11 kwietnia 2004

Taki sobie casus… – Całkowity brak nadzoru lekarza nad porodem

Karolina P.1 była w ciąży (29 lat, wieloródka, ciąża przebiegała bez po wikłań). Na miejsce porodu upatrzyła sobie szpital ginekologiczno-położniczy X, który cieszył się (zasłużenie czy nie) dobrą renomą, a przy tym znajdował się w pobliżu miejsca jej zamieszkania. Wraz z mężem z góry opłacili „świadczenie ponadstandardowe” w postaci tzw. porodu rodzinnego – obejmowało m.in. osobną salę i prowadzenie porodu przez wybraną przez zainteresowanych położną.
5 września 199… r. przed południem Karolina P. zgłosiła się do izby przyjęć szpitala X z powodu rozpoczynającej się czynności skurczowej (była w towarzystwie męża). W izbie przyjęć została zbadana przez obecną tam położną, która następnie o przybyciu pacjentki i wyniku badania zawiadomiła lekarza – Małgorzatę C., która owego dnia pełniła dyżur całodobowy w tym szpitalu (jako kierownik dyżuru). Położna poinformowała ją, że pacjentka jest „w stanie ogólnym dobrym, z rozwarciem 4 cm, z płynem owodniowym zachowanym, z rozpoczynającą się własną czynnością skurczową” (była godzina 11.30). Małgorzata C. natomiast nie zbadała osobiście Karoliny P. Co więcej, przy przyjęciu do szpitala nie widział jej na oczy w ogóle żaden lekarz. Położna z izby przyjęć na podstawie samodzielnie wykonanego badania nie stwierdziła żadnych patologii; wywnioskowała, że pacjentka kwalifikuje się do porodu fizjologicznego i skierowała ją wraz z mężem do sali porodów rodzinnych.
Poród prowadziła inna położna. Przez kolejne trzy godziny poród przebiegał prawidłowo. Małgorzata C. nadal nie miała żadnego kontaktu z rodzącą. W II okresie porodu wystąpiło poważne powikłanie – dystocja barkowa. Położna trafnie oceniła sytuację i wezwała lek. Małgorzatę C. na salę porodową (była godzina 14.55). Wykonano stosowne czynności, tj. zabieg McRobertsa i rotację barków dziecka przez ucisk nadłonowy. Noworodek (początkowo oceniony na 7 pkt w skali Apgar) nie doznał żadnego szwanku ani w wyniku powikłania, ani wykonanych rękoczynów. Należy też zaznaczyć, że miał on wysoką wagę urodzeniową (4780 g), czego wcześniej nikt nie przewidział.
Ze względu na nasilające się krwawienie z dróg rodnych po urodzeniu popłodu lek. Małgorzata C. skontrolowała jamę macicy i stwierdziła rozległe – około ośmiocentymetrowe – przerwanie ciągłości prawej ściany macicy. Zarządziła wówczas przewiezienie pacjentki na blok operacyjny. Przez telefon zawiadomiła o sytuacji zastępcę ordynatora oddziału ginekologiczno-położniczego, lek. Bohdana A., a sama przystąpiła niezwłocznie do laparotomii. Kiedy ordynator dotarł na miejsce, lek. Małgorzata C. przy pomocy innego lekarza próbowała zeszyć pękniętą macicę. Ze względu na brak obkurczania się macicy i pogarszający się stan pacjentki lek. Bohdan A. zdecydował o usunięciu macicy bez przydatków, co wykonano. Usunięto skrzepy krwi z jamy brzusznej, skontrolowano stan narządów wewnętrznych, zaopatrzono naczynia. Ogólnie oceniono utratę krwi na 3000-3500 ml. Przetoczono 1850 ml masy erytrocytarnej. W trakcie operacji anestezjolog zgłaszał bardzo ciężki stan pacjentki, okresowo bez tętna i ciśnienia.
Po operacji pacjentka pozostawała w bloku operacyjnym, zaintubowana, pod opieką anestezjologa i pod stałą obserwacją. Krwawienie nie ustawało, nasilało się. Wobec podejrzenia nieskutecznego zaopatrzenia naczyń w jamie brzusznej lek. Bohdan A., około godziny 22.00, zdecydował o przeprowadzeniu powtórnej laparotomii. Krwawiących naczyń nie znaleziono. W czasie tej operacji Karolina P. zmarła. Podczas sekcji zwłok stwierdzono (m.in.) bardzo słabe ukrwienie tkanki mózgowej, serca, wątroby, nerek i nadnercza. Opinia sądowo-medyczna za przyczynę zgonu uznawała „wstrząs krwotoczny spowodowany (…) krwotokiem zewnętrznym i wewnętrznym, spowodowanym pęknięciem macicy podczas trwania porodu”.

Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej wniósł o ukaranie lek. Małgorzaty C. za to, że „pełniąc dyżur (…), podjęła nietrafną decyzję prowadzenia porodu drogami natury z dalszymi konsekwencjami, źle oszacowała ilość utraconej krwi w czasie krwotoku i zabiegu operacyjnego, co przyczyniło się do zgonu pacjentki Karoliny P”.2 Rzecznik wniósł także o ukaranie lek. Bohdana A. za to, że „będąc wezwanym (…) z dyżuru pod telefonem do pacjentki Karoliny P. (…), źle oszacował ilość utraconej krwi w czasie zabiegu operacyjnego, a także bez należytego uzasadnienia podjął decyzję ponownej laparotomii, co doprowadziło do zgonu pacjentki”.
Okręgowy Sąd Lekarski w Warszawie uniewinnił Bohdana A. od zarzucanego mu czynu. Natomiast Małgorzata C. została uznana za winną tego, że „nie dopełniła należytego nadzoru nad przebiegiem porodu u Karoliny P. – w ten sposób, że opierając się wyłącznie na zaufaniu do położnej, zaniechała podjęcia decyzji o sposobie prowadzenia porodu, dopuściła do prowadzenia go przez położną siłami natury, co mogło stanowić przyczynę pęknięcia macicy, krwotoku i zgonu pacjentki”. Obwiniona została skazana za ten sam czyn, który obejmował wniosek o ukaranie, jednak według sądu istota przewinienia wyglądała inaczej, niż to widział Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej. Jak się okazało, problem nie polegał na tym, że Małgorzata C. podjęła decyzję nietrafną. Ona w ogóle nie podjęła żadnej decyzji, chociaż sytuacja wymagała jej podjęcia. Za tak określone przewinienie OSL orzekł naganę – karę relatywnie surową (jak na praktykę sądów lekarskich).
Jakie rozumowanie doprowadziło sąd do takich wniosków? Niewątpliwie prowadzenie przez położną porodu siłami natury okazało się zgubne dla rodzącej. Doszło do powikłania w postaci dystocji barkowej. Udało się wprawdzie poród ukończyć, jednak wykonane rękoczyny skutkowały pęknięciem macicy, masywnym krwawieniem, którego nie udało się opanować ostatecznie – zgonem położnicy. Można też z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością stwierdzić, że gdyby u Karoliny P. wykonano cesarskie cięcie, nie doszłoby do nieszczęścia.
Wszystko to – zauważył sąd – nie przesądzałoby o popełnieniu przewinienia zawodowego przez któregokolwiek z lekarzy zatrudnionych w szpitalu X. W medycynie i poza nią zdarzają się nieszczęścia przypadkowe. Tym razem jednak doszło do niewątpliwego uchybienia. Dystocja barkowa jest powikłaniem groźnym, lecz rzadkim. Niekiedy też zdarza się ono w takich okolicznościach, że jest nie do przewidzenia. Wszystko to nie oznacza, że jest to powikłanie absolutnie nieprzewidywalne. Medycyna zna czynniki ryzyka, podnoszące prawdopodobieństwo jego wystąpienia. Jeden z owych czynników – wysoka masa płodu – występował u Karoliny P. W czasie kiedy Karolina P. w I okresie porodu zgłosiła się do szpitala X, istniała możliwość prawidłowej oceny wielkości płodu, co z kolei przy prawidłowym rozumowaniu zmusiłoby lekarzy do podjęcia decyzji o rozwiązaniu porodu cesarskim cięciem. Ten istotny fakt został jednak przeoczony przez położną, która badała Karolinę P. w izbie przyjęć. Z kolei lek. Małgorzata C. nie miała szansy go ustalić, gdyż pacjentki w ogóle nie badała. To zaowocowało decyzją o porodzie fizjologicznym – ze wszelkimi wyżej opisanymi następstwami.

Obwiniona Małgorzata C. – jak wyżej wspomnieliśmy – została powiadomiona o przyjęciu Karoliny P. do szpitala i o jej stanie w owej chwili. Natomiast w sali porodowej pojawiła się dopiero trzy godziny później, na wezwanie, gdy objawił się patologiczny przebieg II okresu porodu. Nie wykonała jakiegokolwiek badania przy przyjęciu pacjentki do szpitala, zdając się całkowicie na badanie i oceny położnej.
Małgorzata C. tłumaczyła się w postępowaniu, że badanie pacjentek nie wchodziło w zakres jej obowiązków wyznaczonych przez pracodawcę. Według jej wyjaśnień, w szpitalu X normalny schemat postępowania wygląda w ten sposób, że gdy informacje o przebiegu ciąży i badanie przy przyjęciu (rutynowo wykonywane przez położną) nie wskazują na ryzyko powikłań, pacjentkę kieruje się do porodu fizjologicznego (prowadzonego przez inną położną). W takim wypadku (jak twierdziła) jedynie powiadamia się dyżurnego lekarza o przyjęciu pacjentki.
Sąd dał wiarę tym wyjaśnieniom3. Zwłaszcza że we wcześniejszych postępowaniach (prowadzonych w innych sprawach i przeciwko innym lekarzom) zostało ujawnione, że w owym okresie zarząd szpitala X radykalnie ograniczał zakres nadzoru lekarzy nad pracą położnych, pozostawiając tym ostatnim zaskakująco szeroki zakres samodzielności. OSL uznał jednak, że taki schemat organizacyjny nie usprawiedliwia bierności Małgorzaty C. jako lekarza dyżurnego, gdyż „lekarz ma wykonywać w pierwszej kolejności to, co wynika z aktualnego stanu wiedzy – a nie ze szpitalnych regulaminów”. Według sądu procedura, wedle której położne na stałe kwalifikują pacjentki do porodu, a następnie go przeprowadzają, jest wadliwa i potencjalnie niebezpieczna. Jest ona także wyraźnie sprzeczna z przepisami obowiązującego prawa. W efekcie bowiem pojawia się sytuacja, w której położna, i wyłącznie położna, poza nadzorem lekarzy kwalifikuje pacjentki do porodu fizjologicznego. Tymczasem ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej4 oraz przepisy wykonawcze do tejże ustawy uprawnienia takiego położnym nie przyznają.
Artykuł 5 tej ustawy stanowi, że „wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz promocji zdrowia, w zakresie opieki nad kobietą ciężarną, rodzącą i położnicą oraz noworodkiem” (art. 5 ust. 1), zaś udzielanie tych świadczeń „położna wykonuje poprzez (…) [m.in.] prowadzenie fizjologicznego porodu i połogu oraz sprawowanie opieki nad noworodkiem” (art. 5 ust. 2 pkt 2)5 .
Z kolei przepisy rozporządzenia wykonawczego do tej ustawy6 stanowią, że położna jest uprawniona do wykonywania samodzielnie „świadczeń diagnostycznych obejmujących (…) wykonywanie i interpretację badań służących ocenie stanu zdrowia płodu i ciężarnej, polegających na: badaniu położniczym zewnętrznym, badaniu położniczym wewnętrznym, kardiotokografii” i „świadczeń leczniczych obejmujących (…) prowadzenie i przyjęcie porodu fizjologicznego”7.
Należy przy tym zaznaczyć, że omawiane przepisy zawierają enumeratywne wyliczenie czynności, które położnej wolno jest wykonywać samodzielnie. Przepisy pozwalają na wykonanie przez położną samodzielnie badania położniczego, przez co należy rozumieć także interpretację: pozwalają na samodzielne prowadzenie porodu fizjologicznego przez położną, ale nie stanowią, by położna samodzielnie miała prawo decydować o sposobie prowadzenia porodu. Wyjątkiem byłaby „pomoc położnicza w nagłych przypadkach”, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 3 ustawy – w takich sytuacjach wszelkie decyzje podejmować może tylko ten, kto jest obecny na miejscu. Jednak w zwykłych warunkach kwalifikacja rodzącej do porodu – także porodu fizjologicznego – jest czynnością zastrzeżoną dla osób wykonujących zawód lekarza. Rzecz jasna później poród fizjologiczny może być już samodzielnie prowadzony przez położną.
Jak zauważył sąd, „jakiekolwiek wewnątrzszpitalne pisane regulaminy, czy też lokalne obyczaje, nie mogą ani skutecznie przekazywać tej czynności do wykonania innym pracownikom medycyny, ani też zwolnić lekarza z obowiązku jej wykonania”.
Lekarz nie może także w tym wypadku powołać się na tzw. zasadę ograiczonego zaufania. Innymi słowy, skoro prawo wyraźnie wyłącza możliwość przekazania tej czynności w ręce położnej, to lekarz nie ma prawa przyjmować domniemania, że położna badaniem trafnie oceniła stan rodzącej i następnie podjęła trafną decyzję o skierowaniu jej do porodu fizjologicznego.
W orzecznictwie warszawskiego OSL od dawna ustaliła się zasada, według której lekarz ma nie tylko prawo, ale wręcz obowiązek postępowania wbrew regulaminom organizacyjnym, jeśli regulaminy te zmuszają go do działania niestarannego, nieostrożnego czy też bezprawnego. Wniosek taki w oczywisty sposób wynika z treści art. 4 ustawy o zawodzie lekarza, wedle którego lekarz powinien wykonywać wszelkie czynności zawodowe „zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej (…) oraz z należytą starannością”. Gdyby Małgorzata C. w owym dniu postępowała tak, jak powinien postępować staranny lekarz, a nie przestrzegała wygodnego dla niej zapewne, lecz wadliwego regulaminu, to wykonałaby osobiście badanie pacjentki w chwili przyjęcia do szpitala. Należy zakładać, że pozwoliłoby jej to na stwierdzenie znacznej wielkości płodu i na ewentualne podjęcie decyzji o ukończeniu porodu cesarskim cięciem. Nie badając pacjentki w ogóle, Małgorzata C. z własnego wyboru uniemożliwiła sobie dalsze prawidłowe postępowanie.
OSL uznał, że wadliwe regulacje wewnątrzszpitalne, na które się powołała obwiniona, nie tylko nie uchylają odpowiedzialności zawodowej, ale nawet nie stanowią okoliczności łagodzącej. Ostatecznie Małgorzacie C. nikt nie zabronił prawidłowego postępowania, tj. osobistego zbadania pacjentki (regulamin według jej twierdzeń „pozwalał” tę czynność pominąć).
Obwiniona powoływała się również na to, że w nawale pracy nie miała po prostu czasu na osobiste zbadanie Karoliny P. Takie tłumaczenie okazało się również oparte na zmyśleniach obwinionej, gdyż owego dnia Karolina P. była jedyną rodzącą na sali.

Okręgowy Sąd Lekarski uwolnił oboje obwinionych od zarzutu „złego oszacowania” ilości krwi utraconej przez Karolinę P., uznając, że zarzut taki nie był oparty na faktach, lecz jedynie na domniemaniach i hipotezach, zawartych w opinii biegłego, lecz niemających waloru pewności. Sąd przyznał, że jest możliwe, że utrata krwi została przez obwinionych oszacowana zbyt nisko. Nie sposób jednak stwierdzić, w jaki sposób Małgorzata C. i Bohdan A. mieliby dokonać trafnej oceny w tym zakresie, skoro medycyna jak dotychczas nie zna takich metod obliczania ilości krwi utraconej przez pacjenta, które nie byłyby obciążone bardzo dużym błędem pomiaru.
Bohdan A. był także obwiniony o podjęcie decyzji ponownej laparotomii bez należytego uzasadnienia, co OSL także uznał za zarzut niepotwierdzony dowodami. Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej oparł się na opinii biegłego. Opinia była jednak w tej części – zdaniem OSL – niespójna. Biegły bowiem z jednej strony podkreślał, że przy krwotoku położniczym czas reakcji lekarzy odgrywa niezwykle istotną rolę. Jednocześnie twierdził on, że decyzja o drugiej laparotomii była podjęta „w sposób zbyt nerwowy, bez dogłębnej analizy całej złożonej sytuacji”. Wskazywał też na to, że powtórna laparotomia mogła pogorszyć stan pacjentki, stwarzała bowiem dodatkowe źródła krwawienia.
Jednakże w chwili podejmowania owej decyzji u Karoliny P. stale, od dłuższego czasu, trwał krwotok, a jej stan się pogarszał. Z opinii biegłego wynikałoby więc, że w takich warunkach szybkie działanie było złe (gdyż nieprzemyślane), ale wolne działanie też byłoby złe (bo nie jest szybkie).
Sąd uznał, że istniało wskazanie do drugiej operacji – skoro zaistniało wiarygodne podejrzenie, że źródłem krwawienia jest źle zaopatrzone naczynie, ryzyko związane z drugą laparotomią było usprawiedliwione.

Należy dodać, że powołany w sprawie biegły podejrzewał inne jeszcze nieprawidłowości w działaniu zespołu sali porodowej. Tak na przykład napisał w opinii: „nasuwają się (…) wątpliwości, czy umiejętności i zdecydowanie w działaniu były wystarczające”; „Mogę z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że (…) pierwotna próba zeszycia macicy, wzywanie do pomocy zastępcy ordynatora (…) było niepotrzebną stratą czasu. (…) Mogę również dodać swoje wrażenie, że zespół nie radził sobie w zaistniałej sytuacji”. Ponieważ jednak zarzuty te wyraźnie miały charakter hipotez (być może zresztą prawdopodobnych), nie zostały one ujęte we wniosku o ukaranie.

Obrońca Małgorzaty C. odwołał się od orzeczenia OSL, powołując się na szereg argumentów, z których dwa są warte przytoczenia. Po pierwsze podniósł, że sąd rozstrzygnął na niekorzyść obwinionej wątpliwości co do przyczyn zgonu Karoliny P. Argument ten był nietrafny, gdyż sąd w ogóle nie ustalał istnienia (czy też nieistnienia) związku przyczynowego między zachowaniem lek. Małgorzaty C. a śmiercią Karoliny P. W sentencji wyroku OSL stwierdził wyłącznie, że zaniechanie badania mogło być taką przyczyną (i jest to stwierdzenie uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy). Naczelny Sąd Lekarski odrzucił argument obrońcy, wskazując: „(…) sąd pierwszej instancji nie przyjął, że przewinienie zawodowe obwinionej polegało na spowodowaniu śmierci pacjentki. Polegało ono na niedopełnieniu należytego nadzoru nad przebiegiem porodu i dopuszczeniu do prowadzenia tego porodu przez położną siłami natury, czego następstwem mogło być pęknięcie macicy, krwotok i w ich następstwie śmierć. Gdyby zresztą nie doszło do tak tragicznego zakończenia, to podjęcie przez obwinioną nietrafnej decyzji w sytuacji, w której powinna ją podjąć – wystarczałoby do przyjęcia przewinienia zawodowego, jeśli okazałoby się, że istniały przesłanki do właściwej oceny sytuacji i stosownego do niej postępowania”.
Po drugie podniósł, że OSL oparł się na błędnej – zdaniem obrońcy – wykładni przepisów ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Obrońca wyraził przekonanie, że skoro położna w świetle tych przepisów ma prawo samodzielnie przeprowadzić poród fizjologiczny, a po jego ukończeniu ma obowiązek powiadomić o tym lekarza, to można z nich wnioskować, że jest ona także uprawniona samodzielnie oceniać, czy poród da się przeprowadzić bez ryzyka powikłań. Argument ten zdaje się wręcz nielogiczny, gdyż wniosek taki wcale z omawianych przepisów nie wynika. Ustosunkowując się do tego, NSL zauważył w uzasadnieniu, że „(…) po pierwsze – inaczej przedstawia się sprawa podjęcia decyzji o takim [fizjologicznym] porodzie przez położną udzielającą świadczeń w ramach indywidualnej bądź grupowej praktyki położnych (…) oraz odpowiedzialności za taką decyzję, a inaczej – gdy położna wykonuje zawód w klinice, szpitalu, poradni itp., kiedy to obowiązana jest stosować się do zaleceń lekarskich (art. 22 ust. 1 ustawy), i po drugie – położna jest uprawniona do prowadzenia porodu fizjologicznego wtedy, gdy taki poród jest wskazany, możliwy i dopuszczalny ze względu na stan zdrowia rodzącej. W żadnym więc razie o sposobie przeprowadzenia porodu w szpitalu ginekologiczno-położniczym nie może decydować położna, lecz lekarz – po dokonaniu odpowiednich badań”.
Ostatecznie Naczelny Sąd Lekarski utrzymał w mocy orzeczenie skazujące, zarówno w części dotyczącej winy, jak i kary.

Nasuwa się kilka uwag o charakterze podsumowania:

1) Jak widać na podstawie orzeczeń sądów obu instancji, lekarz ma się kierować w swojej praktyce zawodowej kryteriami, wymienionymi w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza, oraz w art. 8 KEL (tj. działać zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz z należytą starannością). Wymagań tych nie może obniżyć żaden akt normatywny, wprowadzony przez zarząd zakładu opieki zdrowotnej. Jeśli zasady organizacyjne, regulaminy, spisy obowiązków (itp.) z tym kolidują, lekarz winien postępować tak, jak mu dyktuje wiedza i staranność, a nie stosować się do treści tych dokumentów.

2) W przeciwieństwie do odpowiedzialności karnej8 oraz cywilnej przypisanie Małgorzacie C. odpowiedzialności zawodowej nie wymagało istnienia związku przyczynowego między jej zachowaniem a zgonem Karoliny P.
Przewinieniem zawodowym w rozumieniu art. 41 ustawy o izbach lekarskich jest już samo zachowanie nieostrożne – nawet jeśli w jego wyniku „nic złego się nie stało”. Natomiast gdyby sąd lekarski stwierdził, że Małgorzata C. przyczyniła się do śmierci pacjentki, należałoby ten fakt potraktować jako okoliczność obciążającą przy wymiarze kary (jednym z kryteriów wymiaru kary jest rodzaj i rozmiar szkody wyrządzonej przewinieniem).
3) OSL uchylił się od odpowiedzi na pytanie, czy związek taki zaistniał, ograniczając się do ostrożnego stwierdzenia, że mógł zaistnieć. Naszym zdaniem odpowiedź powinna być twierdząca.
Jest poza dyskusją, że „duży płód i trudności w urodzeniu główki i barków doprowadziły do rozerwania mięśnia macicy i sklepienia pochwy, a w konsekwencji do bardzo masywnego krwotoku i zgonu” (z opinii biegłego).
W sensie przyrodniczym Karolinę P. zabił rękoczyn, wykonany podczas powikłanego porodu, i wywołany w następstwie krwotok. Natomiast z punktu widzenia odpowiedzialności wiemy już, że Małgorzata C. powinna była osobiście zbadać pacjentkę, czego nie uczyniła (istotą jej przewinienia było więc zaniechanie). Należy zastanowić się, jaki byłby najbardziej prawdopodobny przebieg wydarzeń owego dnia,
gdyby do owego zaniechania nie doszło, tzn. gdyby Małgorzata C. zbadała jak należy pacjentkę wkrótce po jej przybyciu do szpitala (i przy założeniu, że także dalsze postępowanie obwinionej byłoby całkowicie prawidłowe).
Należy sądzić, że – przy wspomnianym wyżej założeniu – stwierdziłaby ona znaczną wagę płodu (zwłaszcza że badaniem USG, wykonanym miesiąc wcześniej, oszacowano tę wagę na około 3500 g, wynik owego badania pacjentka miała przy sobie, jednak położna nie zwróciła na to uwagi). To zaś musiałoby skłonić ją, by zakwalifikować pacjentkę do operacyjnego ukończenia porodu. W takim razie nie doszłoby ponad wszelką wątpliwość do powikłań podczas porodu, nie zachodziłaby potrzeba agresywnego postępowania, nie doszłoby do pęknięcia macicy, krwotoku i ostatecznie śmierci pacjentki9. Reasumując: gdyby Małgorzata C. od początku postępowała jak należy, to Karolina P. przeżyłaby z bardzo wysokim prawdopodobieństwem.
4) Jak pamiętamy, wedle wyjaśnień obwinionej Małgorzaty C. ani szef dyżuru, ani żaden inny lekarz nie byli zobowiązani do badania pacjentek przybywających do porodu (i potem decydowania o trybie, w jakim ma on być przeprowadzony). Wyjaśnienia jej były niezgodne z prawdą. Gdyby jednak rzeczywiście tak było, sytuacja w szpitalu X stanowiłaby dobry przykład tzw. winy organizacyjnej.
Konstrukcja ta znana jest wyłącznie prawu cywilnemu, a winę organizacyjną ponosić może tylko osoba prawna (w interesującym nas przypadku – zakład opieki zdrowotnej). Winę taką przypisuje się podmiotowi, którego struktury lub wewnętrzne procedury są wadliwe i generują zagrożenia, które nie zaistniałyby przy prawidłowej organizacji. Kiedy w procesie cywilnym o naprawienie szkody pozwanym jest osoba prawna, wystarczające z punktu widzenia powoda będzie udowodnienie, że pozwany podmiot jest „wadliwie skonstruowany”. Nie trzeba natomiast ustalać, czy za winą organizacyjną osoby prawnej ukrywa się wina personalna jakiejś konkretnej osoby fizycznej.
W omawianym przez nas stanie faktycznym wada w organizacji szpitala X polegałaby na tym, że lekarze zostali tam faktycznie odsunięci od prowadzenia diagnostyki w izbie przyjęć w każdym przypadku, kiedy według położnej pacjentka kwalifikowała się do porodu fizjologicznego. W pewnym odsetku przypadków położna podejmowałaby decyzje nietrafne, przy czym byłby to odsetek wyższy niż w systemie, w którym każdą pacjentkę przybywającą do porodu bada lekarz.

Maria BORATYŃSKA, Przemysław KONIECZNIAK

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza