7 kwietnia 2005

Z orzecznictwa OSL w Warszawie

Taki sobie casus…
Bo tak się robi w Ameryce…

Zabieg „chirurgii jednodniowej” podjęty przy istniejących przeciwwskazaniach

Janusz Z.1 miał lat 78, a od ponad trzydziestu – od 42. roku życia – cierpiał na przepuklinę mosznową ogromnych rozmiarów. Rzecz jasna schorzenie to było dla niego wysoce uciążliwe, przepuklina utrudniała chodzenie i wywoływała odparzenia. Mimo to Janusz Z. przez wiele lat nie chciał poddać się operacji. Jak zeznała później jego córka Joanna G., było tak, gdyż ojciec „bał się całe życie i unikał szpitali i lekarzy”.
Latem 20.. r. w ręce Joanny G. trafiła przypadkowo ulotka reklamowa, z której wynikało, że pewna prywatna przychodnia (oznaczmy ją X) oferuje świadczenia w zakresie „chirurgii jednodniowej”, w tym również usuwanie przepukliny w znieczuleniu miejscowym. Pamiętając o zadawnionej niechęci ojca do leczenia szpitalnego, Joanna G. pomyślała, że być może taka forma leczenia, jako krótsza i mniej uciążliwa, zostałaby przez niego łatwiej zaakceptowana. Zaczęła go więc przekonywać, aby wreszcie podjął „męską decyzję” i poddał się operacyjnemu usunięciu przepukliny, aż w końcu Janusz Z. się zgodził.
27 sierpnia Joanna G. w imieniu ojca zatelefonowała do przychodni X i umówiła go na konsultację na 31 sierpnia. Konsultacji dokonał obwiniony lek. Marek J. – chirurg z I stopniem specjalizacji. Powtórna konsultacja nastąpiła 2 września – tym razem z udziałem Marka J. oraz dwu innych lekarzy, którzy mieli uczestniczyć w planowanej operacji (w tym anestezjologa). Świadkowie zeznali, że obwiniony powiedział, iż „nie mogą wystąpić żadne powikłania”2.
W obu wypadkach Janusz Z. był zapewniany przez lekarzy, że operacyjne usunięcie przepukliny to zabieg całkowicie bezpieczny, nawet gdy będzie przeprowadzany w warunkach ambulatoryjnych. Jednocześnie powiedzieli pacjentowi, że ze względu na jego podeszły wiek będzie musiał pozostać na terenie ambulatorium dłużej, niż praktykuje się w przypadku młodszych pacjentów, tj. przez całą noc po zabiegu. Po tych objaśnieniach Janusz Z. zgodził się poddać operacji.
Zlecono mu wykonanie badań dodatkowych (morfologia, jonogram, EKG, mocznik i cukier), którym poddał się 4 września. Następnie Marek J. zapoznał się z wynikami tych badań i ocenił, że nie zachodzą przeciwwskazania do operacji.
7 września Janusz Z. zawarł stosowną umowę o udzielenie świadczenia zdrowotnego ze spółką prowadzącą przychodnię X i zapłacił 4000 złotych.
Tego samego dnia wieczorem lek. Marek J. przeprowadził operację usunięcia przepukliny w znieczuleniu miejscowym przy użyciu tzw. techniki Lichtensteina. Zabieg rozpoczął się o godzinie 18.00, a zakończył ok. 21.00. Opis operacji był następujący: „Przepuklina mosznowa, prawostronna, nieodprowadzalna. W znieczuleniu miejscowym (z dodatkiem sedacji i analgezji i.v.) przecięto skórę równolegle do prawego więzadła pachwinowego, otwierając kanał pachwinowy. Zidentyfikowano i otwarto worek przepukliny mosznowej prawostronnej. Zawartość worka stanowiła kątnica i pętla jelita krętego. Pętle jelita o prawidłowej żywotności. Po poszerzeniu pierścienia pachwinowego głębokiego zawartość przepukliny odprowadzono do jamy brzusznej. Nadmiar worka odcięto, jego kikut podwiązano. Siatkę polipropylenową wszyto w sposób typowy, przyszywając jej dolny brzeg do więzadła pachwinowego, a pozostałe do mm. skośnego wewnętrznego i boku m. prostego. Powrózek nasienny wypuszczono pomiędzy odnogami rozciętej siatki, które następnie zeszyto. Kontrola hemostazy. Ranę zeszyto warstwowo, pozostawiając dren Redona. Opatrunek”.
Według zgodnych zeznań świadków Joanny G. i Pawła G., zaraz po operacji lek. Marek J. powiedział, że operacja przebiegała inaczej, niż zaplanowano, że posłużono się inną metodą znieczulenia, a lekarz „nie spodziewał się takiej ilości jelita w przepuklinie” oraz „pierwszy raz się z tym spotkał”. Niemniej Marek J. stanowczo utrzymywał wobec nich, że stan pacjenta jest dobry i że – zgodnie z planem – opuści przychodnię następnego dnia rano.
Przez większość nocy Janusz Z. znajdował się wyłącznie pod opieką pielęgniarki, gdyż na terenie przychodni nie było żadnego lekarza.
Następnego dnia Joanna i Paweł G. przybyli na miejsce między 8.00 a 9.00 rano. Janusz Z. powiedział im, że w nocy około 1.00 miał „straszny” ból brzucha – o takim natężeniu, że gdyby wiedział o podobnej możliwości, nie zgodziłby się na operację. Pielęgniarka wezwała wtedy obu chirurgów, którzy uczestniczyli w operacji. Przyjechali po godzinie i podali mu środek przeciwbólowy, po którym ból ustąpił. Janusz Z. skarżył się, że obecnie brzuch jest „zdrętwiały”. Trudno było się z nim porozumieć i robił wrażenie osoby mającej częściowo zniesiony kontakt z rzeczywistością.
W tym czasie dojechał do przychodni lek. Marek J., zbadał pacjenta i powiedział, że Janusz Z. powinien zostać w ambulatorium do popołudnia, gdyż zanim zostanie wypisany, musi powrócić normalna perystaltyka jelit.
O 16.00 córka i zięć przyjechali ponownie i stwierdzili, że z Januszem Z. nie sposób się porozumieć (według określenia świadków było to „majaczenie” przerywane pojedynczymi zrozumiałymi zdaniami). Marek J. był nieobecny, ale uspokajał ich w rozmowie telefonicznej, zapewniając, że ustalony na podstawie badań stan pacjenta jest normalny i nie ma powodów do obaw. Świadkowie przebywali w przychodni do 18.00, kiedy lek. Marek J. poinformował ich, że pacjent powinien spędzić w przychodni jeszcze jedną noc.
O 20.30 Joanna i Paweł G. odebrali telefon z przychodni. Dzwoniła pielęgniarka, która następnie przekazała
słuchawkę Januszowi Z. Ten nadal był – jak to nazwali świadkowie – „splątany”, „majaczył” i „mówił od rzeczy”. Twierdził m.in., że jest skuty kajdankami, że przygotował sobie kolację i że nie pozwalają mu oglądać telewizji. Zaniepokojeni coraz bardziej państwo G. zadzwonili do Marka J. Ten nadal utrzymywał, że nie ma powodów do niepokoju. O 22.15 na polecenie lekarza z przychodni zadzwoniła pielęgniarka, mówiąc, że pacjent oddał stolec, perystaltyka ruszyła i że państwo G. „mogą spokojnie spać”.
Obserwacje lekarskie w dokumentacji z tego dnia (wszystkie zapisy ręką lek. Marka J.) miały treść: 6.00 „Założono cewnik do pęcherza moczowego, uzyskując ok. 500 ml moczu”, 9.30 „Zmiana opatrunku. Brzuch wzdęty, perystaltyka leniwa. Nie zgłasza dolegliwości bólowych”, 14.00 „Brzuch wzdęty, perystaltyka niesłyszalna. Obj. otrzewnowe (-). Bez dolegliwości bólowych”, 19.00 „Zmiana opatrunku. Usunięto dren Redona z zawartością ok. 50 ml krwistego płynu. Perystaltyka niesłyszalna”, 22.00 „Chory oddał stolec”.
Z 9 września zachowały się następujące zapisy:
2.05 (Marek J.) „Spadek ciśnienia tętniczego do 70/40. Wezwano anestezjologa”.
2.25 (anestezjolog) „Pacjent we wstrząsie septycznym. Splątany, na granicy wydolności oddechowej. Niewydolny krążeniowo. Sinica obwodowa. Tętno wyczuwalne na dużych naczyniach, niemiarowe. Brzuch wzdęty, perystaltyka (-). [dalej opis czynności na terenie przychodni]. Nie uzyskano poprawy stanu ogólnego. Wezwano karetkę „R” celem przewiezienia pacjenta do szpitala”.
Janusz Z. znalazł się w szpitalu niewydolny oddechowo i krążeniowo. Został niezwłocznie przewieziony na blok operacyjny, gdzie wykonano laparotomię. Opis operacji: „Laparotomia z cięcia pośrodkowego. Stwierdzono martwicę całego jelita cienkiego zaczynającą się od okolicy więzadła Treitza i jelita grubego sięgającą do odbytnicy. Dokonano resekcji wszystkich martwych jelit. Pozostałe jelito cienkie zamknięto na głucho. Odbytnicę zamknięto na głucho. Kontrola hemostazy. Szwy warstwowe powłok z pozostawieniem dwóch drenów w jamie otrzewnowej. Opatrunek. Resekowane jelita przesłano do badania hist.pat.”.
Po operacji Janusz Z. nadal znajdował się we wstrząsie mimo stosowania amin presyjnych, preparatów krwi, albumin, dextranu i intensywnego nawadniania. Po upływie niecałej doby od przyjęcia do szpitala zmarł w wyniku asystolii.
Według ostatecznego rozpoznania postawionego w szpitalu, pierwotną przyczyną śmierci Janusza Z. był zator naczyń krezkowych. W jego efekcie doszło do zawału (martwicy) jelit cienkiego i grubego, a następnie rozwinął się wstrząs septyczny. Sam zgon nastąpił wskutek zaburzeń krążenia. Warto zaznaczyć, że zdarzenia te pozostawały w związku czasowym i zapewne także przyczynowym z wykonaną operacją, ale miały charakter przypadkowych powikłań (nie były wywołane niestarannością Marka J. czy innych lekarzy).
Nad ranem 9 września Joanna i Paweł G. odebrali telefon lek. Marka J. który powiedział, że z powodu gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia Janusz Z. został przewieziony do szpitala i jest właśnie operowany. Po skontaktowaniu się ze szpitalem dowiedzieli się, że wskutek martwicy jelit konieczne było całkowite usunięcie jelita cienkiego i jelita grubego. Dowiedzieli się także, iż pacjent został przywieziony do szpitala bez jakiejkolwiek dokumentacji. Jedyne informacje, jakimi szpital dysponował na temat jego i tego, co z nim się działo w poprzenich dniach, pochodziły od lekarza pogotowia ratunkowego (!).
Wzburzeni państwo G. zawiadomili Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, który wszczął postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej. Ostatecznie wniósł do OSL wniosek o ukaranie lekarza Marka J. za to, że „(…) nie dopełnił należytej staranności w postępowaniu leczniczym i zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym w stosunku do pacjenta Janusza Z. (…)”.
Okręgowy Sąd Lekarski uznał Marka J. winnym zarzucanego mu przewinienia, z tym że jego opis zmodyfikował następująco: „(…) wykonał operację przepukliny mosznowej u pacjenta Janusza Z. bez zachowania należytej staranności, gdyż pacjenta tego uprzednio wbrew przeciwwskazaniom zakwalifikował do tego zabiegu”. Od razu warto zaznaczyć, że ani czyn zarzucany we wniosku o ukaranie, ani czyn ostatecznie przypisany obwinionemu nie polegały na nierozpoznaniu martwicy jelit czy też na przyczynieniu się do zgonu Janusza Z.
Na marginesie orzeczenia OSL dodał, że „według wszelkiego prawdopodobieństwa” zgoda Janusza Z. na operację była wadliwa, ponieważ została przezeń wyrażona na podstawie informacji nierzetelnej, ignorującej możliwość powikłań, a wręcz połączonej z zapewnieniem (stanowiącym oczywistą nieprawdę), że usunięcie przepukliny w warunkach ambulatoryjnych nie łączy się z jakimkolwiek ryzykiem. W uzasadnieniu orzeczenia OSL zwrócił się do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, aby rozważył wszczęcie odrębnego postępowania o przewinienie zawodowe, polegające na przeprowadzeniu leczenia bez zgody3.

Dlaczego Marek J. został skazany? Rozumowanie Okręgowego Sądu Lekarskiego, odzwierciedlone w uzasadnieniu orzeczenia, było następujące:
Obwiniony dwukrotnie badał osobiście pokrzywdzonego przed operacją – 28 i 31 sierpnia – oraz zlecił badania dodatkowe i zapoznał się z ich wynikami. Znane mu były następujące fakty dotyczące stanu zdrowia pacjenta: Janusz Z. miał 78 lat. Cierpiał na przepuklinę bardzo dużych rozmiarów. Miał od dawna nadciśnienie tętnicze,
a w jego następstwie – zwyrodnienie mięśnia sercowego. W przedoperacyjnym badaniu EKG z 4 września stwierdzono zaburzenia czynności serca – rytm zatokowy niemiarowy, skurcze dodatkowe nadkomorowe i pojedyncze komorowe. OSL stwierdził, iż „wszystkie wymienione fakty razem wzięte stanowiły na tyle poważne obciążenie, że były przeciwwskazaniem do wykonania operacji usunięcia przepukliny w warunkach ambulatoryjnych” oraz że „podjęcie się przez obwinionego operacji w warunkach takich, jak opisano powyżej, było związane z ryzykiem niemożliwym do zaakceptowania” (z uzasadnienia OSL).

Obrona Marka J. na rozprawie opierała się na próbach podważenia twierdzenia, jakoby u Janusza Z. „jednodniowe” zoperowanie przepukliny było przeciwwskazane; w tym celu cytował piśmiennictwo medyczne, odwołujące się głównie do doświadczeń medycyny amerykańskiej. Zapewne zresztą w dobrej wierze, bo (jak zauważył sąd) „przez cały czas rozprawy sprawiał (…) wrażenie osoby głęboko przekonanej o nienaganności własnego postępowania”.
OSL zwrócił uwagę, że powołana przez Marka J. literatura wskazuje, iż podeszły wiek nie stanowi przeciwwskazania do operowania przepukliny w warunkach pozaszpitalnych. Jednakże w przypadku Janusza Z. czynników obciążających było więcej niż sam tylko wiek pacjenta. OSL nie uznał więc argumentacji obwinionego za przekonującą.
Sprecyzujmy z kolei, jak wyglądała opieka pooperacyjna, sprawowana nad Januszem Z. w przychodni X. Oto pacjent w starszym wieku został po zabiegu operacyjnym pozostawiony na noc w towarzystwie pielęgniarki. Na terenie przychodni nie było żadnego lekarza przebywającego tam stale. W razie potrzeby pielęgniarka mogła tylko próbować skontaktować się przez telefon z którymś z zatrudnionych lekarzy i gdyby zaszła taka potrzeba, ściągnąć go na miejsce (co jednak wymagałoby pewnego czasu).
Joanna i Paweł G. wyrazili podejrzenie, że podczas drugiej nocy w czasie pobytu Janusza Z. w przychodni, pod nieobecność jakiegokolwiek lekarza, dyżurująca pielęgniarka ze znacznym opóźnieniem spostrzegła pogorszenie stanu pacjenta. W konsekwencji sądzą oni, że spóźnione było także wezwanie lekarzy i podjęcie przez nich decyzji o przewiezieniu pacjenta do szpitala. Okręgowy Sąd Lekarski nie dysponował jednak żadnymi dowodami, które mogłyby te podejrzenia czy to potwierdzić, czy obalić.
Należy w tym miejscu z pewnym zażenowaniem wspomnieć jeszcze jeden „argument polemiczny”, do którego odwołał się obwiniony. Podczas przesłuchania Joanny G. w charakterze świadka zaczął stawiać jej pytania: „Zastała [pani] ojca następnego dnia po zabiegu w dramatycznym stanie. Jak można było zostawić tatę w takim stanie? Czy normalny człowiek może zostawić chorego w takim stanie?”.
Przypomnijmy, że mowa tu o pacjencie po operacji, który znajduje się na terenie przychodni, tj. w miejscu, gdzie zapewnienie mu stosownych warunków i profesjonalnej opieki należało do obowiązków personelu (w tym Marka J.) – a nie córki tegoż pacjenta. Co więcej, w owym czasie Marek J. zapewniał Joannę G., że stan jej ojca jest dobry i że nie ma żadnych powodów do obaw, później zaś w sądzie zaatakował ją pytaniami o to, jak mogła pozostawić swojego ojca „w takim stanie”.
Taktykę Marka J. Okręgowy Sąd Lekarski uznał za próbę zepchnięcia odpowiedzialności na bliskich zmarłego.
W uzasadnieniu orzeczenia skomentował ją jako „wyjątkowo obrzydliwy sposób obrony”, a zacytowane pytania uchylił ze względu na brak ich związku ze sprawą4.
Ze względu na tego rodzaju postawę obwinionego podczas rozprawy, a nadto uznając względnie znaczną wagę samego przewinienia, OSL orzekł wobec Marka J. karę nagany.

Marek J. odwołał się od orzeczenia, zarzucając mu błąd w ustaleniach faktycznych, polegający na uznaniu go winnym, podczas gdy zakwalifikowanie pacjenta do operacji odbyło się (zdaniem apelującego) zgodnie z powszechnie stosowanymi standardami światowymi. Zarzucił także sądowi I instancji złamanie licznych zasad procedury, w tym m.in.:
– niedopuszczenie dowodu z opinii biegłego w dziedzinie anestezjologii;

Maria BORATYŃSKA,
Przemysław KONIECZNIAK

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza