18 lutego 2004

Bariatria – chirurgiczne leczenie otyłości

Od trzech lat w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego im. Dzieciątka Jezus w Warszawie, kierowanej przez prof. dr. Wojciecha Rowińskiego, operuje się chorych z otyłością olbrzymią.

Zbyt duża waga ciała jest zmorą wielu ludzi, zwłaszcza tych, którzy chcieliby mieć nienaganną sylwetkę. Ale nadmierna tusza staje się też poważną chorobą, nie tylko utrudniającą życie, lecz w wielu przypadkach – skracającą je (ok. 40 proc. osób z nadwagą umiera przedwcześnie).
Możliwość likwidowania otyłości za pomocą zabiegów chirurgicznych istniała od dawna. W latach 90. w Polsce wykonywano ją w nielicznych ośrodkach, m.in. w Zabrzu i w Łodzi. Pracownicy kliniki przy ulicy Nowogrodzkiej – doc. Zbigniew Wierzbicki i dr med. Wojciech Lisik – podjęli się wykonywania tych zabiegów w chwili, gdy kasa chorych wystąpiła z propozycją ich kontraktowania i przygotowano procedurę postępowania leczniczego. Obecnie operacje te przeprowadza kilka zakładów publicznych w kraju.
Nie każdy człowiek z nadwagą kwalifikuje się do zabiegu. Pierwszy czynnik brany pod uwagę to wartość wskaźnika BMI (stosunek masy ciała w kilogramach do wzrostu, w metrach kwadratowych). Operuje się osoby z BMI powyżej 40 kg/m kw., ale nadciśnienie tętnicze, cukrzyca zależna od insuliny lub bezdech nocny, przy BMI między 35 a 40, też są już wskazaniem do operacji.
Wskaźnik prawidłowej masy ciała wynosi od 18,5 do 25 BMI. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w 1993 r. w Warszawie wykazały, że nadwaga występowała u 45,2 proc. mężczyzn i 35,1 proc. kobiet w wieku między 35. a 64. rokiem życia, a otyłość – u 22,4 proc. mężczyzn i 29 proc. kobiet.
Skierowanie do Kliniki Chirurgii mogą otrzymać osoby z otyłością prostą (tzn. zależną tylko od nadmiernej podaży pokarmu, nie zaś wynikającą z innych chorób), u których nieskuteczne okazały się zachowawcze metody leczenia: farmakologiczna czy z zastosowaniem diety i wysiłku fizycznego. Zazwyczaj więc chorzy z otyłością najpierw są podopiecznymi ośrodków zajmujących się zachowawczymi metodami leczenia otyłości. Dopiero gdy wysiłki te nie dają rezultatu albo dają tylko na pewien okres, a potem przychodzi „efekt jojo” (wraca pierwotna waga, a czasem jeszcze się zwiększa), chorzy trafiają do kliniki. Najczęściej kierowani są przez Klinikę Chorób Wewnętrznych Szpitala CMKP przy ul. Czerniakowskiej w Warszawie i przez lekarzy pierwszego kontaktu do przyklinicznej Poradni Bariatrycznej (czynnej w każdą środę). Tutaj odbywają się konsultacje chirurgiczne i pacjenci otrzymują skierowania na różne badania pozwalające ocenić w pełni stan ich zdrowia. Korzystają również z konsultacji psychologa.
Przy nadmiernej otyłości bardzo często pojawiają się choroby współistniejące: cukrzyca, choroby pęcherzyka żółciowego, dyslipidemia, zespół bezdechu nocnego, zadyszka (wszystkie ponad trzykrotnie częściej niż u osób z normalną wagą), niedokrwienna choroba serca, nadciśnienie tętnicze, zmiany zwyrodnieniowe stawów, dna moczanowa (2-3-krotnie częściej), dwukrotnie zwiększa się ryzyko zachorowania na raka sutka i endometrium.
Obecność jednej lub wielu z tych chorób jest wskazaniem do operacji. Ale tylko do pewnego wieku. U pacjentów po 55. roku życia bowiem znieczulenie i zaburzenia w okresie pooperacyjnym mogą stanowić realne zagrożenie dla ich życia.
Im młodszy pacjent i otyłość mniejsza, tym efekty operacji lepsze. Czasami jednak lekarze podejmują ryzyko i proponują operację, gdyż niebezpieczeństwo udaru czy zawału jest większe niż możliwość pojawienia się powikłań pooperacyjnych. Ostatecznie decyduje sam pacjent.
Skierowanie do kliniki nie jest jednoznaczne z decyzją o przeprowadzeniu operacji. Pacjent przechodzi szereg badań wysoko specjalistycznych, gdyż chirurdzy muszą dokładnie znać stan jego zdrowia. Przede wszystkim należy wykluczyć ewentualność, że przyczyną otyłości są zaburzenia hormonalne lub czynniki genetyczne. W organizmie chorego nie powinno być ognisk zapalnych, np. zębów czy zatok. Jednym z ważnych czynników jest także ocena psychologa – czy pacjent zaakceptuje nowe warunki życia, czy np. podporządkuje się wymogom ograniczenia jedzenia i będzie się stosował do zaleceń pooperacyjnych. Czasami zamiast zabiegu chirurgicznego konieczne jest leczenie psychiatryczne.
Wokół doc. Wierzbickiego i dr. Lisika skupiła się w klinice grupa specjalistów, którzy interesują się problemem osób z otyłością olbrzymią. Należą do niej: psycholog, psychiatra, kardiolodzy, metaboliści, radiolodzy, nawet stomatolodzy. Nie wszyscy ci lekarze są zatrudnieni w klinice, ale ściśle z nią współpracują. Niezmiernie istotna jest rola anestezjologa, gdyż znieczulenie, prowadzenie w czasie operacji oraz wybudzenie otyłego pacjenta wymagają szczególnego przygotowania. Osoba z wysoką zawartością tłuszczu w organizmie ma inne zapotrzebowanie na leki znieczulające niż pacjent o „normalnej” wadze.
Jest kilka metod wykonywania zabiegu, które dobiera się indywidualnie, w zależności od stopnia otyłości pacjenta i obciążeń jego organizmu. Zabieg polega na zmniejszeniu objętości żołądka. Jedna z metod, tzw. pionowa plastyka, polega tylko na zmniejszeniu tego narządu; w innej stosuje się dodatkowo ominięcie żołądowo-jelitowe, które skraca drogę pokarmu, a więc i czas trawienia. Inną metodą jest „założenie opaski” i wytworzenie małego zbiornika w górnej części żołądka. Operację tę można przeprowadzić laparoskopowo. Zabiegi bardziej skomplikowane dają lepsze rezultaty.
Po operacji pacjenci są pod opieką lekarzy. W niektórych przypadkach mogą wystąpić komplikacje, niedobory żelaza, zaburzenia wchłaniania pierwiastków śladowych. Wtedy prowadzi się suplementację witaminą B12 – jeden zastrzyk co miesiąc – oraz innymi preparatami z mikroelementami i witaminami. Dlatego w okresie chudnięcia wymagana jest stała kontrola lekarza.
Pacjent w ciągu pierwszego miesiąca traci nawet do 15 kg, przez następne 6 miesięcy chudnie intensywnie, a potem stopniowo jeszcze przez 2 lata. Musi także być aktywny fizycznie, oczywiście w sposób dostosowany do wydolności organizmu, i zachować dyscyplinę w jedzeniu i piciu. Szczególnie powinien unikać produktów zawierających cukier, zwłaszcza lodów i soków.
Efekty operacji – poza chudnięciem – to przede wszystkim: cofnięcie się lub zmniejszenie stanów chorobowych: cukrzycy, nadciśnienia, bezdechu. Poprawia się wydolność narządu ruchu, znika depresja i złe samopoczucie. Chorzy dobrze śpią, wracają do normalnego życia, do pracy. Dodatkową korzyścią jest oszczędność pieniędzy z powodu mniejszych zakupów żywności.
W ciągu trzech lat zespół Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej zoperował 64 chorych, ale mógłby 3 razy więcej. Na liście oczekujących jest ok. 180 pacjentów, z czego 60 jest całkowicie przygotowanych do zabiegu.
Były długie okresy, gdy nie wykonywano operacji ze względu na brak środków. Kasa chorych, a obecnie NFZ, zwraca część kosztów – ale tylko samej operacji, a przecież konieczne są liczne i kosztowne badania przed zabiegiem, a później długotrwała opieka medyczna.
Zabieg, zakwalifikowany jako duża procedura, jest kosztowny – od 8 do 15 tys. Wysokość kosztów zależy od rodzaju przeprowadzonej operacji i występujących niekiedy powikłań. Tego typu usługi medyczne wymagają specjalnego sprzętu, np. szerszych stołów operacyjnych o wzmocnionej konstrukcji; łóżek, które mogą unieść pacjentów do 300 kg (zwykłe mają nośność do 150 kg). Konieczna jest także intensywna opieka pielęgniarska.
– Chirurgiczne leczenie otyłości olbrzymiej jest często traktowane bardziej jako zabieg kosmetyczny niż wynikający z potrzeby zdrowotnej – mówi doc. Wierzbicki. – Jest to błędne przekonanie. 18 proc. kosztów ochrony zdrowia pochłania leczenie powikłań związanych z otyłością. Każdy człowiek nadmiernie otyły prędzej czy później będzie leczył się na wiele chorób, obciążając budżet NFZ, a więc nas wszystkich. A poza tym stanie się niesprawny, będzie korzystał z zasiłku, przejdzie na rentę. W porównaniu z tymi wydatkami koszty operacji są bardzo małe. Typ wykonywanych u nas zabiegów zaliczyć należy nie do kosmetycznych, lecz raczej do profilaktycznych, a często ratujących życie – dodaje dr Lisik.

Małgorzata Skarbek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza