10 listopada 2004

Długi szpitali publicznych

Red. Paweł Walewski w 34. numerze „Polityki” z bieżącego roku opublikował artykuł pt. „Wąż Eskulapa w kieszeni”, w którym obarczył dyrektorów szpitali oraz kierowników klinik winą za zadłużenie polskiej służby zdrowia. Uderz w stół! A więc się odzywam.

Według red. Walewskiego, mam się „burzyć, gdy dyrektor (nie rzadko lekarz bez doktoratu) przykręca mi finansowy kurek, nie godząc się na zakup kolejnego aparatu bez sprawdzenia, ile będzie wykonywał badań”. Po pierwsze, nie uważam, że do bycia dobrym dyrektorem potrzebny jest doktorat. Po drugie, jestem kierownikiem kliniki od 80 miesięcy i tylko przez pierwszy miesiąc wydawało mi się, że dyrektor, czyli ściślej szpital, może mi kupić jakikolwiek aparat. Stwierdziłem oto, że w kierowanej przez mnie klinice, zajmującej się głównie chemioterapią, cytostatyki przyrządza się w zwykłym digestorium chemicznym podłączonym do niesprawnej wentylacji i wystąpiłem o zakup komory laminarnej do tego celu. Jak można się było spodziewać, dowiedziałem się, że nie ma pieniędzy (był to rok 1998), a później to już pieniędzy było tylko mniej. Nawet wtedy się nie burzyłem, mimo że było to sprzeczne z przepisami BHP, gdyż uznałem, że nie będzie to skuteczne. Od tego czasu wiem, że jeżeli trzeba coś do kliniki kupić lub cokolwiek wyremontować, to ja muszę znaleźć na to środki. Komorę do cytostatyków kupiłem za pieniądze wyżebrane z Polkomtelu i PZU. Większość znanych mi kierowników klinik postępuje podobnie. Kliniki tych, którzy tego nie robią, wyglądają jak obraz nędzy i rozpaczy. I to jeszcze nie jest problem. Wszyscy wiemy, że mieszkamy w biednym kraju, a zresztą nasi zagraniczni koledzy postępują podobnie (tylko na innym poziomie biedy).

To, co jest upiorne od 1999 roku, to zagonienie nas, lekarzy, do ciągłego liczenia różnych abstrakcyjnych procedur w sposób, który zmienia się co rok, z czego nic nie wynika.

A co powinno wynikać? Ano powinno wynikać to, że w końcu się wyliczy, ile musi kosztować taka służba zdrowia, jakiej pragniemy, i zaczniemy jako społeczeństwo zbierać na to pieniądze. Tyle pieniędzy, ile potrzeba, aby sobie to kupić. Czy będzie to 5 czy 50% naszych podatków? Ile będzie – tyle będzie! Przepraszam, czy jak chcę sobie kupić mercedesa, to mogę pójść i zażądać od dea-lera, aby mi go sprzedał za 10 tysięcy złotych? Mogę, ale tylko wtedy, kiedy jestem gangsterem i dysponuję dodatkowymi argumentami w postaci broni palnej i kilku łysoli. Albo broni prawnej: mogę dealera doprowadzić do bankructwa odpowiednim przepisem prawnym. Wtedy nazywa się to white collar crime.
Otóż polskie społeczeństwo, za pomocą swojego instrumentu, jakim jest państwo, od lat w ten właśnie sposób postępuje w stosunku do służby zdrowia, do dyrektorów szpitali, do kierowników klinik: „Masz dać mercedesa za 10 tysięcy złotych, i lepiej dla ciebie, jeśli to będzie mercedes klasy 600”; „Masz dać opiekę medyczną najwyższej klasy za najniższą w rozwiniętym świecie składkę”.
I tu doszliśmy do wysokości składki jako przyczyny generującej niedobór środków w służbie zdrowia. Jak wiadomo, jedną z najważniejszych przyczyn dokonania w 1999 r. reformy finansowania służby zdrowia było pogłębiające się zadłużanie szpitali i niemożność rozwiązania tego problemu w ramach istniejącego systemu. O ile mi wiadomo, ówczesne Ministerstwa Zdrowia i Finansów dokonały analizy finansowej, której celem było określenie, jakiej wysokości składka zapewni w ramach nowego systemu równorzędny poziom finansowania do istniejącego do 1998 r. systemu budżetowego. W wyniku analizy określono tę wysokość na 9-10% dochodów pracowniczych. Musimy przyjąć te dane, gdyż powstały one w sposób od nas niezależny i nikt ich nie podważył. Oparto je na tomach obliczeń i zostały dobrze udokumentowane. Siły polityczne, które następnie przejęły władzę (AWS i UW), wygrały wybory, kwestionując tę liczbę jako zaniżoną i zażądały 11%.

Jest faktem, że przed zmianą systemu finansowania oddłużono szpitale, ale powstaje pytanie, czy przyjęty poziom finansowania był wystarczający, aby nie spowodować ich ponownego zadłużania lub móc sprawiedliwie przerzucić na nie winę za to zadłużanie. Czy obecne zadłużenie szpitali publicznych jest większe niż suma deficytu środków w systemie spowodowana arbitralnym zmniejszeniem (w ramach sprzeniewierzenia się obietnicom przedwyborczym) składki z 9 do 7,5%, a następnie do 7,75 i 8%?

Otóż powstały tak deficyt środków wyniósł 4339000 w r. 1999, 4483800 w r. 2000, 4270000 w r. 2001, 4435800 w r. 2002 i ok. 4500000 w r. 2003, tj. razem 22028600 (22 miliardy) złotych (dane obliczone na podstawie informacji na stronie internetowej MZ). Obecne zadłużenie lecznictwa zamkniętego wynosi – cytuję za red. Walewskim
– 8025000, czyli zaledwie nieco ponad
1/3 tej kwoty. Faktyczne zadłużenie tych placówek jest większe, gdyż podane zadłużenie dotyczy wyłącznie środków na działalność bieżącą, a w ww. okresie (wbrew temu, co pisze red. Walewski) niemal całkowicie zablokowano inwestycje budowlane, aparaturowe oraz remonty bieżące i doszło do degradacji bazy szpitalnej. Ale nawet jeśli te potrzeby skalkulujemy na następne 1/3 kwoty, to i tak trzeba uznać, że zmiana systemu finansowania umożliwiła bardzo znaczące ograniczenie zwiększania kosztów systemu.

Powyższe zestawienie liczb dowodzi jednoznacznie, że powstałe zadłużenie zostało z premedytacją spowodowane przez kolejne rządy. Mogłoby być większe, gdyby składkę ustalono na 5, 6 albo 7%, a ustalenie stawki od razu na poziomie 8% prawdopodobnie pozwoliłoby bieżącego zadłużenia uniknąć.

Jak wyglądało generowanie zadłużenia na poziomie kierownika kliniki? Otóż w wyniku ustalenia przez premiera Balcerowicza składki na poziomie 7,5% – szpitalom w 1999 r. przyznano fundusze na poziomie 90% roku 1997, bez uwzględnienia ciągle wtedy dużej inflacji. Przykładowo, Centralnemu Szpitalowi Klinicznemu przy ul. Banacha, a więc szpitalowi, który leczy najcięższe przypadki, przyznano najniższą stawkę za hospitalizację w województwie mazowieckim. (Pisała o tym w „Polityce” red. Solska). W ten sposób powstał mechanizm, który nazywam „oscylatorem Balcerowicza”, od nazwiska genialnego autora. Polega on na tym, że najlepsze szpitale zmusza się do przyjmowania bez ograniczeń najciężej chorych pacjentów, refundując za każdym razem tylko część faktycznych kosztów leczenia. Im lepiej i efektywniej taki szpital pracuje, lecząc chorych – tym gorsza staje się jego sytuacja finansowa: sam zaciska sobie pętlę na szyi.

Tutaj oczywiście od razu nasuwa się pytanie, dlaczego samo zwiększanie składki o ułamki % nie powoduje zatrzymania się zadłużania. Muszę przyznać, że oczywiście przyjęcie samej wysokości składki jako parametru do obliczeń było pewnym uproszczeniem, gdyż system jest zasilany dodatkowo z budżetu w odniesieniu do tych grup (np. bezrobotnych i ich rodzin), za których składkę opłaca Skarb Państwa. Otóż skutki podwyższenia składki – zostały w końcu 2002 r. całkowicie zneutralizowane przez arbitralne zmniejszenie przez ministra finansów (bodajże z 28 na 11 zł miesięcznie) dotacji na jednego bezrobotnego i jego rodzinę. Dla porównania: roczna wartość świadczeń na jednego ubezpieczonego ponoszona przez NFZ (a wcześniej kasy chorych) wynosi ok. 750 zł. Przyjmując, że bezrobotny ma na utrzymaniu 2 osoby i siebie, daje to roczną wartość świadczeń, jaką zapewnia mu system ochrony zdrowia – w wysokości 2250 zł. To wszystko minister finansów kupuje w systemie za 121 zł. Powstały w ten sposób deficyt środków – NFZ przerzuca następnie na szpitale, zaniżając wycenę świadczeń, a te już nie mają na kogo przerzucić deficytu i się zadłużają. Nie wiem, z jakich podręczników ekonomii uczył się minister finansów – chciałbym od niego otrzymać wiedzę o zasadach kupowania za 1/18 kosztu. W znanej mi ekonomii, jeżeli się coś kupuje, to trzeba zapłacić tyle, ile to kosztuje.

Do tej pory koncentrowałem się na niedostatecznej wysokości składki jako przyczynie zadłużenia szpitali. Nie jest to jednak przyczyna jedyna. Szpitale funkcjonują w określonym systemie prawnym i muszą ponosić koszty dodatkowe wynikające z narzuconych im przepisów, w tym obowiązku udzielania pomocy ze wskazań życiowych – również osobom, które nie są objęte systemem ubezpieczenia i od których nie można wyegzekwować należności. Te koszty powinien szpitalom refundować reprezentant ustawodawcy, tj. Skarb Państwa, który te obowiązki narzuca. Znaczące są tu trzy grupy kosztów: leczenia bezdomnych, leczenia obcokrajowców oraz koszty ponadlimitowych świadczeń udzielanych ubezpieczonym ze wskazań życiowych. Co najmniej 1/10 zadłużenia szpitali (zwłaszcza pracujących w systemie ostrodyżurowym) jest spowodowana w ten sposób. Jest to znowu przerzucenie obowiązków państwa na podmiot gospodarczy – bez przyznania mu na ten cel środków. Państwo polskie powinno zapłacić ten dług, gdyż nie ma on nic wspólnego ze składką. Nałożono obowiązek i trzeba za jego realizację zapłacić.
Kolejną przyczyną niezależną od szpitali była sprawa kosztów krwi. Otóż wprowadzenie reformy finansowania ochrony zdrowia w 1999 r. zbiegło się w czasie z wprowadzeniem ustawy o publicznej służbie krwi. Ta ostatnia ustawa również rewolucyjnie zmieniła system i wprowadziła do szpitali odpłatność za krew, co w ogóle nie było uwzględnione w planach finansowych kas chorych, a następnie w wysokości kontraktów szpitalnych. Wcześniej szpitale dostawały krew nieodpłatnie, a Ministerstwo Zdrowia finansowało podmiotowo stacje krwiodawstwa. Dotacja ta nie została przekazana szpitalom i częściowo nadal jest przekazywana stacjom krwiodawstwa (które otrzymując jednocześnie dotację i środki ze sprzedaży krwi, są w komfortowej sytuacji), a częściowo została wykorzystana przez Ministerstwo na inne cele. Jeżeli więc napisałem, że szpitale dostały w 1999 r. 90% środków z roku 1997, to nie napisałem całej prawdy. Dostały tym mniej – im więcej krwi musiały zakupić. Dla szpitali psychiatrycznych było to zapewne bez znaczenia, ale dla klinik hematologicznych, gdzie koszt krwi to 1/4 wszystkich kosztów, miało znaczenie zasadnicze. Ta sprawa to następna 1/10 zadłużenia szpitali. Dopiero od 2004 r., po niezliczonych interwencjach, przetoczenia preparatów krwi są wreszcie finansowane przez NFZ. Ale stare długi pozostają do zapłacenia. Kto powinien je spłacić? Ten, kto je spowodował, ten, kto zabrał wcześniejszą dotację na ten cel. To nie były szpitale. Aby wszystko było jasne, w grudniu 1998 r., przewidując zaistnienie tej sytuacji, zwróciłem się do ówczesnego ministra zdrowia o spowodowanie wstrzymania wejścia w życie Ustawy o publicznej służbie krwi w części dotyczącej odpłatności. Bez odpowiedzi. Potem wielokrotnie zwracałem się do następnego ministra zdrowia. Również bez odpowiedzi, z pełnym pogwałceniem Kodeksu Postępowania Administracyjnego. W każdym razie nic nie stało się przez przeoczenie. To były celowe działania zmierzające do zadłużenia szpitali.
Następną sprawą jest wymuszanie na dyrektorach szpitali podpisywania niekorzystnych dla tych placówek umów z kasami chorych metodami politycznymi. Wszyscy kierownicy klinik SP CSK w Warszawie byli świadkami, jak w końcu marca 2003 r. zmuszono dyrekcję do podpisania kontraktu na rok 2003 na poziomie 20 milionów zł poniżej kosztów, czyli zmuszono ją do zwiększenia zadłużenia placówki o następne 20 milionów zł. Wszyscy partnerzy tego smutnego procederu byli świadomi tego, co robią. Wszystko było powiedziane. Jeżeli w klinice kierowanej przez konsultanta krajowego z interny (a więc z definicji klinice, która jest zobowiązana przejmować najtrudniejsze przypadki) refundacja za jedną hospitalizację wynosiła wtedy 1312 zł, to właściwie nie wiadomo, o co tu chodzi (jest to stawka na poziomie szpitala powiatowego), gdyż takiej hospitalizacji nie można wykonać za mniej niż 2000 zł.
To są tylko niektóre aspekty zadłużenia pominięte przez red. Walewskiego. Koniec końców zadłużenie istnieje i jest pytanie, czyj to jest dług, kto ma go spłacić i co zrobić, aby go nie było. Dług jest długiem faktycznego właściciela publicznych szpitali, czyli państwa, czyli red. Walewskiego, moim i innych obywateli. Możemy go spłacić i nadal mieć szpitale. Możemy też sprzedać te szpitale jako cenne nieruchomości, ale wtedy będziemy musieli wybudować sobie nowe. Pieniędzy ze sprzedaży wystarczy zapewne na spłacenie długów, ale na budowę nowych będziemy musieli znaleźć nowe środki. Możemy w ten sposób doprowadzić do likwidacji publicznej służby zdrowia (co zapewne było u podłoża decyzji o finansowaniu podejmowanych przez kolejnych ministrów finansów). Możemy, tylko pamiętajmy, że jesteśmy równi wobec choroby. I weźmy pod uwagę, że wszystkie największe osiągnięcia współczesnej medycyny powstały w publicznej, a nie w prywatnej służbie zdrowia. Ten, który dzisiaj zdrowy krzyczy o „ogromnej sumie trzydziestu miliardów złotych na ochronę zdrowia”, jutro, kiedy zachoruje, będzie się domagał leczenia za dziesiątki i setki tysięcy złotych, i będzie przerażony, kiedy szpital nie będzie mógł mu tego zapewnić, a on będzie umierał. Przeciętnie wykształconemu człowiekowi wystarczy znajomości arytmetyki, żeby te 30 miliardów podzielić przez 38 milionów ludzi i uzyskać ok. 790 zł na osobę, podzielić to następnie przez bieżący kurs euro i porównać te 170 euro z innymi krajami. Powstrzymać zadłużanie szpitali publicznych można tylko, refundując faktyczne koszty. Ochrona zdrowia jest elementarną potrzebą człowieka i nie można jej finansowania spychać na dalszy plan. Ü

prof. dr hab. med. Wiesław Wiktor JĘDRZEJCZAK
kierownik Katedry i Kliniki Hematologii,
Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza