szczegóły – zwłaszcza takie, które dla części lekarzy i części społeczeństwa pozostają, i pozostawać będą, kontrowersyjne.
Treść rozdziału „Prokreacja” w KEL jest więc obecnie znacznie złagodzona i w opinii prawników nie stoi w sprzeczności z obowiązującym ustawodawstwem.
KEL w obecnej, kompromisowej wersji nie stwarza przeszkód do prowadzenia diagnostyki prenatalnej. Przeciwnie, stawia przed lekarzem obowiązek informowania o wskazaniach do takich badań, ze wszystkimi, jak należy rozumieć, tego konsekwencjami.

Taka jest krótka historia rozdziału „Prokreacja” w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Jak wynika z powyższej relacji, obecnie obowiązująca wersja, choć może niedoskonała, jest wynikiem konsensusu, do którego doszło w wyniku wielu przemyśleń i dyskusji. Nie ma w niej mowy o wskazaniach do przerwania ciąży, bo KEL nie musi i nie powinien takich spraw poruszać (chociaż w proponowanych początkowo wersjach roboczych była o nich mowa – patrz: wyżej).
Inicjatorzy obecnych zmian w KEL podejmują jednak kolejną próbę „poprawienia” rozdziału o prokreacji, wprowadzając do art. 39 ust.2 o następującym brzmieniu: „Lekarz powinien ocenić zarówno pozytywne, jak i negatywne konsekwencje badań prenatalnych tak dla dziecka, jak i matki. Lekarz nie powinien podejmować badań prenatalnych obarczonych większym ryzykiem zdrowotnym niż spodziewane korzyści zdrowotne dla dziecka, jak i dla matki”.
Jest to nic innego, jak tylko próba wprowadzenia zapisu – niemal identycznego w treści jak art.40 w projekcie przedstawionym przez Komisję Etyki Lekarskiej na III Krajowym Zjeździe Izb Lekarskich, Warszawa 12-14 grudnia 1993 r. (por. obecną wersję z artykułem 40 wg projektu odrzuconego przez Zjazd w roku 1993).
Zapis ten pozwala więc na odmowę skierowania bądź przeprowadzenia badań prenatalnych, bądź odmowę przeprowadzenia legalnego zabiegu przerwania ciąży, w wypadku gdy płód dotknięty jest ciężką i nieuleczalną chorobą (ustawa z dn. 30 sierpnia 1996 r. – patrz: ramka).
Zresztą w myśl tego zapisu przerwanie ciąży, niezależnie od wskazań, nie wchodzi w rachubę, bo któż ośmieliłby się stwierdzić, że zabieg ten wykonuje, oczekując „korzyści zdrowotnych dla dziecka”. Lekarz przerywający ciążę ze wskazań zgodnych z obowiązującym w Polsce prawem mógłby być napiętnowany za postępowanie nieetyczne. Artykuł ten może więc zachęcać do łamania istniejącego prawa, i tak już dość restrykcyjnego.
Apeluję do Koleżanek i Kolegów – delegatów na Nadzwyczajny Krajowy Zjazd Izb lekarskich – o skreślenie ust. 2 w art. 39, żebyśmy nie musieli niepotrzebnie powracać do konfliktu sprzed 10 lat.

Ustawa z dnia 30 sierpnia 1996 roku o zmianie ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży

Art. 2 – po ustępie 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu:
„Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego, w zakresie swoich kompetencji określonych w przepisach szczególnych, są zobowiązane zapewnić swobodny dostęp do informacji i badań prenatalnych, szczególnie wtedy, gdy istnieje podwyższone ryzyko bądź podejrzenie wystąpienia wady genetycznej lub rozwojowej płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu”.
Po art. 4 dodaje się art. 4a w brzmieniu: ”
1. Przerwanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy:
1) ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej;
2) badanie prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu;
3) zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego”.

Autor jest kierownikiem Zakładu Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza