13 lutego 2005

Ubezpieczenia zdrowotne w świetle ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Obowiązującą ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przyjęto 27 sierpnia 2004 r. Weszła w życie 1 października 2004 r. W sposób znaczący odchodzi od pierwotnej ustawy z 1997 r. – nie spełniając podstawowych kryteriów i zasad funkcjonowania ubezpieczenia, nadaje ona systemowi finansowania swoisty charakter zabezpieczenia społecznego, nie zaś ubezpieczenia zdrowotnego.

W obowiązującej ustawie określa się warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W art. 1 jedynie z pkt 4 wynika, że ustawa określa zasady powszechnego – obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wykonaniu tego zapisu poświęcono w ustawie dział IV „Zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu”, którego rozdział 1. „Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego” określa: osoby podlegające ubezpieczeniu, spełnienie obowiązku ubezpieczenia się, kiedy wygasa prawo do świadczeń, możliwość i zasady ubezpieczenia dobrowolnego. Rozdział 2. „Składki na ubezpieczenia zdrowotne” określa: składki, wymiar, podstawę wymiaru – ustalenie, kto je odprowadza, obowiązek sprawozdania, koszt poboru składki. Dział IV stanowi ograniczone wykonanie pkt 4 art. 1 ustawy, pomijając zasady funkcjonowania ubezpieczenia zdrowotnego, jego miejsce w systemie ubezpieczeń, konkurencyjności i możliwości funkcjonowania dodatkowych ubezpieczeń pozastandardowych.
Ustrój ubezpieczenia zdrowotnego w sposób powierzchowny reguluje jedynie w art. 65 ustawy, określając, że jest ono oparte na zasadach równego traktowania i solidarności społecznej oraz zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń, pomijając w tym uprawnieniu świadczeniobiorcę. Art. 65 w pkt 2 nie wypełnia w sposób należyty obligatoryjnego przepisu ust. 1 art. 2 ustawy, jak również nie realizuje w sposób zadowalający ust. 1 i 2 art. 68 Konstytucji RP.
Ustawa wprowadza obok „ubezpieczonego” nową definicję „świadczeniobiorcy”, która nie jest podana w art. 5, stanowiącym tzw. słowniczek, lecz którą należy przyjąć zgodnie z art. 2 ustawy. Z powyższych przepisów wynika, iż „świadczeniobiorca” jest pojęciem szerszym od „ubezpieczonego” – obejmuje nie tylko „ubezpieczonych”, ale również osoby mające obywatelstwo polskie i mieszkające na terytorium RP, które spełniają kryterium dochodowe określone w ustawie o pomocy społecznej. Zgodnie z art. 2 ustawy, świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie. W tym ujęciu, w kontekście dalszych zapisów ustawy, podstawowym problemem jest identyfikacja osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie. Jednym z przykładów niekonsekwencji pojęciowej ustawodawcy, wywołującej uzasadnione wątpliwości interpretacyjne, jest art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy w kontekście art. 12 ustawy czy też art. 97 ust. 3 pkt 3 ustawy. Ten ostatni wprost ustanawia dodatkową, obok wymienionych wyżej, grupę osób uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mówi się bowiem o „(…) świadczeniobiorcach innych niż ubezpieczeni spełniający kryterium dochodowe, o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej (…)”.
W konsekwencji powstaje pytanie, komu należą się świadczenia, ale również – co bardziej dotkliwe – kto ma za te świadczenia zapłacić – minister zdrowia czy może Narodowy Fundusz Zdrowia (pkt 6 art. 116 ustawy). Ustawodawca – poszerzając krąg podmiotowy osób uprawnionych, błądząc w niejasnościach terminologicznych, nieostrych zakresach pojęciowych, przyznając świadczeniobiorcy (w szerszym znaczeniu tego słowa, obejmującym szerszy niż w poprzedniej ustawie krąg podmiotów) takie prawa, jak: prawo do świadczeń – art. 15; niezwłoczne świadczenie opieki
zdrowotnej w stanach nagłych – art. 19; ustalenia kolejności udzielania świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszenia – art. 20; prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej – art. 28; prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych – art. 29; prawo wyboru szpitala – art. 30 – nie doprecyzował jednocześnie źródeł finansowania świadczeń opieki zdrowotnej.
Na marginesie, nie jest zrozumiały fakt „pozbawienia” świadczeniobiorcy prawa do równego dostępu do świadczeń, które z kolei zapewnia się ubezpieczonemu w art. 65 pkt 2 ustawy (chyba zawiodła tu technika „przeklejania” z ustawy do ustawy). Art. 3 nadaje również status ubezpieczonego osobie mającej obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa EFTA. W dalszych zapisach określana jest jako osoba uprawniona, co w świetle powyższych treści dodatkowo gmatwa system. Ponadto trudno nazwać kogoś ubezpieczonym, jeżeli nie spełnia on fundamentalnych kryteriów systemu ubezpieczeniowego, tzn. nie płaci składki. Fakt ten dodatkowo umacnia pogląd, że omawiana ustawa odeszła do systemu ubezpieczeniowego na korzyść swoistego rodzaju zabezpieczenia społecznego.
Podstawowy zarzut wobec ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r. dotyczył braku określenia zakresu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Trybunału, „uniemożliwia to stworzenie katalogu i standaryzację usług medycznych; ani obywatele, ani podmioty świadczące usługi zdrowotne nie wiedzą, jakie świadczenia przysługują im z tytułu opłacanej składki”. Przyjęta ustawa konsumuje powyższy zarzut, ustanawiając tzw. koszyk negatywny w formie załącznika do ustawy, czyniąc go mało elastycznym, gdyż każda zmiana będzie wymagała trybu ustawowego. W myśl sentencji wyroku TK, z tytułu opłacanej składki obywatelowi przysługują świadczenia wszystkie poza wymienionymi w załączniku do ustawy. Jak zatem należy traktować limitowanie tego, co przysługuje? I czy tak skonstruowany załącznik pozwala na uaktywnienie się ubezpieczeń pozastandardowych?
Podstawą kształtowania polskiego rynku ubezpieczeniowego jest uchwalona przez Sejm w dniu 28 lipca 1990 r. ustawa o działalności ubezpieczeniowej, która wprowadziła nowoczesną organizację rynku ubezpieczeniowego: zasadę wolnej konkurencji i zasadę jednakowego traktowania wszystkich działających podmiotów. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wskazuje, nawet w dalekiej perspektywie, możliwości realizacji tych fundamentalnych zasad działalności ubezpieczeniowej, odchodząc od systemu ubezpieczenia zdrowotnego.
Kluczowymi elementami funkcjonowania systemu ubezpieczeniowego są:
– finansowanie ze składek jego uczestników,
– różnicowanie składek w zależności od oceny ryzyka wg założonego kryterium (terytorialnego, zawodowego, wieku, branżowego itp.),
– opieranie się na świadomości wspólnoty ryzyka,
– niezależność od państwa – poza: funkcjami regulacyjno-prawnymi oraz nadzorczo-kontrolnymi.
Wymienione wyżej elementarne zasady obowiązywały już w modelu Bismarck-owskim. Do dziś funkcjonują one w systemie niemieckim, w którym składka różnicowana jest np. w zależności od wieku. Ze wszystkich trzech ustaw formujących ubezpieczenie zdrowotne – ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych właściwie nie ma już nic wspólnego z klasycznym ubezpieczniem. System opłacania składek nie jest różnicowany w zależności od wieku czy stanu zdrowia, oparty jest na solidaryzmie, a nie na ocenie ryzyka. W świetle przedstawionych faktów należałoby zadać sobie fundamentalne pytanie
– czy jest to zatem system ZUS bis? Czy funkcję Narodowego Funduszu Zdrowia może pełnić ZUS? Jeżeli obiektywnie spojrzymy na funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia, to system ten nie stanowi nic innego niż wydzielone wydziały zdrowia, funkcjonujące niegdyś przy wojewodzie, połączone w odrębną strukturę z centralą.
Inny problem stanowi możliwość funkcjonowania ubezpieczeń dodatkowych, niezależnie od tego, czy mamy system ubezpieczenia zdrowotnego, czy zabezpieczenia społecznego – budżet. Wydaje się, że fundamentalny warunek ich zaistnienia w szerokim zakresie jest rzetelnie i czytelnie określony krąg podmiotów uprawnionych oraz źródeł finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, a także jasno sformułowany zakres świadczeń, czyli tzw. koszyk. Ü

Wiktor MASŁOWSKI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza