14 września 2003

Taki sobie casus – Wykonywanie zawodu lekarza a wolność słowa

Taki sobie casus
Wykonywanie zawodu lekarza a wolność słowa

Część I

Tym razem przedmiotem naszych rozważań będzie wolność słowa, a w szczególności – wolność krytyki wzajemnej wśród członków samorządu zawodowego lekarzy.

Na początek przypomnijmy treść przepisu art. 52 KEL:
„1. Lekarze powinni okazywać sobie wzajemny szacunek .
2. Lekarz nie powinien wypowiadać wobec chorego i jego otoczenia, a także wobec personelu asystującego lub publicznie, niekorzystnej oceny działalności zawodowej innego lekarza lub dyskredytować go w jakikolwiek sposób.
3. Wszelkie uwagi o dostrzeżonych błędach w postępowaniu innego lekarza [lekarz] powinien przede wszystkim przekazać zainteresowanemu lekarzowi. Poinformowanie organu izby lekarskiej o zauważonym naruszeniu zasad etycznych i niekompetencji zawodowej innego lekarza nie godzi w zasady solidarności zawodowej. ”
Odczytując powyższy przepis dosłownie, można byłoby – przynajmniej na pierwszy rzut oka – dojść do wniosku, iż art. 52 ust. 2 KEL zabrania każdemu lekarzowi jakiegokolwiek „dyskredytowania” innego lekarza. Wyjaśnijmy, że według słownika języka polskiego przez dyskredytowanie należy rozumieć „pomniejszanie czyjegoś autorytetu lub wartości, podważanie zaufania do kogoś lub czegoś; kompromitowanie, demaskowanie” – a zatem każdą wypowiedź, która szkodzi opinii drugiego. Art. 52 ust. 2 KEL nie wprowadza przy tym ograniczeń tego rodzaju, by zabronione było jedynie dyskredytowanie z użyciem informacji fałszywych czy też popełnione w złej wierze; nie zawiera także warunku, by chodziło wyłącznie o dyskredytowanie związane z działalnością zawodową innego lekarza . Od razu też zauważmy, że z logicznego punktu widzenia wszelka krytyka drugiej osoby dałaby się uznać „dyskredytowanie” owej osoby.
Można byłoby też sądzić, że norma, wyrażona w tym przepisie, jest zakazem absolutnym, tzn. nieznającym żadnych wyjątków (poza wspomnianym w art. 52 ust. 3 KEL „poinformowaniem organu izby lekarskiej o zauważonym naruszeniu zasad etycznych i niekompetencji zawodowej”).
Przy takiej interpretacji należałoby dojść do wniosku, że lekarz nie ma prawa do wypowiedzi, mających najlżejszy wydźwięk krytyczny pod adresem drugiego lekarza, a przy tym niezależnie od tego, co jest przedmiotem krytyki (wykonywanie przez tamtego praktyki zawodowej czy postępowanie w innej sferze życia), od tego, czy owa krytyka opiera się na prawdzie, z jakich motywów (nagannych, obojętnych czy szlachetnych) działa krytykujący, wreszcie od tego, czy krytyka odbywa się w jakimś „zdrowym” (tzn. społecznie uzasadnionym) interesie. A więc lekarz nie mógłby bez narażenia się na odpowiedzialność zawodową oświadczyć, że kolega jest niedouczony, że posługuje się metodami szarlatańskimi, że szkodzi swoim pacjentom, że żąda łapówek za udzielanie świadczeń osobom ubezpieczonym, a także (już poza kontekstem wykonywania zawodu) np., że nie umie grać w brydża, źle traktuje własną żonę, dzieci i psa, albo… że jest psychopatycznym mordercą, mającym na sumieniu kilkadziesiąt ofiar. Wszak powiedzieć o kimkolwiek coś z powyższych rzeczy – to też jest „dyskredytowanie” go, choćby była to najszczersza prawda.
W środowisku lekarzy, zajmujących się badaniami naukowymi, należałoby w takim razie uznać za niedozwolone podważanie tez, dowodzonych wcześniej przez innego badacza (co może przecież niewątpliwie „pomniejszyć autorytet” tego ostatniego i „podważyć zaufanie” do niego), czy też oświadczenie, że kolega dopuścił się brzydkiego plagiatu. Kto wie, czy jakiekolwiek polemiki – o ile toczą się między lekarzami – nie dałyby się uznać za naruszenie art. 52 ust. 2 KEL?
Z kolei art. 52 ust. 3 wyraźnie zaznacza, że „poinformowanie organu izby lekarskiej o zauważonym naruszeniu zasad etycznych i niekompetencji zawodowej innego lekarza” nie jest naganne. Można byłoby stąd wnioskować, że… naganne jest poinformowanie o tym samym fakcie organu władzy publicznej – np. zawiadomienie prokuratury o przestępstwie popełnionym przez innego lekarza czy też występowanie w sądzie w charakterze biegłego (przynajmniej w tych wypadkach, gdy opinia byłaby niekorzystna dla innego lekarza, występującego w sprawie jako oskarżony lub pozwany).
Absurd? Być może – do tego jednak prowadzi literalna interpretacja art. 52 ust. 2 i 3 KEL. Pozwolimy sobie zresztą zauważyć, że właśnie taki sposób odczytywania tych przepisów – jako bezwyjątkowego zakazu krytyki – daje się zaskakująco często zauważyć wśród lekarzy .

Art. 52 KEL w jego obecnej postaci uważamy za skrajnie wadliwie ujęty – spróbujmy wyjaśnić, dlaczego.

1. Treść jego nie jest dopasowana do celów, jakim ten przepis (prawdopodobnie) miał służyć. Piszemy „prawdopodobnie”, gdyż szczegółowe motywy, jakimi się kierowali twórcy projektu KEL, nigdy nie zostały podane do wiadomości publicznej i można się jedynie ich domyślać. Zakładamy, że racją takiego rozwiązania był zamiar walki z obyczajem przyciągania do siebie pacjentów poprzez demaskowanie rzekomych błędów lekarzy, z którymi mieli poprzednio do czynienia.
Dlaczego jednak w takim razie zakaz, zawarty w art. 52 KEL, zamiast obejmować bezzasadne krytykowanie kolegów objął wszelką krytykę w ogóle?
Literalnie odczytywany art. 52 KEL nie da się w żaden sposób moralnie uzasadnić. Nie możemy podzielić poglądu dr. K. Radziwiłła, iż „(…) zwykła przyzwoitość wymaga, żeby jeden lekarz wątpliwościami co do sposobów leczenia dzielił się przede wszystkim z zainteresowanym lekarzem, potem z Izbą Lekarską, ale nie z pacjentem [podkr. M.B. i P.K.]! Taka sytuacja pozbawiałaby chorego poczucia bezpieczeństwa”. Pogląd powyższy zupełnie pomija to, iż:
– po pierwsze, szczerość jest zasadniczo uważana za cnotę moralną
– po drugie, w przypadkach, o których tu mówimy, chodzi o ujawnienie wobec osoby, którą skrzywdzono, faktu, że ktoś inny działał na jej szkodę – sądzimy, że zwykła przyzwoitość wymaga w takich wypadkach raczej mówienia prawdy o tym, co się rzeczywiście stało. Powołajmy w tym miejscu art. III zbioru zasad etycznych American Medical Association: „Lekarz powinien bronić należytych standardów zawodowych, być uczciwym we wszystkich relacjach zawodowych i starać się powiadamiać właściwe instytucje o tych lekarzach, którzy wykazują niekompetencję, defekt charakteru, angażują się w szalbierstwo lub wprowadzenie kogoś w błąd”. Czyżby przepis ten był dowodem głębokiej deprawacji moralnej amerykańskich lekarzy?
– po trzecie, niewiele jest warte poczucie bezpieczeństwa, które wypływa z tego, że się kogoś nie poinformowało o istniejącym zagrożeniu .
– po czwarte, właśnie w wyniku takiego interpretowania art. 52 KEL pacjent może utracić poczucie bezpieczeństwa w kontaktach z lekarzami – szybko, skutecznie i nieodwracalnie.

2. Schemat zachowania, jakiego żąda KEL, gdy lekarz zauważy wadliwe postępowanie kolegi, nie działa w praktyce i z naturalnych przyczyn działać nie może.
Oto, jeśli lekarz A zauważy, że lekarz B wykonując jakąś czynność zawodową, wykazał się niekompetencją lub nieostrożnością, kodeks nakazuje mu „przede wszystkim” (wyrażenie to w tym kontekście oznacza „w pierwszej kolejności”) poinformować o tym owego lekarza B.
Z art. 21 KEL wynika jednocześnie, że w takim wypadku B powinien sam powiadomić pacjenta o tym, co się stało, a także w razie potrzeby podjąć środki zaradcze, zapobiegające powstaniu szkody na osobie czy też przynajmniej minimalizujące jej rozmiar.
Z art. 52 ust. 3 KEL wynikałoby też, że dopiero w następnej kolejności lekarzowi A wolno zawiadomić Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej. Wolno mu – tzn. KEL nie zakazuje takiego postępowania, ale też nie nakłada takiego obowiązku.
W tym układzie wszystko zostaje pozostawione do decyzji winowajcy – lekarza A. Według KEL powinien on szczerze powiedzieć pacjentowi, co się stało. Ale „powinien powiedzieć” nie oznacza przecież, że na pewno powie. Może być właśnie inaczej. Jeśli lekarz A jest nieuczciwy, to może wykorzystać ostrzeżenie otrzymane od B nie do skorygowania własnego postępowania, lecz dla zatarcia śladów swojego przewinienia, np. przez dokonanie przeróbek w dokumentacji medycznej, zniszczenie wyników badań dodatkowych, „ustawienie” świadków, z którymi wspólnie jest zatrudniony, itp. matactwa. Jeśli z kolei lekarz A jest niedouczony, a pozbawiony samokrytycyzmu, może po prostu zignorować informację, otrzymaną od lepiej przygotowanego zawodowo kolegi B, działając wedle zasady „też jestem lekarzem, też mam dyplom, nikt mnie nie będzie pouczał”. Co więcej, można się obawiać, że będzie to reakcja statystycznie nierzadka. Przekonanie takie można czerpać choćby z pobieżnej obserwacji praktyki Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie. Przypadki, w których obwiniony lekarz przyznaje, że jego postępowanie było wadliwe pod względem profesjonalnym, należą do zdumiewająco rzadkich wyjątków (!!!). Nawet sprawcy takich przewinień, które (sądząc z opinii biegłych i z treści późniejszych wyroków skazujących) są błędami drastycznymi, „szkolnymi” – niemal zawsze próbują do upadłego i wbrew faktom dowodzić, że ich postępowanie było zgodne z aktualnym stanem wiedzy i należycie staranne.
Naiwnością jest zakładać, że środowisko lekarzy składało się w stu procentach z osób absolutnie nieskazitelnych moralnie i zdolnych do weryfikacji własnych błędów. Mimo to KEL nakazuje lekarzom postępować względem kolegów według domniemania, że wszyscy oni są aniołami.

3. Postępowanie zgodne z literą art. 52 KEL będzie nader często stało w kolizji z systemem prawa , a także z innymi normami moralnymi.
Pierwsza grupa sytuacji to takie, gdy przy działaniu zespołowym, w wyniku nieostrożnego postępowania jednego z lekarzy, biorących w nim udział, powstaje bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. Zagrożenie to można uchylić poprzez natychmiastowe zwrócenie uwagi czy samemu winowajcy, czy pozostałym członkom zespołu, przy czym siłą rzeczy nie można tego uczynić na stronie, „w cztery oczy”. Każdy, kto owo zagrożenie spostrzegł, winien zareagować, chociażby ów winowajca miał przez to zostać skompromitowany. W tych wypadkach obowiązek działania wbrew literze art. 52 KEL wynika już z samego faktu, że lekarz jest szczególnie zobowiązany (zarówno z prawnego, jak i moralnego punktu widzenia) ratować zdrowie i życie człowieka, przy czym waga tego obowiązku jest bezsprzecznie wyższa niż waga jakichkolwiek zobowiązań „towarzysko-korporacyjnych”.
Druga grupa sytuacji to takie, gdy w wyniku nieostrożnego postępowania jakiegoś lekarza pacjent „dorobił się” jakiejś jatrogennej choroby czy upośledzenia czynności organizmu, co wywołuje potrzebę kolejnej interwencji medycznej. Owa interwencja może być przeprowadzona jedynie na zasadach ogólnych, tj. za zgodą pacjenta, a warunkiem skuteczności owej zgody jest m.in. wcześniejsze należyte poinformowanie .
Lekarzowi, który w jakiś czas później rozpoznał taki stan, nie wolno jest go przemilczeć i pozwolić, by trwał on nadal. Tym bardziej milczeć nie wolno, gdy wskutek bezczynności szkoda może powiększyć się lub stać się nieodwracalna. Trudno sobie też wyobrazić, aby lekarz, który tego rodzaju stan rozpoznał, miał tytułem „solidarności zawodowej” skłaniać pokrzywdzonego do poddania się dodatkowemu leczeniu, zmyślając ad hoc jakiekolwiek powody, dla których pacjent powinien się mu poddać, i okłamując tego ostatniego, byle tylko nie ujawnić niekompetencji kolegi .
Trzecia grupa sytuacji to takie, gdy pacjent w wyniku nieostrożnego postępowania jakiegoś lekarza pacjent doznał szkody, mającej charakter nieodwracalny, co po pewnym czasie stwierdza inny lekarz. Nawet w takim wypadku pacjent ma przecież prawo do informacji zgodnej z art. 31 u. o zaw. lek. Przy jej udzielaniu wyjaśnienie przyczyn aktualnego stanu zdrowia będzie nie do uniknięcia.
Czwarta grupa sytuacji to takie, gdy pacjent (słusznie czy nie) jest przekonany o tym, że w toku interwencji medycznej wyrządzono mu szkodę i zamierza pozwać do sądu powszechnego lekarza czy innego pracownika medycyny, względnie zakład opieki zdrowotnej, żądając naprawienia szkody. Oczywiście pozew każdemu wolno wnieść i o dowolnej treści. Rozsądny człowiek nie biegnie jednak do sądu, jeśli nie ma ku temu poważnego powodu i nie jest przekonany, że jego roszczenie jest oparte na uzasadnionych podstawach (choćby ze względu na konieczność wniesienia na wstępie opłaty sądowej). Stąd też jeszcze przed wniesieniem powództwa będzie się starał zasięgnąć opinii – nazwijmy to – rzeczoznawcy. A któż ma być rzeczoznawcą w kwestiach dotyczących medycyny, jeżeli nie lekarz?
Równocześnie nie do przyjęcia jest oczekiwanie, by w takim przypadku poszkodowany miał obowiązkowo najpierw zgłaszać się do Izby Lekarskiej i żądać wszczęcia postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej, aby – niejako „przy okazji” – uzyskać jakąś miarodajną opinię co do tego, czy lekarze postępowali z nim prawidłowo. Samorząd lekarski nie może sobie uzurpować roli „przedsądu”; władzy de facto orzekającej o tym, czy powództwo o naprawienie szkody w ogóle ma sens praktyczny. System prawny musi pozostawiać ludziom jakąś możliwość uzyskiwania wstępnych, prywatnych (w tym sensie, że niemających rangi dowodu) opinii w sprawach tego rodzaju. Rzeczą samorządu lekarskiego byłoby w tym wypadku jedynie dopilnowanie, aby wydawane one były rzetelnie i przez osoby kompetentne, a nie – blokowanie takiej możliwości w ogóle.

4. Biorąc pod uwagę, że (jak napisaliśmy wyżej) art. 52 odnosi się do wszelkich możliwych przypadków „dyskredytowania” lekarza przez lekarza, należy rozumieć, że sięgałby on nader głęboko w sferę wolności słowa. Art. 54 ust. 1 Konstytucji gwarantuje taką wolność każdemu , przy czym jej ograniczenia (identycznie jak w przypadku wszelkich praw i wolności zabezpieczonych konstytucyjnie) mogą być nakładane tylko przy spełnieniu bardzo restryktywnych przesłanek z art. 31 ust. 3 Konstytucji („Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw”.).
Art. 52 KEL przy dosłownej interpretacji musiałby być odczytywany jako drastyczna ingerencja w wolność słowa (wręcz jej likwidacja w stosunkach między lekarzami) – a z całą pewnością warunków z art. 31 ust. 3 Konstytucji by nie spełniał (już choćby z tego powodu, że KEL nie jest ustawą). Albo więc należy odczytywać art. 52 KEL w sposób zwężający – albo w sposób dosłowny, wtedy jednak stosowanie go przez sądy lekarskie staje się rażącym bezprawiem ze strony samorządu zawodowego.
Nie trzeba szczegółowo dowodzić, że Konstytucja bierze pod ochronę każdego – chroni więc także członka samorządu zawodowego przed bezprawnymi działaniami ze strony tegoż samorządu. Podobnie nie trzeba dowodzić znaczenia, jakie ma wolność słowa dla funkcjonowania nowoczesnych, demokratycznych społeczeństw. Nie ma żadnych powodów, aby członkowie samorządu lekarskiego (czy jakiegokolwiek innego samorządu) zostali – choćby tylko w stosunkach wzajemnych – wolności tej pozbawieni.

5. Wydaje się nam wreszcie, że obecna forma art. 52 KEL, zwłaszcza w połączeniu z dosłownym jego interpretowaniem, najzwyczajniej właśnie szkodzi lekarzom i samej idei samorządu zawodowego. Ale to już jest kwestia „polityczna”, niemająca związku z funkcjonowaniem sądów lekarskich.

[cdn.]

Maria Boratyńska i Przemysław Konieczniak

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza