16 lipca 2004

Mit bezpłatnej opieki zdrowotnej

Długo oczekiwany projekt ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych trafił wreszcie do Sejmu – kłopoty jednak przed nami. Parlamentarzyści mają teraz dwa i pół miesiąca na uchwalenie fundamentalnej dla systemu ochrony zdrowia ustawy, jeśli ma być spełnione założenie, że ustawa wejdzie w życie jesienią. Zadanie to będzie trudne, tym bardziej że prace będą przebiegać w atmosferze niestabilności politycznej i wobec perspektywy możliwych wcześniejszych wyborów. Nie najlepiej to wróży systemowi opieki zdrowotnej.

Pomiędzy ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia a projektem ustawy, który trafił teraz do Sejmu, nie ma fundamentalnych różnic.

Największa porażka Jerzego Hausnera to brak zapisu o współpłaceniu. Wrzawa, jaka podniosła się po ogłoszeniu, że współpłacenie będzie wprowadzone, dała przedsmak politycznych gier przedwyborczych.

Rząd postanowił „nie wychylać się” z rewolucyjnymi pomysłami i podtrzymywać mit o bezpłatnej opiece zdrowotnej.

Pomiędzy ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia a projektem ustawy, który trafił teraz do Sejmu, nie ma fundamentalnych różnic. Pozostanie Narodowy Fundusz Zdrowia, choć zwiększą się kompetencje oddziałów wojewódzkich i zmniejszą kompetencje centrali. Wicepremier Jerzy Hausner, który nadzorował w końcowym okresie prace nad tym projektem, chciał, by oddziały uzyskały osobowość prawną. Jak powiedział dziennikarzom, zrezygnował z tego pomysłu, bowiem przeforsowanie go wiązałoby się z ustępstwem na rzecz resortów mundurowych, które w zamian za swoją zgodę chciały utworzenia odpowiednika branżowej kasy chorych. Oddziały mają być odpowiedzialne za kontraktowanie świadczeń na swoim terenie; ponadto nadwyżki finansowe mają w nich pozostać.
Największa porażka J. Hausnera to brak zapisu o współpłaceniu. Wrzawa, jaka podniosła się po ogłoszeniu, że współpłacenie będzie wprowadzone, dała przedsmak politycznych gier przedwyborczych, które prawdopodobnie będą towarzyszyć pracom nad projektem. SLD wyciągnęło armaty, ogłaszając w stanowisku Zarządu Sojuszu, że „wprowadzenie takich opłat jest sprzeczne z zasadami solidarności społecznej i może spowodować, że zdrowie każdego obywatela może być uzależnione od jego możliwości finansowych”. Podobnie zareagowała młodzieżówka UP. Posłanka PO Elżbieta Radziszewska, pytana przez dziennikarzy o opinię w tej sprawie, przezornie odpowiedziała, że dopóki nie będzie wiedziała, jak zorganizowany jest system opłacania świadczeń zdrowotnych, dopóty nie będzie się na ten temat wypowiadać.
Wobec takiego odzewu rząd szybko się wycofał z pomysłu wprowadzenia współpłacenia. „Jakiś sposób ograniczania nieograniczonego z natury rzeczy popytu na usługi medyczne musi istnieć. Sądzę jednak, że w pierwszej kolejności powinniśmy nie tyle ograniczać pacjentów, ile wpływać na zachowania lekarzy” – powiedział premier Marek Belka. J. Hausner zaś pocieszał, że przynajmniej rozpoczęła się debata na temat współpłacenia i pewnie do tematu trzeba będzie powrócić później, w bardziej sprzyjających okolicznościach.

A cała dyskusja dotyczyła wprowadzenia 5-złotowych opłat za wizytę u specjalisty i jednorazowej opłaty w wysokości 10 zł za pobyt w szpitalu przy zagwarantowanym zwrocie tych kwot osobom korzystającym z pomocy społecznej! Nie odbyła się żadna poważna dyskusja na temat współpłacenia, do opinii publicznej nie przedostała się informacja, że współpłacenie obowiązuje w większości krajów zachodnioeuropejskich, które na ochronę zdrowia przeznaczają z publicznych funduszy znacznie więcej pieniędzy niż Polska, że współpłacenie stwarza pewną psychologiczną barierę przed dawaniem łapówek („wprawdzie mało płacę, ale płacę i wymagam”), że pacjenci, którzy nadużywają opieki zdrowotnej, zastanowią się przed „popełnieniem” kolejnej pogaduszki z lekarzem. Nie przeprowadzono żadnych badań, na podstawie których można by stwierdzić, że wprowadzenie drobnych opłat spowoduje ograniczenie dostępu do opieki medycznej. Nikt z zajmujących stanowisko w tej sprawie nie przypomniał wyników „Diagnozy społecznej 2003” – a wynika z niej, że publiczna opieka zdrowotna staje się w Polsce dobrem konsumpcyjnym, z którego szczodrze korzystają przede wszystkim ci nie najgorzej sytuowani.

Nie najlepiej powiodło się też rządowi z koszykiem negatywnym. Do kuriozów należy zaliczyć brak w tymże koszyku metod wspomaganego rozrodu (m.in. zapłodnienia in vitro) czy podawania interferonu chorym na stwardnienie rozsiane. Przy czym sedno sprawy tkwi nie w kwestii, czy te procedury powinny lub nie powinny być przynajmniej współfinansowane z funduszy publicznych. Sedno tkwi w tym, że brak tych procedur, przynajmniej w jakimś zakresie, w koszyku negatywnym podtrzymuje obecnie funkcjonującą fikcję, iż wszystko należy się bezpłatnie. W rzeczywistości zaś procedury te (warto zapoznać się z obowiązującym obecnie na mocy rozporządzenia ministra zdrowia koszykiem negatywnym), choć teoretycznie powinny być refundowane przez państwo, w praktyce nie są (z wyjątkiem bardzo skromnego programu dla kilkuset osób z SM – dane z 2003 roku – który opłacany jest przez NFZ, oraz części leków hormonalnych, które z innych niż in vitro powodów znajdują się na liście leków refundowanych). W każdym kraju, który finansuje obie te procedury, są ograniczenia – dla interferonu zwykle są to programy polityki zdrowotnej, do których kwalifikują specjalnie wybrane komisje lekarskie, zaś w przypadku in vitro za państwowe pieniądze w większości krajów europejskich można przeprowadzić od dwóch do sześciu prób. Powód takich właśnie decyzji władz tych krajów jest prosty: wspomniane procedury są bardzo drogie, a jednocześnie trudno w ich przypadku mówić (nie z punktu widzenia jednostki, która boryka się z niepłodnością czy SM) o ich wysokiej skuteczności. Argumentacja wiceminister zdrowia Ewy Kralkowskiej, że przecież na każdą z tych procedur kieruje lekarz specjalista i to będzie stanowić wystarczające ograniczenie, może jedynie śmieszyć.
Przykład tych dwóch procedur obrazuje, że rząd postanowił „nie wychylać się” z rewolucyjnymi pomysłami i podtrzymywać mit o bezpłatnej opiece zdrowotnej. Utwierdza w tym przekonaniu także lektura nader skromnego koszyka negatywnego, w którym poczesne miejsce zajmują np. „diagnostyka i terapia z zakresu medycyny niekonwencjonalnej, ludowej, orientalnej” oraz zooterapia. Nic dziwnego, że znawca prawa medycznego prof. Miroslaw Nesterowicz z Uniwersytetu im. M. Kopernika w Toruniu konkluduje: „Koszyk negatywny jest żaden – z wielkiej chmury mały deszcz. Nazywanie tej listy koszykiem to nadużycie. Koszyk to długa lista zabiegów, które są płatne dla pacjenta. W gruncie rzeczy nic się nie zmienia”.

Dopóki cały tekst projektu nie został udostępniony, można było liczyć na to, że rząd postanowił wpłynąć na popyt poprzez listy oczekujących (Trybunał Konstytucyjny wskazał, że jeśli stworzenie jakiegokolwiek koszyka – pozytywnego czy negatywnego – okaże się niemożliwe, ustawa musi zawierać jasne zasady dostępu do świadczeń zdrowotnych, także tych deficytowych). Niestety, lektura przepisów dotyczących tego zagadnienia raczej rozczarowuje – choć w porównaniu z tymi, które obowiązują obecnie, nastąpiła niewielka poprawa.
Jeden z przepisów stanowi, że lista oczekujących stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę. Generalnie przyjęta zasada to przyjmowanie pacjentów według kolejności zgłoszeń. Jednak jeśli pacjent „zachoruje” lub w przypadku „nagłego pogorszenia zdrowia” pacjenta, „widocznych objawów pogorszenia stanu zdrowia” lub wyraźnej adnotacji na skierowaniu o konieczności niezwłocznego udzielenia świadczenia – „kolejność udzielania świadczeń ustala świadczeniodawca lub osoba wyznaczona do tej czynności przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”. Powyższe przepisy dotyczą ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; w przypadku szpitali projekt odsyła do – ogólnikowych – przepisów w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej.
Placówki medyczne mają obowiązek comiesięcznego przekazywania właściwemu oddziałowi Funduszu informacji o liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania. Oddział zaś te informacje ma zamieszczać na stronie internetowej.
Niestety – projekt nie przedstawia mechanizmów, które wymuszałyby przejrzyste reguły prowadzenia list oczekujących: de facto nie ma ograniczeń w tym projekcie, by np. listy oczekujących prowadziła wyznaczona pielęgniarka, pacjent nie ma drogi odwoławczej i pozostają mu niewielkie możliwości sprawdzenia, czy kolejność przyjęć faktycznie odpowiada kryteriom medycznym oraz kolejności zgłoszeń (np. poprzez specjalną komisję powołaną w danej placówce).
Nowością projektu jest powołanie Agencji Oceny Technologii Medycznych – ma ona rekomendować ministrowi zdrowia świadczenia, które mają być świadczeniem gwarantowanym (w całości finansowanym przez NFZ), oraz świadczenia alternatywne (w części finansowane przez NFZ). Kwestia tego podziału to jednak przyszłość – ma on nastąpić nie wcześniej niż za półtora roku. Wyceną świadczeń ma się zająć komórka w Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych. Listę odpowiednio zakwalifikowanych świadczeń wraz z ewentualnym poziomem dopłat od pacjentów ma ogłaszać w rozporządzeniu (przynajmniej raz do roku) minister zdrowia.
Nowością w projekcie jest także to, że gminy mają otrzymywać dotację z budżetu państwa na leczenie osób nieubezpieczonych.
Niepokojem napawa to, że na projekcie cieniem położyła się niestabilna sytuacja finansowa. Jeszcze gorzej rokuje pośpiech, który będzie niestety nieodzowny przy pracach nad projektem. Można się spodziewać, że w atmosferze kampanii wyborczej politycy będą prześcigali się w populistycznych argumentach.

Prof. Leszek Kubicki, prawnik z PAN, uważa, że w obecnej sytuacji rząd nie mógł przygotować lepszego projektu i dlatego – nawet jeśli ustawa zostanie uchwalona w przybliżonym do projektu kształcie, należy spodziewać się, że będzie to ustawa przejściowa. Za prawdziwą reformę będzie musiał wziąć się następny rząd – uważa prof. Kubicki. Może i racja… Patrząc jednak na sondaże poparcia dla poszczególnych ugrupowań, na razie trudno sobie wyobrazić przyszły parlament, w którym znaczną grupę stanowiliby ludzie kierujący się przede wszystkim instynktem propaństwowym. Na razie dość jest przesłanek, że może być jeszcze gorzej (sic!) niż w obecnym parlamencie. Nie najlepiej wróży to i pacjentom, i pracownikom ochrony zdrowia. Ü

Pola DYCHALSKA

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza